陶姍姍 陳紅錦 楊柏霖 陳詩意 顧一帆 徐雪梅

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

肛門濕疹是一種肛腸科非傳染性變態(tài)反應性皮膚病，病位為肛門及周圍皮膚，癥狀為皮膚瘙癢、伴有或無皮膚破損、液性滲出，以難愈、易復發(fā)為主要特點[1]。本病發(fā)病機理尚不明確，可能與患者生活規(guī)律、飲食習慣、環(huán)境因素、體質等相關[2]。近年來，肛門濕疹的發(fā)生率逐年升高，由于其病變部位的特殊性，患者羞于就醫(yī)，很多患者因不及時治療，發(fā)展成為慢性濕疹，嚴重影響了生活質量[3]。朱秉宜教授行醫(yī)60余載，擅長治療各種肛腸科疑難雜癥，筆者有幸侍診在側，受益良多，現將朱老診治肛門濕疹的經驗介紹如下。

1 “審因論治”是基石

1.1 首辨內外二因 肛門濕疹病因復雜，中醫(yī)學首辨內、外二因。內因為七情內傷、飲食勞倦而致脾虛濕熱，如《醫(yī)宗金鑒》云“此癥初如粟米，而癢兼痛……由脾胃濕熱，外受風邪，相搏而成”[4]。當今一些關于肛門濕疹的研究也證實了內因致病的觀點，研究提出飲食不節(jié)者，可致脾失健運、濕熱內蘊，引發(fā)此病[5]。外因包含風邪、濕邪、熱毒、蟲淫等諸邪滯留肌膚。熱為陽邪，火熱同源，故外感熱邪者，若蘊于肌膚，不得外泄，熱蒸肌表，則發(fā)此病。風為陽邪，風邪侵襲，留滯皮膚，致營衛(wèi)不和，氣血運行失常，后致肌膚失養(yǎng)，故發(fā)此病。濕為陰邪，易襲陰位、下位，重濁黏膩，人體下部易受濕邪所傷。而肛門濕疹常非風、濕、熱三邪單一致病，多相兼為病。朱老認為內因多為素體脾虛，或七情內傷，或飲食不節(jié)而致脾失健運，濕邪內生；外因或因久居濕地、冒雨涉水等外感濕邪，或因風邪、熱邪與濕邪相搏，充溢肌膚而發(fā)病。了解患者感病因素，并隔絕易感因素是治療肛門濕疹的重要方法。

1.2 重視分辨虛實 肛門濕疹還需辨明虛實，目前一些研究認為此病發(fā)病多本虛標實，虛證分脾虛濕盛、血虛風燥二型，實證多為濕熱下注型、熱毒壅滯型[6-7]。朱老認為虛證起病緩，病程長，予以內治法為主，佐以外治法；實證反之。脾虛濕盛型臨床表現為肛門瘙癢，常伴有少量滲液，病變皮膚色灰白、紋理增粗等，兼有便溏，舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈沉緩或滑等脾虛濕盛癥狀；病機為脾胃失健，濕邪內生；治以健脾祛濕。朱老多用參苓白術散加減，基本方藥物組成有人參、茯苓、白術、山藥、薏苡仁、甘草等，濕氣重，常加蒼術、厚樸、陳皮、澤瀉等行氣祛濕。血虛風燥型濕疹瘙癢劇烈，或伴見因病變皮膚色素沉著而致皮色暗紅、抓痕明顯、皸裂、干燥脫屑等，另伴有一系列血虛癥狀，如失眠多夢、舌淡苔白、脈弦細等，多因肛門濕疹反復發(fā)作，暗耗陰血，久致血虛生風化燥；治以養(yǎng)血和營，祛風止癢，朱老臨床多選用生地、當歸、川芎、赤芍、白芍、丹參等養(yǎng)血和營，防風、荊芥、蟬蛻、苦參等燥濕祛風止癢。濕熱下注型見肛周皮損潮紅，潮濕感，有丘疹、丘皰疹，局部灼熱感，較多黃色滲液，常伴有心煩口渴不欲飲、大便黏滯、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈滑數等濕熱癥狀；治以清熱利濕止癢，以萆薢滲濕湯為基礎方加減，常用藥物有萆薢、土茯苓、澤瀉、滑石、薏苡仁、丹皮、黃柏、苦參、白鮮皮等，熱重加用清熱藥物，如大青葉、黃芩等，濕重加大利濕力度，如茵陳、龍膽草等。熱毒壅盛型臨床表現為肛周皮膚紅腫，痛不可按，皮損范圍大，或流膿液，常伴有身熱、舌紅苔黃、脈弦數；治以清熱解毒，涼血止癢，朱老多選用黃芩、黃連、生地、當歸、荊芥穗等。

