李佳薇

(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院口腔科，吉林 吉林 132013)

口腔扁平苔蘚(oral lichen plans,OLP)是病源并不明確的一種慢性口腔黏膜炎癥性疾病，與免疫因素、精神因素等有關(guān)[1]。OLP的主要臨床表現(xiàn)是口腔黏膜上白色網(wǎng)紋樣病損，伴有充血甚至糜爛，同時有疼痛不適。該病治療困難，不易愈合且病情反復發(fā)作，難以根治，是癌前狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)其與T淋巴細胞介導的自身免疫反應有關(guān)，故臨床主要以抑制自身免疫反應來治療，糖皮質(zhì)激素仍是治療OLP的主要藥物。中藥副作用較少，且可以維持療效，可以與西藥聯(lián)合使用，是近年來的研究熱點。

1 消除刺激因素

牙齒的金屬充填物或金屬冠以及殘根、尖銳牙尖等會對口腔黏膜刺激產(chǎn)生口腔苔蘚樣反應,其與OLP的表現(xiàn)極其相似，故應去除局部刺激因素，以排除這種可能。局部治療應常規(guī)進行牙周基礎(chǔ)治療與調(diào)頜等治療口腔局部致病因素，減少感染性因素。王太元等[2]實驗顯示，封閉治療的同時進行牙周基礎(chǔ)治療以及調(diào)頜等措施，可以緩解局部因素對黏膜的刺激，從而改善OLP發(fā)病的局部病因，協(xié)同治療的效果明顯高于對照組，同時比對照組的復發(fā)率更低。

2 藥物治療

2.1 糖皮質(zhì)激素

OLP在國內(nèi)的治療方案很多，使用糖皮質(zhì)激素仍是主要的治療手段，但基于激素類藥物的自身特點，停止使用藥品后復發(fā)率較高。糖皮質(zhì)激素能夠使黏膜病癥緩解，糜爛減少、愈合。因全身使用糖皮質(zhì)激素的不良作用較多，故首選局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物。強效的糖皮質(zhì)激素對病患的癥狀緩解率、復發(fā)率均優(yōu)于低效的糖皮質(zhì)激素。研究顯示[3]OLP患者使用氯倍他索軟膏全部有治療效果，而氟輕松醋酸酯只有九成的患者有效；氯倍他索軟膏可以使75%的病患黏膜丘疹消退，但氟輕松醋酸酯只有25%。

局部使用糖皮質(zhì)激素類藥品治療通常是將藥品制成凝膠、含片、軟膏、藥膜、噴霧等，也可以皮下注射針劑，其有安全性高、副作用小等優(yōu)點，治療效果顯著。但當前未有研究表明有藥物可以完全治愈黏膜病損并不再復發(fā)。

有實驗顯示聯(lián)合藥物治療療效好于單獨使用糖皮質(zhì)激素。張建成等[4]實驗顯示，皮下注射曲安奈德后，同時局部涂維甲酸軟膏，對糜爛型OLP有顯著效果。張英等[4]實驗顯示，混合地塞米松片(0.75 mg)與復方甘菊利多卡因凝膠，局部涂抹于黏膜病損，治療效果有統(tǒng)計學意義。

糜爛型OLP可以輔以漱口液含漱。外用糖皮質(zhì)激素會增加感染真菌的概率，可以同時輔以抗真菌藥物預防，例如洗必泰和咪康唑。

2.2 他克莫司

有國外實驗顯示，他克莫司可以治療OLP。他克莫司是一種新型免疫抑制劑，屬于大環(huán)內(nèi)酯類，其有分子量小、吸收效果好的特點，可以治療免疫性皮膚病例如特應性皮炎、白癜風等。在OLP的治療上也取得了很好的效果。王楷等[6]實驗成果表明，使用0.1%的他克莫司軟膏涂抹后，91.7%的病患治療有明顯效果；孫玉亮[7]等實驗結(jié)果顯示，他克莫司的來治療效果高于糖皮質(zhì)激素，差別具有統(tǒng)計學意義。有實驗顯示他克莫司對糜爛型和難治型的OLP亦有很好的效果。有研究者回顧性研究了13例有體征的OLP病患涂抹0.1%他克莫司軟膏的治療效果，當中11例有顯著好轉(zhuǎn)，其余2例無效果。11例中8例黏膜病損有減小等緩解，3例病損完全消失。7個病患在持續(xù)治療中沒有出現(xiàn)新的病損，另外4個病患停止使用藥品后很快復發(fā)[8]。還有實驗表明對于全身性應用免疫抑制劑依賴的19個頑固型OLP病患，局部涂抹0.1%的他克莫司一周后就有明顯效果，治療8周后，黏膜病損面積縮小平均73.3%[9]。局部涂抹后檢測外周血腫未檢測到他克莫司，實驗室檢查亦正常，表明其安全性很高。主要不良反應為局部刺激。但需要注意的是，0.1%他克莫司軟膏需長時間用藥，停止使用后復發(fā)率較高，且伴隨停藥時間的增長，復發(fā)率會上漲。

