裴宇文，曾春光，楊光明，游學(xué)宇，林忠

（福建省廈門長庚醫(yī)院放射科，廈門361028）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular joint disorders ，TMD）是口腔科常見疾患，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、頭痛等。MRI 因其無輻射、 軟組織分辨率高被視為首選檢查方法[1]，其能夠清楚的顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是能夠準確判斷關(guān)節(jié)盤形態(tài)及位置， 但有報道稱正常人群中關(guān)節(jié)盤也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位[2]，因此需要注意觀察其他MRI 改變，包括關(guān)節(jié)腔積液、翼外肌附著點增厚、髁突骨質(zhì)異常等。本研究通過對本院31例TMD 的MRI 改變進行綜合分析， 以提高對TMD 早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015 年至2018 年行顳下頜關(guān)節(jié)磁共振檢查的患者，共31 例62 側(cè)，其中女23 例，男8 例，年齡16-75 歲，平均年齡30.5歲，中位年齡28 歲。 23 例有不同程度關(guān)節(jié)疼痛，9例伴有關(guān)節(jié)彈響，9 例伴有張口受限，8 例張口偏斜，2 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索。

1.2 MRI 檢查方法 采用GE 公司Signa 1.5T 超導(dǎo)型MRI 和PHILIPS 公司Ingenia 3.0T 超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)， 全部病例分別采集雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)張閉口斜矢狀位T2WI、PDWI 序列和閉口斜冠狀位PDWI序列， 另有10 例患者行斜矢狀位動態(tài)FIESTA 序列成像，矢狀位垂直于髁突內(nèi)外徑長軸，冠狀位平行于髁突內(nèi)外徑長軸。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 關(guān)節(jié)盤移位 關(guān)節(jié)盤位置通常通過盤分界角來定義，盤分界角為經(jīng)過髁突12 點方向垂線與關(guān)節(jié)盤后帶后界的夾角（圖1），超過10°被視為關(guān)節(jié)盤移位，關(guān)節(jié)盤移位包括前移位，前外側(cè)移位，前內(nèi)側(cè)移位，外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)移位和后移位，開口位時前移的關(guān)節(jié)盤與髁突關(guān)系恢復(fù)正常， 稱為可復(fù)性前移，反之為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移，另外關(guān)節(jié)盤可以出現(xiàn)粘連改變， 即張口位與閉口位關(guān)節(jié)盤位置固定。

1.3.2 關(guān)節(jié)盤形態(tài) 選取矢狀位關(guān)節(jié)盤最大截面以評估關(guān)節(jié)盤形態(tài)，正常關(guān)節(jié)盤呈雙凹型，上下表面均為凹型，依據(jù)De Oliveiri 等[3]的分類，評估關(guān)節(jié)盤變形：雙凸形，上下表面均為凸形；伸長型，關(guān)節(jié)盤均勻延長變??；后帶膨大型，關(guān)節(jié)盤前緣平直，后緣呈雙凸狀；折疊型：關(guān)節(jié)盤于中心部發(fā)生折疊。

1.3.3 關(guān)節(jié)腔積液 關(guān)節(jié)盤將顳下頜關(guān)節(jié)腔分為關(guān)節(jié)上腔和關(guān)節(jié)下腔，在斜矢狀位T2WI 序列上關(guān)節(jié)腔積液呈高信號。

1.3.4 翼外肌下頭附著點 正常情況下雙側(cè)翼外肌下頭對稱性附著于髁突周圍，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者患側(cè)翼外肌下頭附著點可以較對側(cè)增厚，在斜矢狀位T2WI 及PDWI 序列呈低信號，甚至出現(xiàn)“雙半月板征”。

1.3.5 髁突骨質(zhì)改變 包括髁突骨質(zhì)變平、邊緣骨贅樣增生。

2 結(jié)果

本組31 例， 女23 例占比74%， 男8 例占比26%；臨床9 例患者表現(xiàn)為雙側(cè)TMJ 紊亂，22 例患者表現(xiàn)為單側(cè)TMJ 紊亂；62 側(cè)關(guān)節(jié)中39 個關(guān)節(jié)盤位置異常，占比約63%，其中17 個為可復(fù)性前移（圖1），18 個為不可復(fù)性前移 （圖2），2 個為不可復(fù)性前外側(cè)移位，2 個為關(guān)節(jié)盤粘連；30 個關(guān)節(jié)盤形態(tài)異常，占比約48%，其中15 個呈后帶膨大型，8 個呈伸長型，5 個呈折疊型，2 個呈雙凸形； 31 例患者中26 例患者39 側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)積液（圖2）； 9 例翼外肌下頭附著點較對側(cè)出現(xiàn)增厚 （圖3）；62 側(cè)關(guān)節(jié)中22 側(cè)髁突骨質(zhì)退變，7 例髁突頂部平坦，15例骨質(zhì)增生（圖3）。 臨床癥狀與MRI 表現(xiàn)相關(guān)性見表1, 與無癥狀的關(guān)節(jié)相比，TMJ 紊亂的關(guān)節(jié)MRI 出現(xiàn)異常影像的幾率均有顯著差異。

3 討論

表1 臨床癥狀與MRI 特征相關(guān)性統(tǒng)計n(%)

圖1 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移，圖1a 閉口位顯示關(guān)節(jié)盤前移，盤分界角約30°，關(guān)節(jié)盤呈后帶膨大性，圖1b 張口位顯示關(guān)節(jié)盤與髁突對位關(guān)系恢復(fù)正常

