季 琴 張 蕾 高靜東

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

隨著當代生活水平的提高以及醫(yī)療體系的完善，中醫(yī)呼吸科門診病人疾病譜多轉(zhuǎn)為以慢病為主，包括慢性咳嗽、阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等。目前中國社會慢病負擔重、切實可行的干預措施較少，中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)慢病具有一定優(yōu)勢。何煥榮教授是江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床和研究工作近60載，精于內(nèi)科疾患，尤擅呼吸系統(tǒng)疾病。何教授臨證運用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)慢病，獲效滿意，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 重視四時之氣，審證對藥相宜

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！焙谓淌谥斢谂R床、勤于觀察，指出人感應天地之氣發(fā)而為病，臨證用藥一定要重視四時之氣，含義有二：一為發(fā)病的節(jié)氣多提示病邪性質(zhì)以及疾病走向，二為病程的長短多左右診病思路以及側(cè)重方面。若患者秋冬發(fā)作、遇冷益甚，多體虛肺寒、風寒外束、肺失宣降，何教授善用炙麻黃，但用量不多，多在5～10 g，恐其收縮血管等弊端。若患者炎炎暑夏就醫(yī)，不免夾濕、夾暑，處方多予藿香、佩蘭芳香清化濕濁，但現(xiàn)代社會空調(diào)使用普及，酷暑仍有感寒發(fā)病者，臨床不可一概論之。何教授指出，慢病患者常年發(fā)病，時作時休，要注意辨別病程中是否也有新感。若患者春季起病，選用金銀花、連翹、桑葉、菊花等輕清上舉之品辛涼解表，合并有咽喉腫痛者，可加前胡、牛蒡子、桔梗、生甘草宣肺利咽?；蚧颊邠Q季時易感、干咳，考慮有過敏因素，酌加蟲類藥如全蝎、地龍清熱息風，解痙通絡(luò)，以祛除深伏之痰，防痰邪深潛而致咳嗽遷延難愈。而運用荊芥、防風這一對藥，不必患其藥性猛烈，四時均可起辛溫發(fā)表之效。

2 蠲邪必先溯源，溯源又佐固本

李時珍云：“用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得力?！焙谓淌谔岢鲋畏稳ā邦眯?、溯源、固本”，三法各有不同，但又不可截然分開，用方過程中需靈活合用，蠲邪必先溯源，溯源又佐固本，固本不忘蠲邪，互相為用，各有偏重。具體論治當分清急性與慢性病程的不同進行辨證論治。呼吸系統(tǒng)慢病急性發(fā)作為標，慢性遷延為本，病理因素以痰、熱、瘀為主，凡治慢病須標本兼顧，與治療急病蕩滌祛邪迥異，故以發(fā)作期祛除病理產(chǎn)物而不傷正，穩(wěn)定期扶正固本清瀉余邪。痰之寒熱虛實用藥殊途，“冷白稀潤靜”可辨為寒，“熱赤稠燥動”可辨為熱，在“蠲邪”中通過“溯源”的手段以求取得更佳療效。何教授溫肺散寒化飲喜用麻黃、細辛、干姜，熱痰者施桑白皮、黃芩，更甚者以金蕎麥、魚腥草、四葉參聯(lián)用，針對肺熱壅盛、咳痰頻吐膿黃者療效尤佳。然何教授指出臨床中寒溫并存者諸多，自擬加味定喘湯（炙麻黃5～10 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、桑白皮15 g、杏仁10 g、款冬花10 g、炙甘草5 g、炙百部10 g、炙紫菀10 g、白前10 g、化橘紅10 g、象貝10 g、制地龍10 g）治療慢性支氣管炎、阻塞性肺病所致的咳、痰、喘療效頗佳。若慢性病程較長，久病舌紅傷及氣陰者，何老取太子參、南北沙參補益心肺之氣陰。另外，何老強調(diào)不可妄加收斂之藥、見咳止咳實乃大忌。

