★ 吳鐘標(biāo) 鄧琤琤 謝強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué)208級(jí)碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語(yǔ)聽力醫(yī)學(xué)研究所 南昌 330006）

江西旴江流域是我國(guó)戲曲和喉科成長(zhǎng)的重要搖籃之一?！皯蚯币辉~最早由旴江流域南豐人劉塤（宋代）提出，我國(guó)最早的喉科醫(yī)生范叔清（元代）、著述最早的喉科醫(yī)籍專卷危亦林（元代《世醫(yī)得效方·卷第十七·口齒兼咽喉科》）、著述最早的喉科專著聶杏元（明代《咽喉說(shuō)》）及著名戲曲大家湯顯祖（明代）就誕生在旴江流域，戲曲的繁榮亦促進(jìn)了喉科的發(fā)達(dá)[1-4]。旴醫(yī)謝強(qiáng)教授開展咽喉嗓音醫(yī)學(xué)研究40余年，臨床擅長(zhǎng)聲病的診療，筆者有幸侍診，受益良多?，F(xiàn)將其辨治聲嘶之疑難病案作一探析。

聲嘶，常發(fā)生于職業(yè)用嗓工作者，如演員、營(yíng)業(yè)員、企業(yè)家、行政管理者，罹患聲病后又常常因?yàn)槿匀灰^(guò)度用嗓，故聲嘶遷延難愈。聲嘶日久，多屬氣陰不足或痰瘀互結(jié)，皆因肺、肝、心、脾、腎失調(diào)所致。聲嘶表現(xiàn)為音嘶不清、發(fā)聲不彰、漏氣明顯、音調(diào)低沉、單調(diào)而不清晰，常伴有清嗓、咳嗽、喉痛、痰黏不爽、喉前壓迫感等不適。聲嘶，開始僅在唱高音時(shí)出現(xiàn)，以后逐漸發(fā)展成全音域各個(gè)音都嘶而不清，甚至平時(shí)說(shuō)話的聲音亦不例外。由于有明顯的發(fā)聲漏氣現(xiàn)象，歌者往往無(wú)法堅(jiān)持演唱。聲嘶，可見于急性喉炎、慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等。鏡檢可見聲帶常有充血， 或肥厚、小結(jié)、息肉，妨礙聲門的閉合及聲帶振動(dòng)，嚴(yán)重的喉肌弱癥亦可出現(xiàn)聲嘶[5-6]。

1 痰熱困結(jié)

劉某，女，27歲，聲樂老師，2018年1月13日首診?；颊摺奥曀?個(gè)月余”，多方治療無(wú)效后，因急于參加演出來(lái)我院就診。癥見：聲嘶不清，發(fā)音不彰，咳喘痰黃，鼻息灼熱，胸痛，咽喉腫痛，口干，夜寐差，小便黃赤，大便結(jié)，舌紅、苔黃，脈數(shù)。間接喉鏡檢查：聲帶充血水腫。診斷：聲嘶（慢性聲帶炎）；證屬痰熱困結(jié)。治療：清熱滌痰，利喉靖音。（1）針灸： 采取旴江明代李梴“上補(bǔ)下瀉”法。主穴選合谷、神門，應(yīng)穴選開音1號(hào)、開音2號(hào)、廉泉。先針主穴合谷、神門，瀉法，中途行針1次；再針應(yīng)穴開音1號(hào)、開音2號(hào)、廉泉，平補(bǔ)平瀉，以應(yīng)答主穴，中途不行針。留針20min，隔日1次。針刺期間，即感咽喉松暢，聲音即開，但聲不亮。（2）耳穴貼壓：選肺、肝、咽喉、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺等，用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：枇杷葉12g、桑葉10g、蟬蛻10g、紫金牛15g、腫節(jié)風(fēng)15g、竹茹15g、魚腥草15g、杏仁10g、黃芩10g、南沙參10g，每日1劑。

