伍娟娟 湯舒荻 劉 銳

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530001）

傅山是明清時(shí)期享負(fù)盛名的醫(yī)者，在內(nèi)、外、婦、兒科中皆有非凡造詣，以婦科最為深入，世人視他為“醫(yī)圣”。傅氏在世時(shí)編著了數(shù)本醫(yī)書，其中《傅青主女科》更是流芳百世之明珠，至今仍被業(yè)內(nèi)婦科醫(yī)師奉為經(jīng)典。該書分上、下二卷，共78證，其內(nèi)容涵括了婦女相關(guān)的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等各方面疾病，所述之病、機(jī)、因、證、治達(dá)數(shù)百上千類，辨證立法精確，組方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，值得臨床醫(yī)家學(xué)習(xí)。本文基于《傅青主女科》探討調(diào)肝法在婦科疾病中的應(yīng)用。

1 養(yǎng)血柔肝，疏肝解郁

肝為將軍之官，其氣主升主動(dòng)，能通調(diào)中焦氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身氣血津液及神志活動(dòng)，使內(nèi)外安康[1]。然過盛則剛，易肝氣郁結(jié)，日久化火；不足則弱，藏血不足，血虛陰虧。《傅青主女科·妊娠·妊娠子懸脅疼》中提道：“妊娠有懷抱憂郁，以致胎動(dòng)不安，兩脅悶而疼痛，如弓上弦……誰知是肝氣不通乎?！备谓?jīng)循行兩側(cè)脅肋部，肝郁則氣滯，運(yùn)行發(fā)澀，不通則痛。傅氏認(rèn)為妊娠期間，如情志不和，氣機(jī)失衡，肝氣閉郁，郁結(jié)不通而伐脾。中焦失調(diào)，則氣機(jī)升降失序；脾為后天之本，脾土虛弱，則氣血化生無源?！澳J(rèn)為子之欲自懸，而妄用瀉子之品則得矣?！碧サ靡园拆B(yǎng)乃是肝血與腎水協(xié)力的結(jié)果。倘若見肝氣之滯而用開泄之品，失于顧及肝血之匱乏，僅獨(dú)腎水一力，亦難以求得胎安。故“治法宜開肝氣之郁結(jié)，補(bǔ)肝血之燥干，方用解郁湯”。解郁湯重在疏肝理氣、養(yǎng)血和血，以白芍、當(dāng)歸為君藥，養(yǎng)血柔肝，搭配臣藥人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，佐藥枳殼、薄荷疏肝理氣，砂仁調(diào)氣理中，山梔子清熱除煩，合以壯氣血生化之源，達(dá)到胎兒安和之目的?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)·經(jīng)水未來腹先痛》指出：“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊?！l知是熱極而火不化乎。夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)?！苯?jīng)前腹痛，經(jīng)來時(shí)伴有黯紫色血塊，傅氏認(rèn)為這與肝郁火旺相關(guān)?！敖?jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生。然經(jīng)滿則不能內(nèi)藏，而肝中之郁火焚燒……其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也；其成塊者，火煎成形之狀也?！备螝忾]郁，久則化火生熱，熱灼血脈，煉熬血液，凝結(jié)不行，阻滯少腹而作疼，隨經(jīng)而下成血塊。肝火源于氣郁，為熱之標(biāo)；氣郁生肝火，為熱之本。其治法須除熱之本，故以養(yǎng)血柔肝、清肝瀉火為主，方用宣郁通經(jīng)湯。方中白芍、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血，丹皮、山梔子、柴胡、香附、郁金、黃芩疏肝清熱瀉火，白芥子利氣散結(jié)，生甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。

