淦勤，王小華，蘭國

（1.南昌大學(xué)附屬九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，九江332000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，贛州341000）

妊娠合并急性膽囊炎， 是妊娠期最常見的急腹癥之一，以妊娠中晚期多見，發(fā)生率為1%-8%，僅次于急性闌尾炎[1]，是常見的急腹癥之一。 急性膽囊炎可并發(fā)膽囊積膿、穿孔、膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重時引發(fā)感染性休克等對孕婦和胎兒造成生命威脅[2]。 由于妊娠期的情況特殊，臨床上一般采取保守治療， 但是仍有部分患者經(jīng)保守治療后癥狀不能有效改善,而長時間的腹痛、嘔吐可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，誘發(fā)宮縮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)的可能[3]。 且繼發(fā)性胰腺炎、膽囊積膿穿孔等常可危及母嬰生命。 因此選擇一種對患者及胎兒風(fēng)險小、效果確切、 術(shù)后恢復(fù)快的治療手段成為臨床醫(yī)師關(guān)注焦點(diǎn)。 我院對妊娠期急性結(jié)石性膽囊炎患者內(nèi)科治療癥狀無明顯緩解者進(jìn)行了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) （percutaneoustranshepatic gallbladder drainage，PTGD），現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析九江市第一人民醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010 年1 月至2020年1 月妊娠期急性結(jié)石性膽囊炎患者32 例，年齡22-35 歲，平均（27.23±2.20）歲，其中妊娠早期（8-12 周）3 例，妊娠中期（15-25 周）11 例，妊娠晚期（28-39 周）18 例， 均為妊娠期并發(fā)癥如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等。 所有患者均診斷為急性結(jié)石性膽囊炎， 其中5 例診斷為急性化膿性膽囊炎，均行彩超引導(dǎo)下PTGD。 患者膽囊內(nèi)均有大小不同的結(jié)石。臨床表現(xiàn)主要為上腹反復(fù)疼痛、伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。體檢上腹部肌緊張、壓痛，墨菲征陽性。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[（11.2-18.2）×109/L]，谷丙轉(zhuǎn)氨酶[（62-81）U/L]，C 反應(yīng)蛋白[（5.5-10.6）mg/dl]。 入院后患者經(jīng)禁食水、抗感染、解痙、止痛等保守治療無明顯緩解者。

1.2 PTGD 治療的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)癥： ⑴治療過程中出現(xiàn)腹膜炎體征加重， 懷疑有膽囊穿孔者；⑵膽囊腫大積液明顯、膽囊周圍積膿，膽囊頸部結(jié)石嵌頓等所致急性梗阻性膽囊炎；⑶急性膽囊炎經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯，局部明顯壓痛及反跳痛。 PTGD 的禁忌證：⑴一般情況差，不能耐受穿刺者；⑵有嚴(yán)重出血傾向者；⑶有大量腹水者；⑷瓷化膽囊或膽囊充滿型結(jié)石，膽囊無法穿刺患者；⑸膽囊顯示不清或彩超引導(dǎo)下無合適的進(jìn)針路線者；⑹膽囊呈現(xiàn)游離狀態(tài)者[4]。

1.3 操作方法 患者取平臥或左側(cè)臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，彩超機(jī)位于患者足側(cè)。經(jīng)彩超定位后，患者保持固定姿勢，彩超引導(dǎo)下明確穿刺路徑后選定穿刺點(diǎn)，皮膚做標(biāo)記。碘伏消毒、鋪巾，1%鹽酸利多卡因注射液5ml 局部浸潤麻醉； 在皮膚上切一0.2-0.3cm 小切口，18G 穿刺針在彩色多普勒超聲實(shí)時監(jiān)測下進(jìn)針，在接近肝包膜時囑患者屏氣，穿刺針經(jīng)過一定距離肝組織后迅速進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，拔出針芯，用注射器抽吸膽汁，膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。彩超引導(dǎo)下送入導(dǎo)絲，用8.5F 豬尾型帶針芯穿刺針順導(dǎo)絲到達(dá)膽囊壁外側(cè)， 緩慢退出內(nèi)部支撐管的同時繼續(xù)將外部引流管向內(nèi)推送進(jìn)入膽囊腔4-6cm[5,6]，如抽出膽汁黏稠，可用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊腔，彩超證實(shí)導(dǎo)管位于膽囊腔內(nèi)盤曲良好，拉緊豬尾引流管引線并固定于尾端， 用縫線將引流管妥善固定于皮膚后接引流袋， 以蝴蝶扣固定導(dǎo)管近端，以免導(dǎo)管脫出。 術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療，同時監(jiān)測胎兒情況。 待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者穿刺術(shù)后腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀在術(shù)后6-8h 是否緩解。 白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分、C 反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等術(shù)前與術(shù)后72h 比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各指標(biāo)因素量化后采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示；組間比較采用成組t 檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組32 例妊娠期急性結(jié)石性膽囊炎患者均穿刺置管成功，術(shù)后引流通暢，獲得良好的減壓效果。 患者術(shù)后6-8h 腹痛癥狀均明顯緩解，腹膜刺激征消失， 全身癥狀均好轉(zhuǎn)， 膽囊炎癥即完全控制，有效率達(dá)100%。 術(shù)后患者白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分、C 反應(yīng)蛋白、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶等均下降至正常水平變（均P＜0.05）。 全組無1 例因PTGD 治療而危及孕婦及胎兒生命安全患者。 無出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、結(jié)腸損傷、氣胸等并發(fā)癥。 32 例患者術(shù)后4-6 周后復(fù)查彩超，其中23 例膽囊管明確通暢，膽囊壁明顯變薄，腹部癥狀明顯緩解者，夾管3d 后拔出引流管。 其余9 例患者帶管至分娩后。 所有32 例患者分娩后均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡患者。