圖2 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移，張口位（2a）和閉口位（2b）關(guān)節(jié)后帶均位于髁突前方，關(guān)節(jié)盤呈后帶膨大型，關(guān)節(jié)上腔見高信號積液影

圖3a，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤（箭頭）移位伴翼外肌下支附著點增厚（彎箭），同時可以看到髁突骨質(zhì)增生（直箭），圖3b 對側(cè)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤（箭頭）前移伴正常的翼外肌附著點（彎箭）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMD）是一種常見疾病，多見于中青年女性，發(fā)病尚不明確，通常認為與心理、創(chuàng)傷、解剖異常及關(guān)節(jié)負荷過重等因素相關(guān)，大多數(shù)患者有多重致病因素[4]。 傳統(tǒng)X 線及CT檢查可以很好的顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化， 但對關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織、關(guān)節(jié)腔積液等顯示不佳，關(guān)節(jié)造影為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用范圍有限；MRI 能清楚的顯示顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、 關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)周圍軟組織， 并且可以任意層面成像， 因此目前被視為TMJ 成像的金標準，除了常規(guī)的靜態(tài)成像外，磁共振動態(tài)成像能更直觀的顯示關(guān)節(jié)的運動狀況，但動態(tài)成像容易出現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象或運動偽影，需要與靜態(tài)成像結(jié)合觀察。

顳下頜關(guān)節(jié)由髁突、關(guān)節(jié)凹、關(guān)節(jié)盤、盤后區(qū)及附屬的肌肉韌帶組成， 關(guān)節(jié)盤是位于髁突與關(guān)節(jié)凹之間的雙凹形纖維軟骨， 用以緩沖顳骨與下頜骨髁突間運動，TMD 最常見的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)盤與髁突對位異常，正常盤分角超過10°被認為關(guān)節(jié)移位，最常見的關(guān)節(jié)盤移位為前移位，本組研究關(guān)節(jié)盤移位的病例中前移位占比約89.7%。當(dāng)開口位時關(guān)節(jié)盤恢復(fù)正常，稱為可復(fù)性移位，可復(fù)性移位常常會引起關(guān)節(jié)彈響； 開口位關(guān)節(jié)盤后帶仍然位于髁突前方時為不可復(fù)性前移， 病人常常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，彈響相對少見；除了關(guān)節(jié)盤移位外，本組病例中還有2 例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤粘連， 開閉口位關(guān)節(jié)盤后帶位置固定，臨床表現(xiàn)為張口受限；部分研究提示無癥狀志愿者中有33%可以觀察到關(guān)節(jié)盤移位[5]，并且在有癥狀的患者中有16%–23%關(guān)節(jié)盤位置可以正常[6]，因此除了關(guān)節(jié)盤移位外，我們還需要注意是否存在關(guān)節(jié)盤變形， 長期的受力不均導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤形態(tài)失常，往往后帶增厚膨大，隨著時間延長，關(guān)節(jié)盤不斷受到擠壓及磨損，形成伸長型或折疊型改變，除了形態(tài)異常，關(guān)節(jié)盤內(nèi)還可以出現(xiàn)信號增高或穿孔樣改變。

正常顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)積液的存在與TMJ 疼痛和關(guān)節(jié)盤移位有關(guān)[7]，本組病例中有3 例臨床TMD 患者僅表現(xiàn)為少量關(guān)節(jié)腔積液， 提示關(guān)節(jié)腔積液可能是關(guān)節(jié)炎性病變的首要表現(xiàn)形式，通常關(guān)節(jié)積液位于前帶周圍，上關(guān)節(jié)腔多見， 大量的關(guān)節(jié)積液可以襯托出關(guān)節(jié)盤形態(tài)，形成所謂的“關(guān)節(jié)造影征”，國內(nèi)趙二軍等人研究認為關(guān)節(jié)腔積液與關(guān)節(jié)疼痛有明顯的相關(guān)性[8]，增強掃描可以幫助鑒別類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)積液，后者往往伴有強化的關(guān)節(jié)滑膜[9]。

Lafreniere 等[10]利用肌電圖研究提示TMD 患者翼外肌下頭在特定位置過度活躍， 以幫助穩(wěn)定移位的髁突及關(guān)節(jié)盤， 本組病例中9 例可以觀察到翼外肌下頭髁突附著處較對側(cè)增厚， 符合前述研究結(jié)果，其中6 例見于不可復(fù)性前移患者，我們考慮翼外肌附著點增厚與關(guān)節(jié)盤移位程度可能具有相關(guān)性，但需要更多病例研究進一步確認。

顳下頜關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為髁突邊緣骨贅形成、 頂部變平及骨質(zhì)吸收糜爛等， 目前認為是TMD 的晚期改變[11]，由于TMD 的臨床癥狀可以隨著年齡的增長出現(xiàn)自我緩解， 因此髁突的骨質(zhì)改變與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛不具有明顯的相關(guān)性。

總之，在MRI 評估顳下頜關(guān)節(jié)時，我們首先要注意關(guān)節(jié)盤在張閉口位與髁突的相對位置、 關(guān)節(jié)盤的形態(tài)大小，并仔細觀察其他的細微征象，包括關(guān)節(jié)腔積液、翼外肌改變等，早期診斷TMD，以避免其進展為以骨性關(guān)節(jié)炎為特征的晚期不可逆階段。