1月20日復(fù)診：患者聲音清脆悅耳。檢查：聲帶無(wú)紅腫，聲門閉合好。針刺及耳穴貼壓守原方，中藥守上方加西洋參10g。繼續(xù)治療1周，以善其后。

討論：本案乃肺胃肝蘊(yùn)熱、痰熱困結(jié)所致聲嘶。肺主氣， 喉主發(fā)音，肺氣清，痰熱消，喉竅利，則聲音清亮。故治療清肺瀉熱、滌痰消腫、利喉靖音為主，針?biāo)幗Y(jié)合治之。

針灸選穴上，主穴合谷， 屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，善治頭面五官之疾，瀉之有助于清肺開竅，消腫清音；神門，屬手少陰心經(jīng)，瀉之有助于清肺肝，寧神安魂魄、靖神利音。應(yīng)穴開音1號(hào)、開音2號(hào)，為謝老師經(jīng)驗(yàn)穴，位于足陽(yáng)明胃經(jīng)區(qū)域，有助于泄熱滌痰、消腫利竅、清氣開音，配合任脈廉泉，加強(qiáng)近治作用，能生津清痰、潤(rùn)喉開音。如此主應(yīng)相合，上下應(yīng)答，則肺喉清利。

耳穴貼壓選肺、肝、咽喉穴清熱化痰，內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺消炎消腫，如此咽喉清利、聲音易恢復(fù)。

中藥枇杷葉、桑葉、黃芩、魚腥草為君，清肺消痰，清利咽喉；紫金牛、腫節(jié)風(fēng)、竹茹母為臣，滌痰消腫，開利聲門。配杏仁、蟬蛻、沙參為佐，南沙參顧護(hù)肺陰、清養(yǎng)咽喉；杏仁、蟬蛻清肺利喉、開聲靖音，蟬蛻又可作為引藥，引諸藥上達(dá)清竅，利喉開音。

2 氣陰不足

夏某，女，55歲，大學(xué)教師，2018年3月24日首診?；颊摺奥曀?個(gè)月余”，多方治療無(wú)效后，因急于下學(xué)期開課來(lái)我院就診。癥見：音嘶不清，發(fā)聲不彰，口燥咽干，咳喘無(wú)力，心悸心慌，痰少而黏，低熱心煩，神疲體倦，自汗盜汗，小便少，大便可，舌紅、少苔，脈細(xì)無(wú)力。間接喉鏡檢查：喉黏膜色微紅，室?guī)⒓t腫，聲帶干燥，變薄，松弛無(wú)力，聲門閉合不全。診斷：聲嘶（慢性喉炎，喉肌弱癥）；證屬氣陰不足。治法：養(yǎng)陰益氣、潤(rùn)喉悅音。治療：（1）針灸： 采取旴江明代李梴“上補(bǔ)下瀉”法，主穴選太溪、合谷、神門，應(yīng)穴選開音1號(hào)、開音2號(hào)。先針主穴太溪、合谷、神門，瀉法，中途行針1次；再針應(yīng)穴開音1號(hào)、開音2號(hào)，補(bǔ)法，以應(yīng)答主穴，中途不行針。留針20min，隔日1次。針刺期間，即感咽喉潤(rùn)暢，聲音未開。（2）耳穴貼壓：選肺、腎、咽喉、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺等，用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：西洋參15g、覆盆子15g、五味子10g、乳參15g、瓜蔞皮12g、（川）貝母10g、麥冬12g、炙甘草10g、西藏青果12g、鳳凰衣10g。日1劑。

3月31日復(fù)診：患者聲音已亮。檢查室?guī)П砻娴t，無(wú)明顯腫脹，聲門閉合尚可，聲門閉合好?；颊咭蛞ネ獾爻霾睿蕠谄鋬?nèi)服麥味地黃丸1個(gè)月，用西洋參泡水送下，以善其后。

討論：本案乃肺心腎虛弱、氣陰不足所致聲嘶。《景岳全書·卷二十八》云：“聲由氣而發(fā)，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶也。腎藏精，精化氣，陰虛則無(wú)氣，此腎為聲音之根也?！惫手委熞责B(yǎng)陰益氣、潤(rùn)喉悅音為主，針?biāo)幗Y(jié)合治之。