通過祛除痰熱瘀等病理產(chǎn)物，使人體三焦氣機得以暢通，在此基礎(chǔ)上，久病體虛者切不可忘固其本虛，即“固本”。何教授根據(jù)多年經(jīng)驗研制出參蛤散，對于慢病阻塞性肺病患者，常囑其于穩(wěn)定期將藥粉灌膠囊服用或以水調(diào)服，方中西洋參、蟲草菌絲、紫河車補肺益腎，蛤蚧納氣平喘，川貝清肺化痰，三七祛瘀生新，西洋參益氣養(yǎng)陰，延緩或阻止肺功能進行性下降。對于慢病患者，何教授還建議冬令時節(jié)服用膏方以調(diào)節(jié)臟腑盛衰、增強免疫，自擬養(yǎng)陰益氣補肺方，藥方組成：太子參30 g、南北沙參（各）15 g、天麥冬（各）15 g、桑白皮15 g、前胡15 g、辛夷15 g、炙紫菀15 g、白前15 g、桔梗10 g、生甘草10 g、玄參15 g、黃芩15 g、杏仁15 g、川浙貝（各）10 g、炙百部15 g、款冬花15 g、蒲公英30 g、僵蠶15 g、魚腥草30 g。針對慢性咳嗽患者每獲良效，可降低來年急性發(fā)作及感冒次數(shù)。除對癥用藥之外，何教授多以十全大補湯為底調(diào)補氣血陰陽，輔擬亞健康和胃基本方加入其中，藥物組成：紫蘇梗15 g、制香附15 g、姜半夏15 g、炒青皮15 g、陳皮15 g、砂仁10 g（后下）、白豆蔻10 g（后下）、炒雞內(nèi)金10 g、枳殼15 g、薏苡仁15 g、谷麥芽（各）30 g、沉香曲15 g（包煎）。全方行氣助運、培土生金，和法緩治，以竟全功。

3 斡旋三焦氣機，開肺調(diào)脾解閉

黃元御在《四圣心源》認可五行“皆以氣而不以質(zhì)”，人體三焦氣機運動主要依賴于肺和脾胃的正常運作。肺主呼吸之氣及一身之氣，而人體內(nèi)部氣體升降出入的軸心在脾胃，脾氣升胃氣降，通過條暢氣機，以脾胃為軸心的人體氣血津液升降樞紐得以保持平衡流動。人體內(nèi)代謝廢物聚而成痰，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，故咳嗽治脾當調(diào)脾祛痰，脾運痰消則咳源乃除。

脾胃為氣血生化之源，故李東垣云“脾胃一虛，肺氣先絕”，提示了脾胃虧虛、肺易受邪而為病的觀念，脾胃之氣是否充足，治療外感病攻邪時注重穩(wěn)固中焦?！端貑枴た日摗房偨Y(jié)咳嗽的病機為五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，且“肺與大腸相表里”，代謝廢物的排出有助于胃氣之通降。當濁氣不滯于脾胃之中則無以內(nèi)生痰濕，肺氣更得開宣，何教授治療呼吸系統(tǒng)慢病患者常輔以消食助運法，藥用楂曲、大腹皮、檳榔、雞內(nèi)金、砂仁，若患者有慢性咳嗽癥狀不愈時注重通便以開調(diào)肺氣，臨證多選用瓜蔞、牛蒡子、火麻仁、杏仁，開肺氣之閉、祛胃腸之積，此法同樣適用于小兒。

朱丹溪云：“大凡治病用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多?！甭』颊叨嚅L期服用各種藥物，不免損傷胃腸道[1]，成痰留飲，遷延不愈，且多數(shù)患者常并見呼吸與消化道癥狀，故臨床何教授十分注重肺脾胃一體治療，開肺調(diào)脾，解除郁閉。當患者有反酸、燒心癥狀時，選用黃連、吳茱萸、旋覆花、煅瓦楞子降逆斂沖，對咳嗽亦有所助，和胃降逆時加入紫蘇子、桑白皮等肅肺降氣之藥同可見效。亦有現(xiàn)代研究治療脾肺虛寒證患者采用甘溫劑黃芪建中湯合經(jīng)皮穴位電刺激療法，通過改善患者脾胃虛弱狀態(tài)、促進胃腸功能恢復，從而提高患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進而促進免疫力提升，最終促進慢性肺病的康復[2]，與何教授強調(diào)“肺脾同治”之旨暗合。

4 用藥輕靈圓活，合方一舉多得

徐靈胎云：“藥有個性之專長，方有合群之妙用?！焙谓淌谡J為治療不在用藥繁多貴重，良醫(yī)講究組方靈活平和，唯有靈活才能多兼顧、平和才能不傷內(nèi)正，有適應證可多合方，少用峻品、慎用大方以防有損脾胃運化。呼吸系統(tǒng)慢病患者宣降失宜，痰熱瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)、累及多臟。何教授臨床用方喜用黃連，認為此藥“洵良藥也”，左金丸、黃連瀉心湯、黃連溫膽湯、交泰丸、連樸飲等方藥味不多，常合方圓活取用，一方兼舉多功?，F(xiàn)代研究表明黃連中含有的異喹啉類生物堿除了具有抗炎抗菌作用，還可發(fā)揮抗氧化、抗腫瘤等作用[3]。