2 平肝補(bǔ)腎，肝腎同治

《石室秘錄》記載：“腎生肝也……至于肝為木臟，木生于水，其源從癸?！贝酥薪沂玖烁螌倌荆I屬水，木由水生，肝為腎之子，并且肝主藏血，腎主藏精，同出于天癸，精血互資互用。肝腎不僅有著生理上的母子關(guān)系，而且還存在著密切的病理聯(lián)系。腎水不足，肝木失養(yǎng)；肝陽妄動(dòng)，下劫腎陰；精血兩虛，肝腎兩虧。賈金花[2]提出“腎病治肝，肝病治腎，肝腎同治”的治法理論。肝腎同源一處，肝病及腎，腎病及肝，則養(yǎng)肝以滋腎，補(bǔ)腎以平肝?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)·行經(jīng)后少腹疼痛》提出“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎”，“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭(zhēng)，則氣必逆，故爾作疼”。腎精不足，水不涵木，肝氣亢盛，橫犯脾土，肝旺脾虛，無力化生氣血，經(jīng)后血海虛乏，沖任、胞宮失養(yǎng)，不榮則痛，從而引起少腹隱痛?！胺蚪?jīng)水者，乃天一之真水也?！备凳险J(rèn)為“經(jīng)本于腎”及“經(jīng)水出諸腎”，腎氣通，腎精充，則經(jīng)水充沛，暢而無阻，行而不滯。血榮，氣順，故不易作疼?！爸畏ū仨氁允娓螝鉃橹鳎嬷匝a(bǔ)腎之味，則水足而肝氣益安……方用調(diào)肝湯?！狈街挟?dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，山藥、山茱萸、巴戟天補(bǔ)腎益精，阿膠調(diào)經(jīng)止痛，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方在以柔肝順氣為主的基礎(chǔ)上，配以滋陰補(bǔ)腎之品，行生精化血之力，使肝血充沛，以達(dá)濡養(yǎng)沖任、胞宮之目的?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》中提及“婦人有瘦怯身軀，久不孕育……人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎”，“以腎為肝之母，母既瀉精，不能分潤以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動(dòng)以爍精，則腎愈虛矣”。傅氏認(rèn)為身瘦體弱，無法孕育胎兒，與肝腎陰虛有關(guān)。瘦人易體內(nèi)生火，耗損腎水，無以涵木，肝陽上亢，復(fù)又旺火，愈發(fā)腎水不足。況且“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。腎精充裕，肝血滿盈，得以濡養(yǎng)沖任、胞胎，易攝精成孕。故須服用養(yǎng)精種玉湯，以大補(bǔ)腎水而平肝木。方中白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)，熟地黃、山茱萸滋肝腎、補(bǔ)精血。

