★ 彭瓏萍 楊愛玲 王佑華* 吳偉（.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 0003；.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 廣州 50405）

葛洪（283―363年），晉代著名的醫(yī)家、道家、煉丹家，字稚川，自號抱樸子。生于丹陽句容（今江蘇句容縣），終老于羅浮山，學術(shù)成就主要在嶺南一帶取得。其著作《肘后備急方》（下文簡稱《肘后方》），是中國現(xiàn)存的最早的中醫(yī)類救急專著。該書以簡、便、廉、驗為原則撰寫而成，書中所載方藥以救治急危癥為主，也有少量慢性病的效方；所記載的病證涉及目前內(nèi)、外、婦、兒、骨傷各科及蟲傷、藥毒等，對其中一些病證的認識甚至填補了當時世界醫(yī)學史的空白，具有很強的實用性。

葛洪《肘后方》承襲《內(nèi)經(jīng)》和仲景學說并多有創(chuàng)新，藥物主要來源于東漢時期集結(jié)整理成書的《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》），和約于漢末成書的《名醫(yī)別錄》（下文簡稱《別錄》）。該書對后世影響頗深，其中對胸痹心痛的論治也是如此?！吨夂蠓健芬粫鴮π乇孕耐催M行了分篇論治，對胸痹心痛的病因病機進行了詳細闡述，尤其重點探討了治法方藥，并創(chuàng)造性發(fā)展了諸多外治方法。相關(guān)內(nèi)容主要分布在《肘后方》的卷一“治卒心痛方第八”及卷四“治卒胸痹痛第二十九”兩個篇章。本文結(jié)合魏晉以前的醫(yī)學古籍，探討論述其關(guān)于胸痹心痛的診治的學術(shù)思想，并簡述對后世的影響，以求斧正于同道。

1 病名與臨床表現(xiàn)

《內(nèi)經(jīng)》曰“邪在心，則病心痛”，此條文指出心痛是病邪在心，邪入于心所致；又云“胃脹者，腹脹，胃脘痛”（《靈樞·五邪》），意指邪入脾胃或胃脹則出現(xiàn)胃脘痛或腹脹?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d：“革金且耗，大暑以行……心痛，胃脘痛，厥逆鬲不通?！逼湫耐础⑽鸽渫炊咄瑫r出現(xiàn)，由此可知《內(nèi)經(jīng)》中的心痛并未包括胃脘痛，實為狹義心痛。仲景取前人之長，在《金匱要略》中設(shè)有胸痹心痛專篇，且開篇師曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，與現(xiàn)今所謂胸痹心痛基本一致［1］。

葛洪博取眾長，闡一家之言，在醫(yī)學的歷史長河中承先啟后，并推陳出新，其診治胸痹心痛學術(shù)經(jīng)驗受《內(nèi)經(jīng)》和仲景學說影響［2］。葛洪將《內(nèi)經(jīng)》中的條文與自身理念相結(jié)合，進一步對“卒心痛”進行了更加詳細的闡述，正如《肘后方》中所謂“卒心痛”實指廣義心痛，包含了現(xiàn)在的真心痛，以及胃脘痛等它臟犯心所致的心胸部疼痛。如《肘后方》中所言“若心下百結(jié)積來去痛者方”、“饑而心痛者，名曰饑疝”即是指胃脘痛，可見《肘后方》一書對心痛已有更全面和更系統(tǒng)的認識。而《肘后方》所述“治卒胸痹痛”主要涉及心系疼痛病證，與《金匱要略》所言以及現(xiàn)今之胸痹心痛基本一致。

《肘后方》詳細闡述了“卒胸痹痛”的一系列臨床表現(xiàn)，從發(fā)病、疼痛的范圍、性質(zhì)及預后、并發(fā)癥等方面形象具體地描述了胸痹心痛的臨床表現(xiàn)。具體如下：“胸痹之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俛仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂。不即治之，數(shù)日害人?！贝藯l文點明胸痹之病，病位在心，并闡述了疼痛的性質(zhì)以刺痛為主，疼痛范圍在胸前但是痛甚則引后背，兼有咳嗽、咳甚胸痛，煩悶，自汗出等并發(fā)癥，預后差；根據(jù)這些主癥兼癥可與“胃脘當心而痛”相鑒別。