《類證活人書》稱二陳湯為“治痰之準繩”，現(xiàn)代研究表明二陳湯涉及多個信號傳導通路，對于COPD等慢病有良好的治療作用[4]。何教授談及人體內(nèi)代謝廢物聚而成痰，針對呼吸系統(tǒng)慢病患者運用半夏、陳皮兩味藥可謂一舉兩得，既杜生痰之源、內(nèi)消燥濕化痰，又絕儲痰之器、外消滌痰降氣。何教授臨證審痰之寒熱虛實、兼證如何而分治之。常用姜半夏和胃，痰熱偏盛時選用竹瀝半夏，呼吸系統(tǒng)癥狀更為明顯時，選用姜半夏配以化橘紅，取化橘紅化痰之力；對于消化系統(tǒng)癥狀見肝火旺者則選用姜半夏、陳皮合青皮，以取青皮疏肝破氣之力。隨證變化，可見一斑。此外，面對病情危重患者不拘中西之別，合理運用現(xiàn)代醫(yī)療手段，務(wù)必盡快緩解患者病情。

5 病案舉隅

邵某，女，45歲。2018年11月5日初診。

主訴：咳嗽反復3年加重1月余?；颊?年前感冒后出現(xiàn)咳嗽，反復發(fā)作，多次服用消炎藥及止咳類藥物無效，夜間或聞及花粉等刺激性氣味易咳嗽?？滔拢夯颊呖人苑磸桶l(fā)作，咳痰、咳聲劇烈，咽癢，鼻塞，胃脘部不適，夜寐一般。既往查肺功能：小氣道功能欠佳，支氣管激發(fā)試驗（+）；肺部CT：左肺上葉結(jié)節(jié)，右肺中葉、下葉多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)，右肺中葉纖維灶，右肺門鈣化灶；肝臟小囊腫；胃鏡示：慢性胃炎；腫瘤糖類抗原（CA72-4）一直偏高。體格檢查：咽峽部慢性充血，下咽部淋巴濾泡增粗。心率92次/min，律齊，未及雜音；兩肺呼吸音清，未及干濕啰音。舌淡紅、苔薄黃，脈小弦。西醫(yī)診斷：咳嗽變應性哮喘；慢性咽炎。中醫(yī)診斷：咳嗽病（外感風寒、邪熱壅肺）。治法：寒溫同調(diào)，疏風清熱。處方：

炙麻黃5 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先煎），生甘草6 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，黃芩10 g，桔梗6 g，僵蠶10 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，浙貝母10 g，紫蘇子10 g，款冬花10 g，姜半夏10 g，化橘紅10 g，黛蛤散30 g（包煎），百部10g，制地龍10 g，茯苓神（各）15 g。14劑，水煎，日1劑，分2次溫服。

2018年11月19日二診：服藥后咳嗽見輕，時值冬日，患者要求膏滋藥調(diào)補，擬養(yǎng)陰益氣方補肺合開胃助運方調(diào)脾。

2019年10月16日復診：患者訴近1年呼吸道感染次數(shù)較少，咳嗽不顯，復查胸部CT示肺部結(jié)節(jié)較前縮小，纖維灶較前吸收。

按：治肺當宣降肺氣，肺氣得以宣降則咳嗽自止。患者感受風寒出現(xiàn)咳嗽，屬外感引起，后邪錮肺中久留不去，反復發(fā)作，郁而成熱。辨證屬外感風寒、邪熱壅肺，方用石膏倍于麻黃寒溫同調(diào)，兩藥相合使散藥不礙于闔、斂藥不礙于辟。杏仁宣降肺氣，半夏、化橘紅益土生金，辛夷、蒼耳子宣通鼻竅，桔梗、生甘草解毒利咽，金銀花、黃芩、蒲公英清解肺熱，紫蘇子、款冬花、百部、象貝潤肺化痰寧嗽，僵蠶、地龍息風清熱，黛蛤散清肝利肺，佐茯苓、茯神調(diào)神助眠。諸對藥合用祛其標實，初診后癥情有所緩和，咳嗽見輕。二診患者要求膏滋藥調(diào)服，冀聞順應四時，冬令緩補固其本虛，培補后天使藥效有所得，病有所愈。至第2年冬季患者來訴癥情已大為緩解，未刻意治療之肺部結(jié)節(jié)亦在肺葉舒暢、宣降自如之中縮小吸收，蓋溯源本一體，蠲邪、固本使其病根漸除。所舉案例初以開肺調(diào)脾、祛痰安神為法，繼用培補固元之策，改善了患者急性發(fā)作癥狀，并減少了復發(fā)概率。

6 結(jié)語

呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高，由于治療、調(diào)攝不當常遷延為慢病，一部分患者尋求中醫(yī)藥治療時已使用抗生素無效或療效不顯，這對中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)慢病提出了更大的挑戰(zhàn)。如何緩解發(fā)作癥情，遏制來年復發(fā)成為治療重點。何教授潛心肺系病近60載，診治過程中不斷豐富經(jīng)驗，對于呼吸系統(tǒng)慢病患者，冀聞四時之氣，在斡旋氣機的基礎(chǔ)上，采用“蠲邪、溯源、固本”的治療原則，審證采用藥對、組方輕靈平和，取一舉多得之效，強調(diào)肺脾同治、標本兼顧，最終取得不錯的臨床療效。