3 討論

改革開放以來，人民物質(zhì)生活逐漸提高，伴隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變,急性膽囊炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，90%以上的病例為急性結(jié)石性膽囊炎[7]。妊娠期婦女體內(nèi)激素分泌增多,血液和膽汁內(nèi)的膽固醇濃度升高,且膽道平滑肌更加松弛，膽囊收縮功能較前下降，容易導(dǎo)致膽汁淤積沉淀產(chǎn)生膽囊結(jié)石[8]。 急性膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)是全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[9]，但是由于妊娠期急性結(jié)石性膽囊炎的特殊情況,急診手術(shù)和全身麻醉都有可能對孕婦和胎兒造成不良影響,如使用二氧化碳建立氣腹后可能導(dǎo)致胎兒缺氧,對胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不利的影響[10]，且并發(fā)癥和病死率均較高[11]，故而臨床上一般采取保守治療。 對于保守治療癥狀難以緩解的孕婦,PTGD 具有癥狀改善迅速、明顯，相對創(chuàng)傷較小，對胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)，符合損傷控制處理原則,使孕婦有分娩后擇期行膽囊切除術(shù)的機(jī)會[12]。本組5 例患者診斷為急性化膿性膽囊炎，病情嚴(yán)重程度高、進(jìn)展速度快，若無法及時給予患者有效的治療措施， 則臨床病死率可達(dá)到約25%左右[13]。而彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)可通過充分引流、緩解膽囊內(nèi)高壓，防止病情的進(jìn)展，避免膽囊內(nèi)血管閉塞誘發(fā)的局部缺血、穿孔、壞死，為擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供了更好的安全保障[14]。并且穿刺后膽囊頸部結(jié)石引起的梗阻可能得到一定的疏通， 并且抽出的膽汁進(jìn)行培養(yǎng)得到的藥敏結(jié)果可以用于調(diào)整抗生素的使用，從而取得良好的臨床療效。 從本組32 例患者穿刺術(shù)后第3 天效果來看，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)均較治療前有明顯改善。 大部分患者4-6 周后順利拔管，少部分患者帶管至生產(chǎn)后行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，均取得了滿意的治療效果。

我院肝膽外科在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下選擇適合的穿刺點(diǎn)， 采用二步法穿刺， 穿刺的成功率高，能避免膽瘺、出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究病例中，PTGD 術(shù)者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 穿刺過程中，筆者體會應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴嚴(yán)格經(jīng)肝穿刺， 保證經(jīng)肝距離＞2cm 以上為宜， 以避免術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥；⑵操作過程中于定位肋間下位肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間血管和神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后出血、疼痛不適等并發(fā)癥；⑶術(shù)前應(yīng)鎮(zhèn)痛充分，穿刺過程取得患者配合， 避免深呼吸及劇烈咳嗽等，穿刺針接近肝包膜時囑患者屏氣，以利于最佳路徑進(jìn)針。 ⑷置管成功后盡量抽吸出膿性膽汁，確保膽囊內(nèi)處于低壓狀態(tài)，如膽汁濃稠，可予生理鹽水反復(fù)沖洗；⑸膽囊腔內(nèi)置管長度一般＞4cm，筆者一般留置長度約4-6cm， 引流管妥善固定以免滑脫，蝴蝶扣的使用有利于保護(hù)引流管。

PTGD 能有效引流膽汁，迅速緩解膽道壓力，并且具有損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對孕婦及胎兒影響均較小。熟練運(yùn)用PTGD 技術(shù)能把高風(fēng)險的妊娠期急診手術(shù)轉(zhuǎn)變成擇期手術(shù)， 大大降低了急診手術(shù)對母嬰的影響及并發(fā)癥的發(fā)生率， 因此對于妊娠期急性結(jié)石性膽囊炎PTGD 是值得推廣的一項(xiàng)治療方法。