2 卒心痛論治

《素問·標本病傳論》云：“心病先心痛?！倍鹅`樞·五邪》則云：“邪在心，則病心痛?！保?］可見《內(nèi)經(jīng)》將心痛的病因分為內(nèi)、外兩種，述外因有“寒氣客于背俞之穴則脈澀……其俞注于心，故相引而痛”，“熱爭則卒心痛”等；內(nèi)因則包括六經(jīng)傳變、臟腑受累、飲食勞倦等。《肘后方》繼承《內(nèi)經(jīng)》理論，按照疼痛時間、性質(zhì)及部位的不同進行分類診治，該書所示治療卒心痛的方藥中有所體現(xiàn)，經(jīng)過梳理其中治療卒心痛的常用方藥，以方測證可將其證型歸為以下五類：

2.1 寒氣犯心 《肘后方》治寒氣犯心所致卒心痛常以吳茱萸、干姜、附子、真射罔（即烏頭汁制成膏）、桂心等藥為主組成方劑，吳茱萸、干姜、附子、真射罔等均為《本經(jīng)》云味辛溫的溫中之品。比如原文“附子二兩（炮）、干姜一兩”制成蜜丸，按時服用即可愈，所用皆為溫陽散寒之藥；再有原文“治心疝發(fā)作有時，激痛難忍方”用真射罔、吳茱萸分等搗末制成蜜丸，按時服藥即可痊愈。由此推之，葛洪已經(jīng)認識到溫通心陽乃治療卒心痛之大法，并根據(jù)自身臨床經(jīng)驗創(chuàng)造性地給出了治療寒氣犯心所致卒心痛的方藥。

先有《素問·舉痛論》云：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”意指當寒邪侵犯位于背俞的足太陽經(jīng)，致血脈凝澀不通，不通則痛，因背俞足太陽之脈與心相連，故二者相引發(fā)為疼痛，進行揉按可復其熱氣，熱氣恢復則寒邪散，疼痛止。明確指出了“寒者熱之”，溫通心陽是卒心痛的治療大法，葛洪《肘后方》對此予以發(fā)揚提煉出了自己的經(jīng)驗方藥。

后世亦有醫(yī)家充分運用《肘后方》溫陽散寒之法治療卒心痛，如《丹溪心法·心脾痛》言：“痛甚脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術(shù)。諸痛者，不可補氣?！睆娬{(diào)了治寒氣犯心所致心痛振陽氣，散寒邪的重要性。故溫通心陽之法對后世醫(yī)家治心病影響頗深。

2.2 熱邪犯心 《肘后方》中治熱邪犯心引起的卒心痛多用黃連、龍膽、苦參等苦寒清熱之藥為主成方，原文“黃連八兩，以水七升，煮取一升五合，去滓，溫服五合，每日三服……又方，苦參三兩，苦酒半升，煮取八合，分再服，亦可用水。無水者，生亦可用。又方，龍膽四兩，酒三升，煮取一升半，頓服?！备鸷橹畏剿摗包S連、苦參、龍膽”等藥皆為《本經(jīng)》《別錄》云味苦寒之藥以清其熱，可見葛洪不僅吸取了前人治心病的精華，且根據(jù)自身見解給出了熱邪犯心所致卒心痛的方藥。

更有《素問·刺熱》言：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤，無汗，壬癸甚，丙丁大汗，氣逆則壬癸死?！逼渲小皹贰比∠矘?、愉快之意，心氣舒緩、舒暢得樂，故心有熱則病者，多日不“樂”，后乃熱。邪正爭持不下而后熱入于心，則發(fā)卒心痛，火熱炎上，則煩悶善嘔。頭痛面赤，陽氣上逆也。無汗，無陰液相滋也。任癸甚，水火相克也。丙丁大汗，心氣自逆則任癸死，得其位而起。指出了外感熱病，邪熱入于心，于是先有情志抑郁不暢，數(shù)日之后乃熱，熱邪入臟，邪正相抗，發(fā)為卒心痛，故提出“熱者寒之”，苦寒清熱是治療卒心痛的治療大法?？梢姼鸷橛盟幹畏讲⒎菓{空出世，是有理論依據(jù)的。

