王睿聰，郭傳家，韓 旭，張麗潔

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116000)

卵巢妊娠(Ovarian pregnancy)是指受精卵在卵巢內(nèi)發(fā)育，十分罕見，通常在早期妊娠結(jié)束前就會破裂[1]。其發(fā)生占活產(chǎn)新生兒比例為(1∶7 000)～(1∶40 000)，占異位妊娠總發(fā)生率的0.5%～3%[2]。因此在這種情況下，異位妊娠的一般風(fēng)險因素很少被發(fā)現(xiàn)。它的特點是臨床癥狀不典型并且超聲診斷困難，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一[3]。本文將我院近2年來所有發(fā)生的卵巢妊娠病例進(jìn)行匯總，以便總結(jié)這種罕見的異位妊娠的特點和探討最佳的診療方法。我科2015年9月～2018年1月共收治卵巢妊娠患者4例，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

病例來源于2018年9月～2020年1月我院婦科收治的卵巢妊娠患者4例，均經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

例1：患者1，女，31歲，患者以停經(jīng)55 d，突發(fā)下腹痛1 d為主訴入院。妊娠4次，分娩1次，流產(chǎn)2次(G4P1A2),末次月經(jīng)(LMP)2015年2月17日,患者25 d前陰道少量流血，暗紅色，有血塊，未行任何治療。4 h前患者無明顯誘因突發(fā)下腹痛，后呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐癥狀，遂來我院就診，急診行尿HCG(+),TVS(transvaginal ultrasound)宮內(nèi)見一吉尼型節(jié)育器，子宮前方見液性暗區(qū)，直徑約40 mm×20 mm，子宮后方見液性暗區(qū)，約30 mm×25 mm，右附件區(qū)間見直徑約3 cm左右強回聲光團(tuán)。陰道后穹窿穿刺抽出約5 ml不凝血，查體可見Bp 108 /73 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),P 102次/min，右下腹壓痛(+)，反跳痛(+)，婦科檢查可見外陰陰道正常，宮頸常大光滑，宮頸舉擺痛，子宮前位，增大，右附件區(qū)增厚，壓痛(+)，左附件區(qū)未見明顯異常，考慮為腹腔內(nèi)出血(異位妊娠？)，遂行急診腹腔鏡探查術(shù)，探查見右卵巢增大，表面見直徑約2～3 cm黃體囊腫，見破裂口直徑約9 mm，見少量新鮮血液及蛻膜樣組織從破裂口流出，盆腔有新鮮及陳舊血液及血塊共計約600 ml，左側(cè)卵巢外觀正常，雙側(cè)輸卵管見直徑約0.5cm左右大小左右系膜樣囊腫，遂行腹腔鏡下右卵巢楔形切除術(shù)+雙輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，取出切除的少部分卵巢后，剖開標(biāo)本，見黃體及蛻膜樣組織，未見明顯絨毛，因患者術(shù)前要求取出節(jié)育器，遂給予患者行取環(huán)及吸宮術(shù)，完整取出一枚吉尼環(huán)，并吸出少量內(nèi)膜組織。術(shù)后當(dāng)日查血HCG為729.1 mI U/ml,術(shù)后3 d血HCG為204 mIU/ml,術(shù)后石蠟病理回報：右卵巢異位妊娠，送檢內(nèi)膜局灶呈蛻膜樣變。