2 “分期診治”是關鍵

肛門濕疹因臨床癥狀、病程等不同，主要分為急性、亞急性、慢性三期。不同時期病理基礎不同，治療原則亦不同[8]。急性期：發(fā)病迅速，病程短，肛門微癢或瘙癢劇烈，夜間瘙癢加重，呈陣發(fā)性發(fā)作；皮損主要表現為紅斑、丘疹、滲出等。亞急性期：多為急性期發(fā)展而來，發(fā)病較緩慢；皮損仍可見紅斑、丘疹，但較急性期皮損程度降低，水皰不多，滲液少，另亞急性期會有脫屑、糜爛等皮損表現。慢性期：病程較長，常延久不愈，反復發(fā)作；皮損特點是肛緣皮膚增厚粗糙，呈苔蘚樣變，彈性減弱或消失，或伴有皸裂，顏色棕紅或灰白色，皮損界線不清楚，瘙癢劇烈；久病耗傷陰血，還可因血虛風燥導致肌膚甲錯。

朱老治療肛門濕疹遵循“急則治其標，緩則治其本”的總體原則。認為急性肛門濕疹臨床多見于濕熱下注型、熱毒壅滯型，為風、濕、熱、蟲淫等外因蘊結肛門而成；治療上以去除外感因素，緩解肛門瘙癢為主，常用外治法，藥用苦參、黃柏、防風、蛇床子等，煎水外用熏洗，瘙癢嚴重，可用激素類藥物外用快速抗炎止癢，若明確有蟲淫感染所致肛門濕疹，可酌量應用祛蟲藥。亞急期肛門濕疹多由急性濕疹久治不愈轉化而來，病情較緩慢，多因脾胃失健，濕邪內生而致，臨床多見于脾虛濕盛證；治療上多采取內治與外治并重，內治多用參苓白術散加減健脾祛濕，聯(lián)合外治法祛風燥濕止癢。慢性濕疹亦多由急性濕疹日久不愈轉化而來，或一開始表現為慢性者，病程較長，常延久不愈，反復發(fā)作；久病耗傷陰血，血虛風燥引起肌膚甲錯，同于血虛風燥型肛門濕疹。治療上，除了使用養(yǎng)血和營、祛風止癢等內治法聯(lián)合外治法以外，還需特別注意血虛風燥型肛門濕疹苔蘚樣變、干燥、皸裂等皮損特點，所以應用外治法時不能一味清熱祛濕，還需適當保持肛門濕潤感，以防加重皮損。

3 “干濕分治”是特色

朱老根據多年治療肛門濕疹的經驗，總結出“干濕分治”的原則，臨床取得了顯著的療效。“干濕分治”是指使用朱老經驗方“清濕斂肌止癢湯”外用熏洗的同時，根據患者有無肛門潮濕感，聯(lián)合加味黃芩油膏或青黛粉外用治療肛門濕疹。若患者無肛門潮濕感，以“清濕斂肌止癢湯”外用熏洗后，再配合院內制劑加味黃芩油膏外用；若患者肛門瘙癢伴肛門潮濕感，則配合青黛粉局部外用。