《醫(yī)學入門·心痛》乃明代醫(yī)家李梴著作，書中云：“熱痛者，舌燥唇焦，溺赤便秘，喜冷畏熱，其痛或作或止，脈洪大有力，清中湯主之?！逼渲星逯袦渣S連、山梔子等苦寒藥為主組成方劑，以達到清散心之熱邪而治心痛之目的。可見后世醫(yī)家在治心病時亦受葛洪影響，延《肘后方》之治法，充分運用苦寒清熱之法治熱心痛。當代更有吳偉教授團隊提出急性心肌梗死熱毒證候病因，予以清熱解毒活血之法治療冠心病，療效甚佳［4］。

2.3 瘀血阻滯 《肘后方》云：“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合頓服，良。亦可治三十年患?！薄侗窘?jīng)》云桃仁：“味苦平，生川谷，治瘀血血閉瘕，邪氣?！币苑綔y證，葛洪用桃仁、桃白皮等活血化瘀藥治療因瘀血阻滯所致久心痛，亦是由于其已認識到瘀血阻滯可致胸痹心痛，且葛仙翁已認識到治療久心痛可以酌情使用活血化瘀藥，以增療效。此外書中又云：“桂心、當歸各一兩，梔子十四枚。搗為散，酒服方寸匕，日三五服，亦治久心病發(fā)作有時節(jié)者也?！碑敋w活血止痛，桂心溫通心脈，配伍用之可強其活血化瘀之力，另有梔子“治五內(nèi)邪氣，胃中熱氣”（《本經(jīng)》），以防瘀久化熱。其治方所論“桃仁、桃白皮、當歸”諸藥皆為活血化瘀之良藥，葛洪在治心病時已經(jīng)提出了具體的活血化瘀治法方藥。

《素問》云痹“在于脈則血凝而不流”?！澳涣鳌眲t血瘀，同篇“心痹者，脈不通”，又“澀則心痛”（《素問·脈要精微論》）［1］，指出血脈瘀澀不通亦可導致心痛發(fā)生。治療上提出“血實宜決之”“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”?；凇秲?nèi)經(jīng)》活血化瘀藥治療瘀血阻滯之胸痹心痛應(yīng)運用，《肘后方》在此基礎(chǔ)上亦有發(fā)揮。

綜前述可知，葛洪以活血化瘀藥治療胸痹心痛這一治療方法對該病的診治有著一定的啟迪，一定程度上拓展了后世醫(yī)家治胸痹心痛的辨治思路。清代醫(yī)家王清任在其醫(yī)書《醫(yī)林改錯》中，載有“補氣活血”和“逐瘀活血”兩大治法，并明確指出木金散、栝樓薤白湯治突發(fā)胸痛效不佳時可改服血府逐瘀湯。其理論說的是胸痛在前者，使用木金散即可痊愈；向后通向背也痛者，使用瓜蔞薤白白酒湯即可痊愈。感傷寒，可用瓜萎、柴胡、陷胸等皆可痊愈。有忽然胸痛者，前方皆不應(yīng)，用血府逐瘀湯一付，痛可立止。其用“血府逐瘀湯”方中亦有桃仁，治胸痛與葛洪“血瘀胸痛”一論有異曲同工之妙。時至今日，治冠心病胸痹心痛證投以活血化瘀方藥已在臨床廣泛運用［5］。

2.4 痰飲內(nèi)結(jié) 《肘后方》所載經(jīng)驗方與仲景之法相類，記載如下：“治久患長痛不能飲食，頭中疼痛方……半夏五分，細辛五分，干姜兩分，人參三分，附子一分。搗末，苦酒和丸，如梧子大。酒服五丸，日三服?！痹敿氂涊d了方藥組成及藥劑類型；亦載：“治心下堅痛，大如碗，邊如旋盤，名為氣分，飲水所結(jié)方：枳實七枚（炙），術(shù)三兩。水一斗，煮取三升，分為三服，當稍軟也?！睆臈l文可見，葛洪論治痰飲內(nèi)結(jié)所致胸痹鑒于《金匱要略》，在此基礎(chǔ)上又有進一步延伸。《本經(jīng)》云半夏“主頭眩，胸脹，咳逆腸鳴”，《別錄》云“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅痞”。《別錄》云枳實“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實，消脹滿，心下急痞痛逆氣”。葛仙翁治痰飲內(nèi)結(jié)之卒心痛多以半夏、枳實等配伍以化痰止痛，另佐以干姜、細辛等溫肺化飲。此外，其治痰飲內(nèi)結(jié)所致卒心痛喜加人參、白術(shù)等健脾補氣之品，增其祛痰化飲之功，另加附子少許以強溫陽化飲之力。