2.3 環(huán)孢菌素

有學者實驗表明環(huán)孢菌素局部使用可以緩解OLP，而且副作用小。環(huán)孢菌素A是一種免疫抑制劑，能選擇性抑制細胞免疫，具有抗免疫和抗炎的作用。其用于器官移植后的抗排異反應，也可用于如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性病患的治療,效果很好。當前，有研究者表明，環(huán)孢菌素A用于治療OLP效果顯著，且有較高的安全性[10]。也有研究者對環(huán)孢菌素A和糖皮質(zhì)激素對OLP患者治療效果進行對比，認為其治療效果并未明顯高于糖皮質(zhì)激素，而且安全性也低于一些相關(guān)文獻的報道[11]。因臨床研究與治療效果評估的樣本和統(tǒng)計分析方式有區(qū)別，所以有以上差異。環(huán)孢菌素A對OLP的治療效果，還需要更多和更深入的研究證實。

2.4 中藥治療

中醫(yī)認為OLP病因是氣滯血瘀、情志不暢、邪毒蘊聚從而導致口腔局部形成病損。有學者以中醫(yī)學的整體理念、辨證論治的原則做根本，利用中藥起效平穩(wěn)、效應時間更長久的特點，應用中藥和中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，得到了很好的臨床效果。長期的臨床研究顯示，中藥不但可以改善OLP的局部體征，并且可以調(diào)節(jié)患者的免疫功能，從而改善全身癥狀。當前很多實驗顯示，中藥對于OLP的治療亦有效果,主要以滋陰清熱、益氣活血、疏肝理氣、通絡解毒為主。黎慧彤等局部應用草珊瑚口腔膏治療糜爛型OLP，經(jīng)過短期治療效果觀察，疼痛減輕，潰瘍和糜爛面促進愈合效果顯著，治療時間減少，無顯著的毒副作用，但長遠效果還需進一步探查。吳嵐等使病患含漱復方苦參含漱液治療糜爛型OLP，實驗期間忌辛辣刺激食品，可以有效緩解疼痛和減少唾液中細菌的總檢出量。劉巍等使用復方苔蘚散方劑并局部貼醋酸地塞米松貼膜于患處，結(jié)果表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療糜爛型OLP可得到更好而長久的效果。

3 其他治療方法

3.1 CO2激光治療

程燕飛[12]等用功率為300 W/cm2左右的CO2激光對黏膜病損部位進行治療，實驗組效果明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)。CO2激光能立刻破壞病變組織，在健康組織與激光治療面之間造成極薄的細胞受損層，可以精準消除病損組織，并且不會損傷周圍的健康組織。CO2激光治療技術(shù)有操作簡便、治療時間短、不出血、術(shù)后感染概率小、愈合后無瘢痕等特點，容易在臨床廣泛應用。

3.2 微波治療

張冰[13]使用WB2100C型微波多功能治療儀，治療功率5～20 W，作用時長1～3 s，選擇適當?shù)妮椛淦骶o貼黏膜病損部位，局部麻醉后作用至病損部位變白形成假膜，糜爛部位形成輕度痂皮。術(shù)后囑患者含漱指定漱口液，服用抗生素2 d。治療的60例病患中，有效率達96.67%。微波作用在機體能夠形成微波熱效應，可以加強血液循環(huán)，加速新陳代謝，增加免疫力，加速水腫吸收，創(chuàng)口愈合，止痛消炎；也能夠讓蛋白質(zhì)變性、壞死，完成消除病損組織的效果。微波治療能夠直接導致黏膜病損組織破壞，不造成周圍健康組織的損傷，并且操作簡單，效果顯著，應用范圍廣泛，容易被臨床接納。

3.3 高壓氧治療

OLP的發(fā)病與進展和機體慢性缺氧、上皮代謝延緩相關(guān)。高壓氧能夠改善微循環(huán)與毛細血管的通透性，改善局部組織的缺氧狀態(tài)，改善血液的黏稠度，有助于病變黏膜的愈合。姜玫[14]應用高壓氧治療OLP患者11例，每日1次，每次3 h，效果顯著。

OLP與精神因素等有關(guān)，故應仔細了解病史，建議保持精神放松、健康飲食、注意休息、治療相關(guān)的全身性疾病。

OLP國內(nèi)外有各種局部和全身的治療方案，但當前還沒有一種治療方案對各型的OLP都有效果，也沒有什么方案可以徹底根治OLP。對于沒有體征的OLP患者，可以觀察隨訪，不需特殊治療。對于有體征的OLP患者，建議長期系統(tǒng)治療。治療原則以對癥治療、緩解疼痛、減少糜爛面、控制疾病發(fā)展、降低癌變可能為主。首先去除局部刺激因素，同時可以局部應用糖皮質(zhì)激素，重癥者全身應用激素治療和中醫(yī)中藥治療。局部治療是當前各種方法中最主要也是最安全的療法，可以使藥物直接作用于病損位置，局部藥物濃度高，并且可以減少全身使用藥物的毒副作用。OLP患者需要早治療、合理用藥，才能得到良好的治療效果和控制復發(fā)。