3 疏肝健脾，肝脾同治

中醫(yī)五行學(xué)說中，肝木能克脾土，肝氣充足則防止脾土過壅；能乘脾土，肝氣亢盛則使脾土虛弱；能反被侮之，肝氣不足則被脾土凌駕?！峨y經(jīng)》記載：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣?！备?、脾的生理特性決定了其致病特點(diǎn)：肝病傳脾，脾病傷肝。于存國等[3]強(qiáng)調(diào)“急則治肝，緩則治脾，肝脾同治”的治療方法，認(rèn)為肝脾和調(diào)，氣血充足，機(jī)體功能平衡自而無病，“郁”則是百病發(fā)生的始點(diǎn)[4]。或憂則傷脾，或怒則傷肝。肝火郁結(jié)，下克脾土。脾本性好燥厭濕，主運(yùn)化水濕。脾陽充足，水液代謝有常，反之則停聚體內(nèi)。濕為陰邪，易下趨。女子罹患濕病，可出現(xiàn)病理性帶下。傅氏認(rèn)為帶下病是由于肝郁乘脾，脾虛則其運(yùn)化功能失常，血由陰門直下，化精不得而成。《傅青主女科·帶下·赤帶》中指出：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋瀝不斷，所謂赤帶也。……火熱故也?！备斡艋?，下克脾土，脾虛失運(yùn)，肝不藏血，血與濕俱下，所以女子在非經(jīng)期間，會(huì)出現(xiàn)陰道流出紅色或紅白相間的黏稠液體，為“赤帶”。治療上以“清肝火而扶脾氣”為法，方用清肝止淋湯。傅氏認(rèn)為“夫火之所以旺者，由于血之衰，補(bǔ)血即足以制火?！瓭褚啾M化而為血矣，所以治血?jiǎng)t濕亦除”。脾是氣血生化之源，倘失于健運(yùn)，無法化生氣血，導(dǎo)致肝血不足，無力制火、除濕。故而以白芍、當(dāng)歸共為君藥，配生地、阿膠、黑豆、紅棗，平肝陽、養(yǎng)肝血，補(bǔ)血以制火，肝火滅而脾氣得安；黃柏、丹皮、香附清肝火，疏肝氣；牛膝引藥下行。全方以調(diào)補(bǔ)肝血為主，雖沒有健脾之品，然能培脾土，解脾濕，是取其平肝而扶脾之理?！陡登嘀髋啤しN子·嫉妒不孕》中提及：“婦人有懷抱素惡不能生子者……誰知是肝氣郁結(jié)乎”，“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，比下克脾土而致塞”，“郁必不喜，喜必不郁”。傅氏認(rèn)為肝郁脾虛，氣血失調(diào)是嫉妒不孕的主要病機(jī)。肝郁氣滯，木過土虛，任帶失約，沖任失資，胞宮失養(yǎng)，不能成孕，理應(yīng)治以疏肝郁，健脾土，利腰臍，通任帶為法。方用開郁種玉湯，以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，香附疏肝解郁，白術(shù)、茯苓培土健脾，天花粉助養(yǎng)肝陰。若肝氣條達(dá)，氣血和順，沖任、胞宮得以濡養(yǎng)，自必然懷子。另外，《傅青主女科·妊娠·妊娠惡阻》記載：“肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉?！蹦I為肝之母，肝腎互資互用，腎陰資生肝陰，腎精化生肝血。傅氏認(rèn)為腎中精氣被胎兒汲取，不足以滋養(yǎng)肝臟，肝血不足，陰虛陽亢，肝氣上逆，橫伐脾土，中焦氣機(jī)失衡，脾不安、胃不和，出現(xiàn)妊娠惡阻?！鹅`樞·邪客》記載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，表明了氣盛則能化生血，傅氏秉承此道，提出“但生血而不知生氣……猶恐氣虛則血不易生也”，故以順肝益氣湯養(yǎng)血平肝、降逆和胃。傅氏還認(rèn)為肝氣上逆是因虛而起，補(bǔ)脾氣之虛自能降肝氣之逆。脾胃健運(yùn)，運(yùn)納協(xié)調(diào)，升降相因，則肝疏泄有道。全方以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血平肝，熟地滋陰補(bǔ)血，人參、白術(shù)健脾益氣，茯苓健脾寧心，麥冬滋陰生津，陳皮、砂仁、紫蘇子理氣和中，神曲消食和胃。

4 柔肝理中，氣血同補(bǔ)

女子以肝為體，以血為用，在行經(jīng)期以及產(chǎn)褥期都與肝血的功用密切相關(guān)?！侗静菥V目》有言：“氣者，血之帥也?！睔馀c血互生互長(zhǎng)、互為幫襯，依賴于肝之疏泄和藏血功能。《傅青主女科·產(chǎn)后》指出“婦人產(chǎn)后惡寒惡心，身體顫，發(fā)熱作渴。人以為產(chǎn)后傷寒也，誰知是氣血兩虛，正不敵邪而然乎”，“夫產(chǎn)后何以成肝萎也？蓋因產(chǎn)前勞役過傷，又觸動(dòng)怪怒，以致肝不藏血，血亡過多”。傅氏認(rèn)為兩種證型都是氣血虧虛，分別選用十全大補(bǔ)湯、收膜湯，均以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，黃芪、人參、白術(shù)益氣健脾。

5 結(jié)語

《傅青主女科》中所記錄的各類婦科疾病相關(guān)的病因病機(jī)、治法治則、組方用藥等，均體現(xiàn)了傅山治病思想主要圍繞“女子以肝為先天”“以血為本”的觀點(diǎn)，闡明了肝體柔和，肝氣調(diào)順，肝血充沛是女子安然無恙的大前提，論述了婦人罹患疾病多與肝之功能失常有關(guān)，并且中醫(yī)注重整體觀念，一榮俱榮，一損俱損，肝臟與脾臟、腎臟以及氣血間息息相關(guān)，因此其治療須著重于養(yǎng)血柔肝，兼以補(bǔ)腎、健脾、補(bǔ)益氣血。