《金匱要略》第九篇云：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之?！保?］痰飲內(nèi)結(jié)壅滯于肺，痹阻心陽，發(fā)為心痛徹背，胸痹“不得臥”，治法方藥上予以加減栝樓薤白半夏湯增強消痰逐飲之用。指出了化痰逐飲是痰飲內(nèi)結(jié)之卒心痛的治療大法，葛洪對此予以發(fā)揚?？梢姼鸷閷μ碉媰?nèi)結(jié)所致胸痹心痛的治療除借鑒古人經(jīng)驗之外亦有個人的獨特見解。

葛洪之后亦有醫(yī)家充分運用化痰逐飲法治胸痹心痛，明代醫(yī)家名王肯堂在其著作《證治準繩》曰：“半夏湯，治胸痹，心下堅痞，急痛徹背，短氣煩悶，自汗出?！逼渌园胂臏园胂?、栝蔞實、薤白等祛痰化飲之藥為主組成，可見其強調(diào)了運用消痰逐飲之法治療心痛的重要性。由此可知《肘后方》一書對后代醫(yī)家在心病診療上影響頗深。時至今日，從痰瘀論治胸痹心痛已在中醫(yī)臨床靈活運用［6］。

3 卒胸痹痛論治

葛洪生于魏晉之際，其所處時期治療疾病重視針灸［7］，而葛洪與同期相較尤為重視方藥治療，且極大豐富了魏晉時期胸痹心痛的治法方藥。其內(nèi)治之方組方精簡且用藥便宜，其創(chuàng)造性的外治法則包括針灸、敷貼、熱熨法、涂擦、吹入等，操作簡便，療效中肯。葛洪受《內(nèi)經(jīng)》和仲景學說影響，在治療手段上方藥治療為主之外亦注重針灸，大大豐富了治胸痹心痛的手段。

卒胸痹痛治療上，葛洪多以仲景栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳橘姜湯等方為依據(jù)，并有所發(fā)揮?？梢姼鸷橹涡乇酝粗饕茄印秲?nèi)經(jīng)》《金匱》之論，總結(jié)、歸納前人學術(shù)思想為主，博取眾長，其對胸痹痛的認識更加全面，辯治思路更加開闊，內(nèi)治之本，外治救急，詳細論述了胸痹痛的病位、疼痛性質(zhì)、范圍、并發(fā)癥及預后。

具體治法以溫通為主，《肘后方》第四卷載：“烏頭丸，崔氏療心痛與冷氣痛者，特相宜。烏頭丸方。烏頭（三兩炮），附子（三兩炮），赤石脂（三兩），蜀椒（二兩出汗），桂心（二兩），干姜（二兩），右六物，搗篩，蜜和為丸。痛發(fā)時溫清酒服三丸，如梧子，覺至痛處，痛則止，若不止，加至五六丸，以知為度。若早朝服無所覺，至午時又服三丸，暝又服三丸。此方丹陽有隱士出山云得華佗法，其療略同。若久也痛，每旦服三丸，稍加至十丸，盡一劑，遂終身不發(fā)。忌生蔥、豬肉?！逼錇躅^丸也，溫陽散寒止痛之蜜丸；又載：“寸口脈遲，上焦有寒，心痛，咽酸、吐酸水。宜服附子湯、生姜湯、茱萸丸、調(diào)和飲食以暖之?！备阶訙?、生姜湯、茱萸丸皆遵“溫陽散寒”之治法；又載“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)者，栝樓薤白白酒湯主之。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”意指胸痹兼短氣不足以呼吸者可予栝樓薤白白酒湯進行加減治療。綜前所述，葛洪采用烏頭赤石脂丸、栝樓薤白白酒湯加減為主方根據(jù)寒邪犯心所致不同癥狀治療心痛，再一次證明，其治法方藥延習了仲景之法。

