楊婷婷，盧亞梅，周元清

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院眼科，廣東 清遠(yuǎn) 511518)

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞是嚴(yán)重?fù)p害視力的急性發(fā)作性眼病,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且后續(xù)發(fā)生心腦血管事件的概率增加。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞多見于動(dòng)脈硬化、高血壓等有全身基礎(chǔ)疾病者，因此臨床醫(yī)師需重視其全身疾病的治療，以降低此類患者心腦血管事件的發(fā)病率和死亡率。本研究回顧性分析了某院近6年中收治的所有視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者病歷資料，研究其全身情況，為更好地指導(dǎo)臨床工作中做好此類患者心腦血管事件的防治。

1 對(duì)象和方法

收集2013年1月至2018年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院住院確診的所有視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者共69例，患者均行了視力、散瞳眼底照相、裂隙燈下前置鏡及眼底熒光素血管造影檢查，以及頸動(dòng)脈彩超、血脂四項(xiàng)、頭顱CT或MRI檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視力突然無(wú)痛性下降。②眼底檢查見視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，血管呈串珠狀改變。③FFA檢查見視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩或可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈前峰，視網(wǎng)膜動(dòng)脈管腔內(nèi)熒光素流變細(xì)、可呈節(jié)段狀或搏動(dòng)性充盈；黃斑區(qū)周圍小動(dòng)脈熒光素充盈突然中斷如樹枝折斷狀，形成無(wú)灌注區(qū)[1]。排除患有視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞之外任一眼底病變的患者，研究時(shí)段內(nèi)重復(fù)入院時(shí)僅納入首次入院統(tǒng)計(jì)。將所有符合要求的患者全部納入研究，記錄患者的一般情況，伴發(fā)的全身基礎(chǔ)疾病情況、5年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件情況、頸動(dòng)脈彩超及血脂結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、視力預(yù)后。療效判定以患者視力較治療前提高2行以上定義為治療有效。采用Microsoft Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

69例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者單眼發(fā)病68例，其中右眼發(fā)病28例，左眼發(fā)病40例，雙眼發(fā)病1例。男性49例，女性20例，男女構(gòu)成比為2.45∶1?；颊吣挲g31～84歲，平均年齡(62.4±11.0)歲。其中，50歲以上者62例，占89.86%。出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間2 h～50 d，其中24 h內(nèi)36例，占52.17%。

2.2 全身基礎(chǔ)疾病情況

69例患者中，合并全身基礎(chǔ)疾病的55例(占79.71%)。其中，合并高血壓29例，高血壓、腦梗塞8例，高血壓、糖尿病6例，腦梗塞5例，糖尿病2例，高血壓、心房顫動(dòng)1例，糖尿病、心房顫動(dòng)1例，心肌梗死1例，高血壓、冠心病、腦梗塞1例，慢性腎衰竭1例。

2.3 頸動(dòng)脈彩超、血脂及影像學(xué)結(jié)果

69例患者中，頸動(dòng)脈彩超結(jié)果異常者61例(占88.41%)，其中頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊形成者43例，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊形并頸動(dòng)脈狹窄者10例，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚者8例。

血脂升高者44例(占63.77%)，其中膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高者14例；膽固醇、低密度脂蛋白升高者11例；甘油三酯升高者9例；膽固醇、甘油三酯升高者5例；低密度脂蛋白、甘油三酯升高者2例；低密度脂蛋白升高者2例；膽固醇升高者1例。

頭顱CT或MRI結(jié)果提示有腦梗塞者36例(占52.17%)。36例腦梗塞患者中24例合并血脂升高，合并頸動(dòng)脈結(jié)果異常者35例。

2.4 5年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件情況

69例患者中，5年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件者26例(占37.68%)。其中發(fā)生腦血管事件20例，全部為腦梗塞。心血管事件3例，其中心肌梗塞2例、心力衰竭1例；心腦血管事件3例，其中2例為腦梗塞合并冠心病、1例為腦梗塞合并心房顫動(dòng)。

