王政春，張曉峰*，李 超，趙 軍，謝欣昇

（1 .黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011）

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head,ANFH）屬于中醫(yī)“骨蝕”“骨痹”范疇，是骨科臨床難治疾病，主要以髖關(guān)節(jié)固定痛、活動(dòng)受限及跛行等癥狀為特點(diǎn)。疾病晚期致殘率高，患者生活質(zhì)量極差，只能通過人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。中藥制劑髖關(guān)節(jié)腔注射是將中藥制劑直接注射到髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使藥物在病變股骨頭局部發(fā)揮作用，達(dá)到治療股骨頭缺血性壞死的目的。該方法治療股骨頭缺血性壞死的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，而且在臨床上取得了可觀的臨床療效。本文對中藥制劑髖關(guān)節(jié)腔注射治療該病進(jìn)行如下綜述。

1 中藥制劑髖關(guān)節(jié)腔注射

中醫(yī)認(rèn)為血瘀貫穿著股骨頭缺血性壞死的始終，活血化瘀是治療本病的關(guān)鍵，髖關(guān)節(jié)腔注射的中藥依然沒有脫離活血化瘀的主線。丹參具有涼血活血化瘀的功效，是目前作為中藥制劑髖關(guān)節(jié)腔注射治療股骨頭缺血性壞死的代表性中藥，使用該方法治療股骨頭缺血性壞死的中藥制劑大都含有丹參成分?，F(xiàn)代藥效學(xué)表明，丹參具有舒張血管、抑制血小板黏附和聚集，改善微循環(huán)，增強(qiáng)成骨作用，減少骨成分吸收，加速骨修復(fù)與重建[1]。張曉峰[2]總結(jié)活骨注射液（主要成分為丹參、川芎、骨碎補(bǔ)）髖關(guān)節(jié)腔注射對Ficat Ⅲ期以前的股骨頭壞死治療經(jīng)驗(yàn)，指出在減輕或消除疼痛、改善或恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等方面療效顯著，尤其對創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死療效更佳。楊珺等[3]通過活骨注射液髖關(guān)節(jié)腔注射治療Ficat Ⅰ期股骨頭缺血性壞死58例，經(jīng)規(guī)定療程治療后，X 線片、CT、ECT 等影像示骨壞死征象明顯好轉(zhuǎn)，囊變區(qū)密度增加，壞死區(qū)也有不同程度的變小或消失。

2 中藥制劑髖關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合療法

2.1 聯(lián)合中藥內(nèi)治法 中醫(yī)治療股骨頭缺血性壞死有著獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其是中藥內(nèi)治法占據(jù)了尤為重要的地位，主要包括口服中藥湯劑和中成藥兩種方法。髖關(guān)節(jié)腔注射使藥物在病變部位局部直接發(fā)揮治療作用，中藥內(nèi)治法是依據(jù)整體觀和辨證論治進(jìn)行施治，二者同時(shí)應(yīng)用是整體與局部的結(jié)合。楊瑞金[4]根據(jù)臨床辨證分型，采用活骨通痹湯加減配合復(fù)方丹參注射液髖關(guān)節(jié)腔注射治療股骨頭壞死134 例，最終，依據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈96 例，好轉(zhuǎn)36 例，總有效率為98.5%。侯立軍等[5]利用龜鹿壯骨丸結(jié)合髖關(guān)節(jié)腔注射的方法治療32 例患者，髖關(guān)節(jié)腔注射藥物由川芎嗪注射液、利多卡因注射液、復(fù)合維生素B注射液組成，經(jīng)過18 個(gè)月治療后，Ⅰ期2 例優(yōu)良率100%，Ⅱ期31 例優(yōu)良率83.9%，Ⅲ-Ⅴ期6 例優(yōu)良率50.0%。

2.2 聯(lián)合針刀療法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刀具有松解肌肉、剝離黏連、平衡肌力、減壓止痛及調(diào)整關(guān)節(jié)力線等多重作用[6-7]。此外，針刀可維持或增加關(guān)節(jié)間隙，擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔內(nèi)容量，與藥物髖關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以發(fā)揮針刀本身作用，還能增加藥物有效灌注量[8]。趙國慧等[9]采用復(fù)方復(fù)骨注射液髖關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合針刀、中藥復(fù)骨散內(nèi)服、高聚焦股骨頭壞死治療儀的“四位一體”綜合方法治療股骨頭缺血性壞死80例患者，治療9 個(gè)月后，有效率達(dá)96.25%，并認(rèn)為該綜合療法能有效的提高臨床療效。吳群[10]認(rèn)為髖周針刀松解能改善股骨頭的外周環(huán)境，丹參注射液髖關(guān)節(jié)腔注射能改善股骨頭的內(nèi)環(huán)境，二者結(jié)合可達(dá)到內(nèi)外兼顧，有效地提高治療效果。