此外，另有稍晚于葛洪的醫(yī)家范東陽（約308―372年）在其著書《范汪方》所載“治諸心痛方”“治卒寒胸痹心痛方”涉及胸痹心痛的治方，與《肘后方》部分條文相同。該書載有治諸心痛方9條，以心痛徹背、背痛徹心、多唾心痛、心下懸急懊痛、卒心痛、久心痛等為主癥。治方則共有14首，其中4首條文同時見于《肘后方》，與《肘后方》“治卒心痛第八”中記載的治卒心痛方藥在組方用藥及藥量上完全相同，有助于葛洪學術(shù)思想與治療方法的傳播。

4 治法特色

《肘后備急方》之“肘后”意指可以隨身攜帶，“備急”則指在治病救人危急之際能立刻獲取。綜觀全書，葛洪在治法上注重辨證施治、急癥用灸、用針，更加注重針、灸、藥、吹、熏、熨等治法的靈活運用，但從書中所載文字及所選醫(yī)方來看，“卒”有緊急、突然之意，故在整本書中，唯有標題冠以“卒”字的章節(jié)才記有針灸治法方案。由此可見，葛洪擅用針灸大法防治急癥，最早廣泛地將針灸運用于急性病癥的防治之中，體現(xiàn)了外治法之針灸治法特色。

全書73個章節(jié)中有就有33首針灸醫(yī)方，包括“卷一治卒心痛方第八”及“卷四治卒胸痹痛第二十九”，且部分針灸醫(yī)方為治急癥首選方。比如在卷一中就記載有，治客忤之病，若見心腹絞痛、脹滿及氣上沖心諸癥，可“灸鼻人中三十壯，令切鼻柱下也”［8］，該灸法亦成治客忤病之首選。

針灸在這一時期治療疾病范圍十分廣泛，也是同期治療胸痹心痛主要手段之一。治心病急癥所選穴位主要有手厥陰心包經(jīng)之中沖、勞宮、大陵、內(nèi)關(guān)、間使曲澤；手少陽之天井；手太陰之尺澤；足太陰脾經(jīng)之大都、隱白；足少陰腎經(jīng)之太溪；足厥陰肝經(jīng)之大敦；足太陽之京骨；任脈之巨闕。其選取的經(jīng)脈穴位多以手厥陰心包經(jīng)為主，據(jù)《靈樞·邪客第七十一》載：“少陰，心脈也，心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！惫手溥x穴原則多為習《內(nèi)經(jīng)》之論所得且所選穴位已有“辨證施灸”之意。

除針灸之外，葛洪還首創(chuàng)舌下給藥治療疾病，相較近代舌下含服藥物治病早了近1600年。不僅如此，書中有專門記載舌下給藥治療心病，如《救卒死尸厥方第二》：另有方：“搗干菖蒲，以一棗核大著其舌下。以菖蒲屑內(nèi)鼻兩孔中，吹之，令人以桂屑舌下。又云扁鵲法，治楚王效?！薄毒茸淇外杷婪降谌份d：“雞冠血和真朱，丸如小豆，內(nèi)口中與三四枚，差。若卒口噤不開者，末生附子，置管中吹內(nèi)舌下，即差矣?！鄙嘞卵茇S富，藥物吸收較快，療效迅速，副作用較小，與鼻藥類似，同時能減少胃腸和肝臟對藥物的降解，減少了藥物對胃腸、肝等的損害，可用于救治急危重癥。這也是葛洪《肘后方》的另一大治法特色。

5 結(jié)語

《肘后方》序言曰：“余既窮覽墳索，以著述余暇，兼綜術(shù)數(shù)，省張仲景、元化、劉戴秘要、金匱、綠秩、黃素方，近將千卷?；计浠祀s煩重，有求難得，故周流華夏九州之中，收拾奇異，捃拾遺逸，選而集之，使種類殊，分緩急易簡。”《肘后方》可謂葛洪醫(yī)學學術(shù)思想之精華所在，所載理論治方多被后世醫(yī)家醫(yī)著收錄，對后世有一定影響，備受醫(yī)學名家及后世醫(yī)者關(guān)注。該書承襲《內(nèi)經(jīng)》和仲景學說并多有創(chuàng)新，對胸痹心痛的認識更為深刻，彌補了前人之不足，在胸痹心痛的治療發(fā)展史中起著承先啟后的作用，這不但對目前中醫(yī)藥治療胸痹心痛的水平的提高有著重大意義，并且對進一步傳承中醫(yī)藥學思想及中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展有所裨益。