2.5 治療預(yù)后

69例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者均經(jīng)積極擴(kuò)張血管、降眼壓、吸氧、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜及原發(fā)病治療，治療后視力較入院時(shí)提高者兩行及以上者8例(占11.59%)，余61例視力無(wú)改善。

3 討 論

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞是眼科的急癥之一，病變動(dòng)脈供給營(yíng)養(yǎng)的視網(wǎng)膜由于缺血、缺氧而水腫，視細(xì)胞迅速死亡，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害。其因發(fā)病前無(wú)明顯征兆，大都就診不及時(shí)，即使經(jīng)積極治療后視力恢復(fù)仍然困難，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果，69例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者中，治療后視力提高者僅8例。且此類患者同期或者后續(xù)可能會(huì)發(fā)生不同程度的心腦血管意外，既往歐洲的一項(xiàng)研究中，77例視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者中19.5%的患者發(fā)生了中風(fēng)或者短暫性腦缺血發(fā)作[2]。本研究中發(fā)現(xiàn)69例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者中，26例患者5年內(nèi)發(fā)生了不同程度的心腦血管事件。因此臨床醫(yī)師除了重視眼部治療外，更應(yīng)該將焦點(diǎn)放在心腦血管事件的預(yù)防上，積極篩查其全身危險(xiǎn)因素，并請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治，以降低此類患者心腦血管事件的發(fā)病率和死亡率。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞多發(fā)生于50歲以上中老年人，占89.86%，特別是伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等全身疾病者。本研究發(fā)現(xiàn)69例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者中合并全身基礎(chǔ)疾病者55例，其中高血壓最常見。高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管管壁增厚、彈性下降、硬化，使血管內(nèi)皮缺氧受損，同時(shí)血小板聚集、活化并激活凝血因子和凝血酶，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成，因此易發(fā)生視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞?！吨袊?guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》中指出[3]，高血壓是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療可以顯著降低腦卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓降低越多，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果越顯著。而目前我國(guó)高血壓患者中高血壓的知曉率、治療率及控制率均較低(分別為42.6%、34.1%和9.3%)。因此臨床醫(yī)師接診視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者時(shí)，應(yīng)注意詢問(wèn)全身病史及測(cè)量血壓情況，重視對(duì)合并高血壓患者血壓的系統(tǒng)調(diào)控，及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治。

此外，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果示69例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者中頸動(dòng)脈彩超結(jié)果異常者61例，大都表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴多發(fā)斑塊或狹窄；血脂升高者44例。高脂血癥導(dǎo)致血液黏稠度增高，脂類物質(zhì)易沉積在血管壁、逐漸形成動(dòng)脈斑塊，導(dǎo)致血管狹窄，或斑塊脫落可導(dǎo)致全身血管任一部位阻塞。若栓子運(yùn)行到視網(wǎng)膜動(dòng)脈則造成視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，若運(yùn)行到腦血管則發(fā)生缺血性腦卒中，若運(yùn)行到心血管則發(fā)生心血管意外如心肌梗塞。因此對(duì)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者需重視完善血脂及頸動(dòng)脈彩超檢查，若發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助診治，以減低患者遠(yuǎn)期心腦血管意外的發(fā)生率。

本研究中發(fā)現(xiàn)69例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者中頭顱CT或MRI提示有腦梗塞者36例。臨床工作中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者即使沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，也應(yīng)該盡快完善頭顱影像學(xué)檢查，排除顱內(nèi)缺血灶的可能[4]。若結(jié)果異常者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)?？浦委煟宰柚够蛘邷p少后期發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死的專家共識(shí)中將腦卒中定義為腦、脊髓或視網(wǎng)膜細(xì)胞因缺血導(dǎo)致的永久性損傷，說(shuō)明視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞是腦卒中的一類[5]。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞與腦梗塞、心肌梗塞一樣，都是全身不同部位血管發(fā)生缺血性病變。高血壓、高脂血癥、頸動(dòng)脈斑塊或頸動(dòng)脈狹窄是視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)重視其篩查并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，以降低此類患者遠(yuǎn)期心腦血管事件的發(fā)病率和死亡率，最大程度改善其生活質(zhì)量。