例2：患者2，女，41歲，以停經(jīng)51 d，陰道間斷流血20余天，下腹痛3 d為主訴入院。妊娠1次，分娩1次(G1P1)，LMP 2015年6月20日,患者20余天前出現(xiàn)陰道間斷反復(fù)流血，3 d前無明顯誘因下腹部隱痛，伴惡心、腹脹、偶有肛門墜脹感?；颊呓袢丈衔缦赂雇醇又厍野橛猩细共坎贿m及呼吸困難，遂就診于我院。查體可見Bp 100 /60 mmHg,P 94次/min，腹韌，腹肌抵抗，左下腹壓痛陽性，反跳痛可疑陽性，移動性濁音可疑陽性。婦科檢查：外陰正常，陰道內(nèi)見少量血液來自宮腔，宮頸常大，光滑，宮頸舉擺痛(+)，子宮常大，左附件區(qū)增厚，壓痛(+)，右附件區(qū)未見明顯異常。輔助檢查：TVS子宮前位，內(nèi)膜厚5 mm，回聲均勻，節(jié)育器T型，頂端距宮底19 mm，盆腔左側(cè)混合回聲區(qū)61 mm×37 mm，盆腔積液深25 mm，子宮前方積液34 mm。入院后行陰道后穹窿穿刺，抽出4 ml不凝血，考慮患者為腹腔內(nèi)出血(異位妊娠破裂型？)，遂予以患者急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)陳舊血塊及陳舊血液共計約800 ml，左卵巢表面見大量陳舊凝血塊包裹，有鮮紅色不凝血流出，取出左卵巢表面陳舊凝血塊后，見左卵巢有一直徑約1 cm破裂口，持續(xù)有新鮮血液流出，遂給予患者行左卵巢楔形切除術(shù)。標(biāo)本：切除的部分卵巢，破裂口內(nèi)見血塊及膜樣物質(zhì)，似見絨毛，并在妊娠囊下方見黃體。術(shù)后石蠟病理回報：(左卵巢表面凝血塊)大量凝血塊內(nèi)見少許絨毛，左卵巢表面見異位蛻膜。

例3：患者3，女，30歲，以停經(jīng)50 d，腹痛3 d，加重2 h為主訴入院。妊娠3次，分娩1次，流產(chǎn)2次(G3P1A2),LMP 2015年2月8日?；颊? d前出現(xiàn)下腹部疼痛，以右下腹為重，于我院外科門診就診，考慮為闌尾炎不除外，給予抗炎對癥治療(具體藥物不詳)，自訴腹痛緩解。2 h前突發(fā)下腹痛，右側(cè)為重，無惡心、嘔吐、陰道流血流液，遂就診于我院急診，行CT檢查提示：盆腔積血、積液、尿HCG(+),Hb 100 g/L。急診以腹痛原因待查(異位妊娠？)收入院。查體Bp 90/60 mm Hg,P 98次/min，腹韌，腹肌抵抗，右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性。婦科檢查： 外陰正常，陰道通暢，陰道后穹窿飽滿，觸痛，宮頸肥大見那囊，宮頸舉擺痛明顯，子宮前位，右附件區(qū)增厚，壓痛(+)，左附件區(qū)未見明顯異常。輔助檢查：術(shù)前血HCG 2 782.6 mIU/ml,陰道后穹窿穿刺可見10 ml不凝血液；患者術(shù)前診斷：腹腔內(nèi)積血(異位妊娠？)；失血性休克代償期；繼發(fā)性輕度貧血。遂給予患者急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查右卵巢見3 cm×4 cm血性包塊伴黃體，見破裂口，雙輸卵管外觀正常，子宮常大，子宮右后壁偏上見一直徑約1 cm漿膜下肌瘤，左側(cè)腸管與側(cè)腹壁粘連，腹腔內(nèi)見陳舊血塊及新鮮血液共計500 ml，遂給予患者行腹腔鏡下右卵巢楔形切除術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)中標(biāo)本：右卵巢妊娠破裂？(見黃體，似絨毛及蛻膜)+直徑1 cm左右子宮平滑肌瘤。術(shù)后4 d復(fù)查血HCG 294.8 mIU/ml。術(shù)后石蠟病理回報：右卵巢妊娠并見黃體，直徑1 cm子宮平滑肌瘤。

