鄭利峰，賈 佳，李希波

（淇縣人民醫(yī)院藥劑科，河南456750）

腎病綜合征是多種原因引起腎小球基膜通透性增加,以尿蛋白升高、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。治療主要包括生活方式調(diào)整、抗水腫、降壓、抗凝、抑制免疫、抗炎等,治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑等。該病治療周期長(zhǎng),患者住院期間僅給予初始治療方案以控制病情,出院后需長(zhǎng)期服藥并定期復(fù)診,根據(jù)病情調(diào)整治療方案,在家治療期間患者容易出現(xiàn)因不良反應(yīng)而自行停藥或不規(guī)范用藥的情況[2]。不規(guī)范用藥可能增加腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)生,甚至導(dǎo)致患者進(jìn)入終末期腎臟病,因此提高患者治療依從性尤為重要。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指藥師向患者提供直接的與藥物使用相關(guān)的服務(wù),以提高用藥科學(xué)性的監(jiān)護(hù)方式,目前已在高血壓、糖尿病等多種慢性病管理中得到應(yīng)用。本研究選擇我院2017 年2 月—2019 年2 月收治的腎病綜合征患者178 例,分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)腎病綜合征患者治療依從性、再入院率及滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腎病綜合征患者178 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各89 例。對(duì)照組中男性58 例,女性31 例;年齡24～71 歲,平均52.08±6.19 歲;病程1 個(gè)月～5 年,平均3.04±0.93 年。觀察組中男性62 例,女性27 例;年齡22～74 歲,平均54.17±6.07 歲;病程1 個(gè)月～6 年,平均3.11±0.85年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)》[3]中腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)神志清醒,智力正常,能與藥師進(jìn)行正常交流;(3)已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、肺、心腦血管疾病者;(2)惡性腫瘤者;(3)病案資料不全者。

1.2 管理方法 兩組患者均參照《中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)》[3]給予糾正水腫、蛋白尿、低蛋白血癥等對(duì)癥治療。對(duì)照組：接受常規(guī)管理。主要包括：常規(guī)門診隨訪、用藥指導(dǎo)、出院前健康教育等。觀察組：接受藥學(xué)監(jiān)護(hù)管理。主要包括：(1)成立科室藥學(xué)監(jiān)護(hù)小組,成員包括臨床藥師2 名,醫(yī)師及護(hù)理人員各1 名。在患者出院前為其建立個(gè)人健康檔案,詳細(xì)記錄患者基本病情、聯(lián)系方式及家庭住址,便于后續(xù)隨訪跟蹤。(2)建立科室藥學(xué)監(jiān)護(hù)公眾號(hào)及微信群,每位患者在出院前加入微信群并關(guān)注公眾號(hào)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)小組通過公眾號(hào)以視頻或圖文方式每周至少2 次發(fā)送關(guān)于腎病綜合征常規(guī)藥物的作用、用法、用量、用藥期間飲食注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)及干預(yù)措施等內(nèi)容。(3)根據(jù)患者病情制訂個(gè)性化藥物干預(yù)方案,對(duì)使用糖皮質(zhì)激素超過3 個(gè)月的患者,參照《糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松診治的專家共識(shí)》[4]的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行鈣劑與普通/活性維生素D 補(bǔ)充。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物在降壓的同時(shí)還具有擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用,可有效降低腎小球囊內(nèi)壓,但也可引起腎臟灌注不足而致肌酐快速上升,特別是合并嘔吐、腹瀉、重度水腫而聯(lián)合使用腎毒性藥物時(shí),可導(dǎo)致腎功能急性下降,應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI、ARB 類藥物。(4)通過微信對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪,出院后首月每2 周隨訪1 次,主要對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行監(jiān)督,同時(shí)了解藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況,并適時(shí)對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整。兩組患者均接受1 年的相關(guān)管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)臨床療效：完全緩解：水腫消失,尿蛋白＜0.2 g/d,癥狀完全消失,腎功能恢復(fù)正常;顯著緩解：尿蛋白0.2～1 g/d,腎功能接近正常,血白蛋白水平明顯下降;部分緩解：尿蛋白1～3 g/d,腎功能有所改善;無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查未見改善甚至加重。臨床緩解率=(完全緩解例數(shù)+顯著緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)服藥依從性：在干預(yù)半年及1 年后采用《慢性疾病患者服藥依從性測(cè)量量表》[5]對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng),該表共2 個(gè)維度16 個(gè)條目,每個(gè)條目1～5 分,總分16～80 分。總分越高,依從性越好。(3)再入院率：比較兩組干預(yù)期間再入院情況。(4)滿意度：選用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[6]進(jìn)行測(cè)評(píng),該表共19 個(gè)條目,每個(gè)條目1～5 分,總分19～95 分,得分越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組完全緩解31 例,顯著緩解28 例,部分緩解20 例,無效10 例,觀察組完全緩解45 例,顯著緩解32 例,部分緩解9 例,無效3 例,對(duì)照組臨床緩解率為88.76%,低于觀察組的96.63%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.066,P＜0.05)。