“清濕斂肌止癢湯”治療肛門濕疹臨床療效顯著，其組成為苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮、五倍子、黃柏、虎杖、大黃、防風、土槿皮、蟬蛻、烏梅等。具體藥物劑量根據患者肛門局部皮損表現調整：若肛門瘙癢伴紅腫疼痛，熱象明顯，則重用大黃、黃柏、虎杖，加大清熱解毒的力度；若肛門瘙癢劇烈，病情遷延不愈，搔抓時滲出液較多，則濕重，加重苦參、蛇床子、白鮮皮、烏梅、五倍子的劑量以燥濕斂??；若肛門瘙癢部位不定，四處游竄，則加大祛風止癢力度，重用防風、蟬蛻、地膚子等藥物。院內制劑加味黃芩油膏由黃芩和冰青散組成；黃芩味苦、性寒，清熱燥濕、瀉火解毒，對癰腫癤瘡有顯著療效[9]。另現代中藥藥理研究證明：黃芩含有黃芩苷、黃芩素及其他黃酮類化合物，具有殺滅體表微生物作用，如金黃色葡萄球菌等微生物，金黃色葡萄球菌是誘發(fā)和加重濕疹的主要菌種[10]，還可改善肛門濕疹患者因變態(tài)反應產生的皮損。黃芩有良好的抗微生物、抗炎、抗過敏作用，并能收斂抑制滲出。冰青散有清熱解毒、利濕生肌、消腫止痛之功[11]，主要由冰片、青黛、滑石粉組成，冰片可清熱止痛、生肌，青黛有清熱、解毒、涼血、收濕之效，滑石粉素有清解暑熱、化濕收澀之效。且加味黃芩油膏的油性質地可以保護肛門脂膜、局部皮損創(chuàng)面，降低了局部感染和皮損進一步加重的風險。青黛微有草腥氣，味淡，性咸寒，可清熱解毒、涼血消斑、清肝瀉火、定驚[12]，主治：溫病熱盛、斑疹、吐血、咯血、咽痛口瘡、小兒驚癇、瘡腫、丹毒、蛇蟲咬?，F代藥理研究認為，青黛對多種細菌具有抑制作用，例如金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌、志賀痢疾桿菌、霍亂弧菌等[13]，有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)靜效果，用于治療肛門濕疹療效顯著[14]。粉劑制劑還使患者潮濕的肛門保持干燥，減少患者肛門不適感，且可抑制細菌生長。

中藥熏洗外用時，朱老還特別強調藥液溫度的重要性，認為藥液溫度應維持在膚溫或略低于膚溫，大約33～40 ℃，此時療效最佳，且在此溫度下，患者熏洗的舒適度最高。

4 重視日常生活調攝

除了臨床常見的致病因素，飲食、生活方式也是導致濕疹的重要因素之一，有研究顯示長期食用可改變糞便pH值的食物（如咖啡因含量高的食物、奶制品等），不當使用沐浴用品搓洗，用溫度較高的熱水燙洗肛門局部，長期穿緊身衣褲等不良生活方式，易致肛門濕疹[15]。肛門濕疹易復發(fā)，朱老認為對肛門濕疹的治療除了臨床治療，調節(jié)飲食結構、糾正不良生活方式亦有利于肛門濕疹的治療，還能有效降低該病復發(fā)率。

5 結語

肛門濕疹是常見的肛腸科疾病，病程長，易反復發(fā)作，降低患者生活質量。在此病治療上，朱老始終遵循“治未病”“辨證論治”“急則治其標，緩則治其本”等中醫(yī)治病的總體原則，認識到本病治療的基礎是在未發(fā)病或病情未深時去除病因。本病分為急性期、亞急性期、慢性期，也需分期治療，例如急性期用外治法、亞急性期內治與外治并重、慢性期則內治其本。同時朱老在肛門濕疹的治療上，也有自己獨特的見解，總結出了經驗方“清濕斂肌止癢湯”外用熏洗治療，并以此方為基礎方，隨證加減，同時根據患者有無肛門潮濕感，總結出“干濕分治”的治療原則，臨床療效佳，為肛門濕疹的治療提供新的思路。