例4：患者4，女,28歲，以停經(jīng)56 d，陰道流血7 d，下腹隱痛3 d為主訴入院。妊娠1次，分娩0次(G1P0),LMP 2015年6月18日，20余天前陰道不規(guī)則流血，誤以為月經(jīng)，未在意，3 d前出現(xiàn)下腹部隱痛，伴有惡心，遂來我院門診，查血HCG 13455 mIU/ml，行超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔左側(cè)混合占位，遂收入院。查體：Bp 110/80 mmHg,P 76次/min，腹軟、無壓痛、反跳痛。婦科檢查：外陰陰道正常，子宮前位、常大、宮頸常大、光滑、左附件區(qū)似增厚、右附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血HCG 13 455 mIU/ml，第2天復(fù)查血HCG 14 953 mIU/ml。TVS子宮前位，大小48 mm×39 mm×39 mm，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜清晰，厚度8 mm，回聲均勻，盆腔左側(cè)混合性回聲區(qū)44 mm×35 mm，右卵巢大小正常，提示盆腔左側(cè)混合性占位。第2天復(fù)查TVS盆腔左側(cè)液性暗區(qū)，52 cm×42 mm，其旁見另一妊娠囊樣回聲，其內(nèi)可見卵巢囊，另見芽長d=4 mm，見心搏。術(shù)前診斷：左卵巢妊娠？腹腔鏡探查腹腔內(nèi)積血約200 ml，色暗，子宮略飽滿，充血、表面光滑。左側(cè)左卵巢增大，囊性腫物d=2 cm,表面見暗血塊包繞，清除暗血塊，卵巢表面見一破裂口，d=10 mm,見絨毛樣物堵塞，無明顯出血。常規(guī)行腹腔鏡下左卵巢病灶清除術(shù)+左卵巢囊腫剝除術(shù)。標(biāo)本：肉眼見絨毛組織，囊內(nèi)壁光滑，常規(guī)送檢。術(shù)后診斷：左卵巢妊娠；左卵巢囊腫。術(shù)后石蠟病理回報：送檢為絨毛組織，卵巢黃體囊腫伴出血并見滋養(yǎng)葉細(xì)胞。術(shù)后1周復(fù)查血HCG 373.9 mIU/ml。

2 討論

2.1卵巢妊娠的分類

2.1.1按解剖位置分類：卵巢妊娠可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性卵巢妊娠是指孕卵在卵巢內(nèi)發(fā)育，卵巢組織完全包裹胚胎；繼發(fā)性卵巢妊娠孕卵發(fā)育于卵巢表面或接近卵巢，孕卵的囊壁一部分為卵巢組織。

2.1.2按超聲表現(xiàn)分類：卵巢妊娠根據(jù)超聲聲像圖特征分為三型[4]：卵巢內(nèi)型、卵巢表面型、混合回聲包塊型。卵巢內(nèi)型及卵巢表面型為未破裂的卵巢妊娠，混合回聲包塊型為破裂的卵巢妊娠。卵巢內(nèi)型超聲表現(xiàn)為卵巢內(nèi)部見胚囊樣結(jié)構(gòu)或不均質(zhì)強回聲，胚囊內(nèi)可見卵黃囊或卵黃囊及胚芽聲像，囊壁較厚，彩色多普勒顯示妊娠包塊內(nèi)見局灶性豐富血流信號。卵巢表面型超聲表現(xiàn)為卵巢表面見胚囊樣結(jié)構(gòu)或不均質(zhì)強回聲，與卵巢不可分開，彩色多普勒顯示妊娠包塊與卵巢間有血流相連；混合回聲包塊型超聲表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)見混合回聲包塊，邊界不清，偶可于包塊內(nèi)可探測到卵巢樣結(jié)構(gòu)。?？稍谕瑐?cè)或?qū)?cè)卵巢內(nèi)探及妊娠黃體結(jié)構(gòu)。

2.2卵巢妊娠的病因：卵巢妊娠的病因尚不清楚,可能與排卵障礙，輸卵管的功能受損以及輔助生殖技術(shù)的開展有關(guān)[5]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的提高及某些節(jié)育措施的實施，卵巢妊娠有發(fā)病增多的趨勢。宮內(nèi)節(jié)育器是卵巢妊娠的一個重要原因，一項研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器在14%～30%的非卵巢型異位妊娠患者中存在，在卵巢妊娠的患者中宮內(nèi)節(jié)育器的比例是57%～90%[6]。這種作用可以解釋為輸卵管運動性變異，因此促進(jìn)卵巢著床[3]。在本文4例卵巢妊娠中有2例患者宮內(nèi)放置節(jié)育器，卵巢妊娠的患者中放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者比例是50%，雖然低于文獻(xiàn)報道，但考慮可能是樣本量不夠，但也可提示這種趨勢。由此可推出卵巢妊娠的發(fā)生率的升高與宮內(nèi)放置節(jié)育器作為避孕手段有密切聯(lián)系。