針灸選穴上， 主穴太溪屬足少陰腎經(jīng)善滋陰止嗽，能潤(rùn)喉利音；合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，善治頭面五官之疾，《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒吩疲骸瓣?yáng)明常多氣多血”，故能益氣養(yǎng)血有助于氣陰，且可利喉開音；神門，屬手少陰心經(jīng)，有益肺腎，安魄益志、養(yǎng)神利音。應(yīng)穴開音1號(hào)、開音2號(hào)，為謝老師經(jīng)驗(yàn)穴，位于足陽(yáng)明胃經(jīng)區(qū)域，有益氣陰痰、 消腫利竅、壯氣開音耳穴貼壓選肺、肝、咽喉穴清熱化痰，內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺消炎消腫，如此咽喉清利、聲音易恢復(fù)。

中藥以西洋參、覆盆子、乳參、為君，益肺心腎，斂氣養(yǎng)陰，潤(rùn)利咽喉。用五味子、麥冬、瓜蔞皮、（川）貝母為臣，五味子、麥冬益養(yǎng)心腎、生津利喉，瓜蔞皮、（川）貝母潤(rùn)肺化痰、利喉開音。配西藏青果、鳳凰衣為佐，助君臣之藥養(yǎng)護(hù)肺腎、潤(rùn)喉喉悅音。鳳凰衣又可作為引藥，引諸藥上達(dá)清竅，利喉開音。

3 痰凝血瘀

王某某，男，55歲， 行政人員，2018年6月19日首診?；颊咭颉奥曀?個(gè)月余”，多方治療無(wú)效，來(lái)我院就診。癥見：音嘶不清，發(fā)音不彰，甚至失音，

6月26日復(fù)診：患者聲音稍開。檢查室?guī)?、聲帶紅腫略有改善，聲門欠佳。針刺及耳穴貼壓守原方，中藥守上方加干地龍15g，繼續(xù)治療3周。

7月18日復(fù)診：患者聲音亮，諸癥悉除。檢查室?guī)?、聲帶、杓間紅腫消失，聲門閉合好。停止上述治療，囑其內(nèi)服金匱腎氣丸五瓶，以善其后。

討論：本案乃脾腎陽(yáng)虛、痰凝血瘀所致聲嘶?！毒霸廊珪ぞ矶恕吩疲骸奥曇舫鲇谂K氣，凡臟實(shí)則聲弘，臟虛則聲怯。”故脾腎陽(yáng)虛致陽(yáng)氣不升，水濕不化，痰瘀內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，則發(fā)音不彰，甚則音全無(wú)。故治療以溫陽(yáng)行氣、化痰開音為主，針?biāo)幗Y(jié)合治之。

針灸選穴上，主穴合谷、漏谷、陰谷，屬大腸、脾、腎經(jīng)，以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢陽(yáng)氣，升陽(yáng)煦喉；應(yīng)穴開音1號(hào)、開音2號(hào)，為位于足陽(yáng)明胃經(jīng)區(qū)域，可益氣溫陽(yáng)、化散痰瘀、煦喉宏音。耳穴貼壓，選脾、腎、咽喉穴溫陽(yáng)化瘀，內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺消炎消腫， 如此咽喉暢利、聲音宏亮。

中藥以紅參、蒼術(shù)、制附片、補(bǔ)骨脂、菟絲子為君，溫養(yǎng)脾腎，煦喉宏音。用石菖蒲、（川）貝母、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)為臣，化濁祛痰，活血祛瘀，開竅利音。配瓜蔞皮、（川）貝母潤(rùn)肺化痰、利喉開音。配香附、郁金為佐，行氣散郁，助君臣之藥，溫里散寒、化痰行瘀、利喉暢音。石菖蒲又可作為引藥，引諸藥上達(dá)清竅，利喉開音。