2.2 兩組治療依從性比較 干預(yù)6 個(gè)月時(shí)依從性評(píng)分觀察組為63.86±6.44 分,對(duì)照組為65.17±6.33分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)1 年后依從性評(píng)分觀察組為61.11±6.48 分,對(duì)照組為52.13±6.06分,兩組治療依從性均較前下降,但對(duì)照組下降幅度更大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組再入院率及滿意度比較 觀察組干預(yù)期間再入院2 例(2.25%),對(duì)照組再入院9 例(10.11%),觀察組再入院率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.748,P＜0.05)。觀察組患者滿意度得分為82.05±6.10 分,明顯高于對(duì)照組的73.17±5.84 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.920,P＜0.05)。

3 討 論

腎病綜合征部分患者可緩解,但治療效果不佳者可在5～15 年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎臟病[7]。患者需長(zhǎng)期服藥,定期復(fù)診,完善治療方案,因腎病綜合征的治療藥物大多具有不同程度的不良反應(yīng),容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)自行停藥等依從性下降的問題。服藥依從性直接關(guān)系到治療效果。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組臨床緩解率為88.76%,明顯低于觀察組的96.63%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者治療依從性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),干預(yù)1 年后兩組患者治療依從性均較前下降,但對(duì)照組下降幅度更大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在干預(yù)6 個(gè)月內(nèi)因出院不久病情仍未穩(wěn)定,兩組患者均能夠自覺服藥,依從性較好,但在治療1 年后病情趨于穩(wěn)定,患者容易松懈,其治療依從性明顯下降。觀察組患者每周接受到至少2 次腎病綜合征用藥相關(guān)知識(shí)及病友交流信息,起到有效警醒的作用,加上藥學(xué)監(jiān)護(hù)小組成員的定期微信隨訪,可加深患者對(duì)堅(jiān)持治療重要性的認(rèn)識(shí),從而提高治療依從性。腎病綜合征患者再入院與用藥不當(dāng)關(guān)系密切[8]。觀察組再入院率2.25%,低于對(duì)照組的10.11%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組中臨床藥師加入到腎病綜合征患者出院后管理團(tuán)隊(duì)中,可有效避免用藥錯(cuò)誤,為患者制訂個(gè)性化、安全性高的用藥方案。同時(shí)將微信延續(xù)性護(hù)理手段引入藥學(xué)監(jiān)護(hù)中,可避免因醫(yī)患溝通不及時(shí)而導(dǎo)致用藥方法錯(cuò)誤,減少藥物不良反應(yīng),從而降低患者再入院率。觀察組患者滿意度得分82.05±6.10 分,明顯高于對(duì)照組的73.17±5.84 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.920,P＜0.05)。臨床藥師的加入使患者出院后管理團(tuán)隊(duì)專業(yè)性更強(qiáng),可為患者提供更為豐富的藥物使用及不良反應(yīng)控制等知識(shí),微信延續(xù)性護(hù)理管理模式使患者足不出戶就可接受到專業(yè)指導(dǎo),醫(yī)療服務(wù)可及性明顯提升,患者滿意度也得到提升。