2.3 聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù) 股骨頭髓芯減壓作用在于阻斷由于骨內(nèi)微循環(huán)受阻，血流瘀滯引起的骨髓組織壓力增高的惡性循環(huán)，植骨作用在于增加股骨頭的機(jī)械支撐強(qiáng)度，減小股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)，為壞死區(qū)重新修復(fù)提供更有利條件[11]。髓芯減壓植骨術(shù)能夠快速緩解患者癥狀，中藥制劑髖關(guān)節(jié)腔注射起到活血化瘀的作用，逐漸改善股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)骨細(xì)胞新生，加速壞死區(qū)修復(fù)過程，二者結(jié)合相得益彰。陳小勇等[12]采用減壓植骨術(shù)聯(lián)合當(dāng)歸活血液髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法治療早中期股骨頭壞死患者32 例，治療后經(jīng)1～2 年的隨訪，16 例痊愈，13 例好轉(zhuǎn)，僅3 例無效，總有效率達(dá)90.6%，并明確指出該方法能夠有效地預(yù)防股骨頭塌陷，推遲或免除人工關(guān)節(jié)置換。

3 作用途徑

中醫(yī)認(rèn)為血瘀是造成股骨頭缺血性壞死的的主要因素。股骨頭局部微血管受瘀血阻塞，致使口服和靜脈滴注給藥不能通過血液流通將藥物有效地輸送到病變部位，藥物的利用率較低，所以臨床效果不佳。髖關(guān)節(jié)腔注射的給藥途徑對股骨頭缺血性壞死能夠起到較好的治療作用，關(guān)鍵在于該方法能夠讓藥物直接接觸病變部位及病變周圍組織，使其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部發(fā)揮藥物的治療作用。首先藥液可通過液壓滲透和離子交換，透過關(guān)節(jié)軟骨，經(jīng)軟骨下骨壞死區(qū)微裂隙，遍及整個(gè)壞死區(qū)發(fā)揮治療作用；其次藥物可直接經(jīng)髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜吸收，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜血運(yùn)，消除滑膜周圍炎癥；此外也可以直接作用于股骨頭供血的主要?jiǎng)用}血管（關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈、圓韌帶動(dòng)脈等）來改善股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)骨細(xì)胞新生，加速囊變區(qū)修復(fù)，阻斷股骨頭壞死進(jìn)程[2,9]。髖關(guān)節(jié)腔注射給藥方式具有藥物作用集中、吸收效果好、利用率高、藥效持久等特點(diǎn)，而且具有操作簡單、創(chuàng)傷小及痛苦少，利于患者接受等優(yōu)勢。

4 基礎(chǔ)研究

中藥治療股骨頭缺血性壞死有著獨(dú)特的優(yōu)勢，關(guān)于中藥治療本病相關(guān)研究不勝枚舉，其中丹參或含有丹參成分的藥物研究最為深入。丹參治療股骨頭缺血性壞死的作用機(jī)制,主要從降低血液黏滯度、疏通微循環(huán)、抑制凝血系統(tǒng)增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)、抑制破骨細(xì)胞促進(jìn)成骨細(xì)胞等諸多方面發(fā)揮作用[13]。閻博昭等[14]通過研究丹參治療股骨頭壞死的分子機(jī)制，認(rèn)為丹參主要通過影響Wnt、HIF-1、MAPK 等促進(jìn)成骨細(xì)胞骨生成及NF-κB、Notch、PI3K-Akt 等抑制破骨細(xì)胞骨吸收的信號通路，影響成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的生理過程,達(dá)到防治股骨頭壞死的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究以含有丹參成分的活骨注射液（丹參、川芎、骨碎補(bǔ)）的研究最全面。通過活骨注射液治療激素性股骨頭壞死的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，活骨注射液可上調(diào)VEGF 及BMP-2 的表達(dá)，促進(jìn)壞死區(qū)新生血管，加速新骨生成，修復(fù)受損骨組織，抑制或逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死進(jìn)程[15-16]。張文進(jìn)[17]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步表明，活骨注射液既能夠升高OPG/RANKL 比值，促進(jìn)骨代謝動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)，同時(shí)又能升高bcl-2/bax 比值，促進(jìn)骨的修復(fù)和新生。徐西林等[18-19]在實(shí)驗(yàn)研究中，確定了髖關(guān)節(jié)腔注射活骨注射液促進(jìn)VEGF 高表達(dá)及血管再生伴隨著壞死骨修復(fù)的全過程，并通過掃描電鏡觀察證實(shí)該方法治療兔股骨頭缺血性壞死模型的有效性。髖關(guān)節(jié)腔注射的藥物不同治療效果也不盡相同，通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究篩選出最佳的治療中藥或中藥組方，對提高本病的治療效果至關(guān)重要。

5 小結(jié)

中藥制劑髖關(guān)節(jié)腔注射治療股骨頭缺血性壞死是一種較好的方法，其聯(lián)合療法更能提高臨床療效，推遲髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間，早期及時(shí)治療，甚至可以逆轉(zhuǎn)本病，免除髖關(guān)節(jié)置換。但該方法對早期股骨頭缺血性壞死仍不能達(dá)到百分百的治愈，而對于中晚期患者來說，該方法只能起到改善癥狀，延緩或控制股骨頭壞死的進(jìn)展。因此，盡早發(fā)現(xiàn)，早期明確診斷及治療，仍是治療本病的關(guān)鍵。