卵巢妊娠有很多不同的假說，例如干擾破裂的卵泡排出卵細(xì)胞，輸卵管障礙，卵巢白膜增厚。次要的學(xué)說，如受精卵回潮到卵巢。文獻(xiàn)報道IVF(in-vitro fertilization)后繼發(fā)卵巢妊娠支持了受精卵回潮學(xué)說。本篇報道例4患者，有2例是首次妊娠便為卵巢妊娠，支持了干擾破裂的卵泡排出卵細(xì)胞的學(xué)說。

2.3卵巢妊娠的診斷：卵巢妊娠的術(shù)前診斷較困難，通常卵巢妊娠的確診需要腹腔鏡檢查及組織病理學(xué)檢查。在手術(shù)過程中僅有28%的病例可能被正確診斷卵巢妊娠，因為在外科手術(shù)過程中它很難與出血的卵巢黃體相鑒別[7]。4例病例中均在破裂后發(fā)現(xiàn)且術(shù)中在妊娠一側(cè)卵巢均在破裂的妊娠囊下方發(fā)現(xiàn)黃體。是否黃體對妊娠囊有一定趨化作用或是支持了干擾破裂的卵泡排出卵細(xì)胞的學(xué)說還有待進(jìn)一步研究。

2.3.1卵巢妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Spiegelberg提出診斷卵巢妊娠的4條標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管完全正常;②妊娠囊解剖學(xué)上位于卵巢;③卵巢及妊娠囊均與子宮有聯(lián)系通過卵巢子宮韌帶;④胚囊位于卵巢組織內(nèi)部[8]。

2.3.2卵巢妊娠診斷的輔助檢查及確診依據(jù)：高度懷疑卵巢妊娠的病例是臨床表現(xiàn)和輔助檢查。超聲診斷卵巢妊娠時十分難辦的，應(yīng)用陰式超聲使未破裂的卵巢妊娠更易被檢查出來。除非有一個有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生，平時對這種異位妊娠的癥狀有警覺，卵巢妊娠顯示妊娠囊緊貼卵巢，但是一些超聲醫(yī)師描述為附件區(qū)低回聲包塊伴雙環(huán)樣高回聲團(tuán)。經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲采用高頻探頭，接面對靶目標(biāo)，分辨力高，更清晰地顯示妊娠包塊的位置、形態(tài)、與卵巢的關(guān)系、血流分布等情況。在對卵巢妊娠診斷中，經(jīng)陰道三維超聲診斷較占優(yōu)勢。陰道后穹窿穿刺術(shù)也對診斷有益。本文報道的4例病例中3例行陰道后穹窿穿刺術(shù)，均穿刺出不凝血液。腹腔鏡在診斷及治療個體時的價值是不可估計的。卵巢妊娠的可能性是術(shù)中懷疑的并且通過組織病理學(xué)確診的。本文報道的所有卵巢妊娠的病例均是術(shù)后石蠟病理確診。

2.3.3卵巢妊娠的鑒別診斷：卵巢妊娠的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果與輸卵管妊娠或黃體破裂相似。約1/3的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。早期的卵巢妊娠更容易被認(rèn)為是黃體囊腫或黃體破裂出血，當(dāng)妊娠合并黃體破裂時更難與卵巢妊娠相鑒別，最終診斷需依據(jù)組織病理學(xué)檢查來鑒別，術(shù)前檢查有人提出三維彩超可能會提高卵巢妊娠的檢出率，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師也是術(shù)前鑒別診斷的關(guān)鍵因素。據(jù)有關(guān)專家的研究表明，與輸卵管妊娠相比，卵巢妊娠病發(fā)時更容易引發(fā)腹痛、妊娠破裂等問題，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致休克死亡，而發(fā)生陰道流血的可能性相對較低。在本篇報道的4例病例中除1例患者我們曾在術(shù)前疑為卵巢妊娠，其余均在術(shù)前疑為輸卵管妊娠破裂，但例4患者是因為術(shù)前超聲提示卵巢黃體囊腫內(nèi)見胎芽，所以我們術(shù)前疑為卵巢妊娠。在例1患者的術(shù)中，因為既往較少有卵巢妊娠的患者且術(shù)中探查右卵巢見約2～3 cm黃體囊腫，見破裂口直徑約9 mm，少量新鮮血液及蛻膜樣組織從破裂口流出，我們曾懷疑為宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂，遂給予患者行吸宮術(shù)，僅吸出少量內(nèi)膜組織，因此術(shù)后我們診斷為卵巢妊娠破裂(？)，最后我們依據(jù)術(shù)后石蠟病理確診為右卵巢異位妊娠。

2.4卵巢妊娠的癥狀：有文獻(xiàn)報道卵巢妊娠患者會有腹痛(100%)，陰道流血(33%)，失血性休克(8%)的癥狀。本文報道的4例病例中均有腹痛，且腹痛均為4例患者最主要的癥狀，除最后一例患者的腹痛癥狀較輕，其余3例均較重，腹痛率達(dá)100%與文獻(xiàn)相符合。在卵巢妊娠的患者中獨立存在的慢性盆腔痛是最常見的臨床癥狀，并且在體檢時附件區(qū)可以被觸及。與輸卵管妊娠相比較，卵巢妊娠出現(xiàn)陰道出血的比例較低，但本文4例卵巢妊娠患者中有3例出現(xiàn)陰道流血，較文獻(xiàn)報道陰道流血率高，可能是由于2點原因：①樣本量太小，過高估計了陰道流血率；②既往文獻(xiàn)報道的陰道流血率不準(zhǔn)確，過低估計了陰道流血的比率。除了文獻(xiàn)報道的上訴3種癥狀，我們還應(yīng)注意患者生命體征的改變，而且多數(shù)卵巢妊娠破裂患者著會出現(xiàn)一定程度的腹膜刺激征。

2.5卵巢妊娠的治療：幾乎所有已知的卵巢妊娠都是通過手術(shù)治療， 然而在血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者也有甲氨蝶呤治療有效的報道。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一[3]，我們針對此類患者主要采取了腹腔鏡手術(shù)治療，例1～例3的患者因急診入院血液動力學(xué)不穩(wěn)定，均似休克代償期變化，且有腹膜炎征象，遂行急診腹腔鏡探查術(shù)，例4患者雖無血液動力學(xué)的不穩(wěn)定，但因超聲探及胎心胎芽，且血HCG﹥10 000 mIU/ml，且持續(xù)上升，因此我們也選擇了腹腔鏡探查術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少的特點，對于有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師來說，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，術(shù)過程中，需結(jié)合病灶的具體范圍及嚴(yán)重程度行卵巢部分楔形切除術(shù)或病灶清除術(shù)或卵巢切除術(shù)。對于例1～例3的患者由于卵巢妊娠較罕見，缺乏術(shù)前對其充分判斷，因此我們選擇了卵巢楔形切除術(shù)。對于例4患者，因術(shù)前估計充分且積攢了治療此類患者的經(jīng)驗，因此積極行腹腔鏡下卵巢病灶清除術(shù)。4例患者無一例術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，由此可大膽猜測腹腔鏡手術(shù)治療卵巢妊娠安全有效。建議各醫(yī)院聯(lián)合行大樣本回顧性研究進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的臨床分析比較。

雖然在血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者也有甲氨蝶呤治療有效的報道，但卵巢妊娠周圍缺乏肌組織，且卵巢血運豐富，若應(yīng)用MTX治療，雖可破壞絨毛，但胚囊壞死后形成的血塊使卵巢妊娠物體積變大，可能會加速破裂，破裂后因腹腔內(nèi)出血較快，最后仍需腹腔鏡手術(shù)治療。近期一篇卵巢妊娠腹腔鏡保留卵巢的異位妊娠病灶切除術(shù)恰巧與我們的觀點相吻合，所以建議卵巢妊娠首選腹腔鏡手術(shù)治療，且建議保留卵巢功能，這也與大多數(shù)文獻(xiàn)報道觀點相符合。