賈 莉 葛 琳 路 麗 馮興華

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091）

風藥具有風木屬性，味薄質(zhì)輕、藥性升散?！秱s病論》中記載了麻黃、桂枝、防風、柴胡等風藥的應用，金元醫(yī)家張元素在《醫(yī)學啟源》中首創(chuàng)“藥類法象”理論，其弟子李東垣將風藥應用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等科[1]，后世醫(yī)家多宗張李之說，將風藥的應用進一步發(fā)揮。

復發(fā)性口腔潰瘍，又稱復發(fā)性口瘡，是最常見的一種口腔黏膜病。臨床以“紅、黃、凹、痛”（紅腫、覆蓋黃色假膜、創(chuàng)面凹陷、疼痛）為特點，具有周期性和自限性，嚴重者常此起彼伏、反復發(fā)作，少數(shù)可能癌變。本病好發(fā)于唇、頰、舌等多個部位，屬于中醫(yī)學“口瘡”“口破”“口疳”“口瘍”等范疇[2]。臨床中醫(yī)多從“火”論治，火分實火、虛火、郁火不同，然世人多重視“實火”，而忽視“虛火”“郁火”之說，治療僅用清熱解毒苦寒之劑，“實火”則火除而瘡愈，然“虛火”“郁火”，用寒涼之品反致潰瘍寒凝不散，難以愈合。筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用辛散之風藥治療后者，取效明顯?，F(xiàn)將風藥在復發(fā)性口腔潰瘍中的作用探析如下。

1 發(fā)散郁火

口腔潰瘍以“火”“熱”致病為主，“火郁”為其主要致病因素之一[3]?；鹩舻脑蚍浅V泛，凡能影響人體氣機升降出入者，皆可使陽熱之氣郁遏而為火郁。外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、外傷等諸多因素，皆可導致氣機失調(diào)，產(chǎn)生水濕、痰飲、食積、瘀血等有形邪氣，致使氣郁化火，火性炎上，灼傷口竅發(fā)為潰瘍?！妒備洝吩疲骸翱谏嗌徴?，心脾經(jīng)蘊熱所致也，蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，令口舌之間，生瘡腫痛”，可見，口腔潰瘍與心脾關(guān)系最密切。此型口腔潰瘍臨床多見于中青年患者，飲食睡眠不規(guī)律，若飲食不節(jié)，或恣食辛辣肥甘厚膩，損傷脾胃，致使脾胃氣機失調(diào)，運化失司，胃腸蘊熱，熱盛化火，熏蒸于口，發(fā)為口瘡；或思慮太過，傷及心脾，心脾積熱，使?jié)兎磸桶l(fā)作。臨證見潰瘍形狀不規(guī)則，大小不等，相互融合成片，潰瘍表面有黃白色假膜覆蓋，周邊紅腫高起，灼熱疼痛明顯，伴面紅口熱、口臭口渴、唇紅舌燥、大便干燥、小便黃、舌紅苔黃或膩、脈滑數(shù)有力等郁火之征。治當“火郁發(fā)之”，選用清胃散、瀉黃散等，清熱解毒、發(fā)散火郁。

風藥具有升發(fā)、發(fā)散之性，使郁開氣達，火熱消散。張景岳指出“凡火郁之病，當因其勢而解之，散之，升之，揚之”，故臨床治療中加用風藥，通過辛散之藥的外散與苦寒之藥的內(nèi)清相配合，辛散之風藥可開腠理，如“揭其被，開其窗”，雖不能直接清熱，但可使苦寒清熱藥物的作用更為直接迅速，同時苦寒之藥與辛散之藥的配伍，可防苦寒藥冰遏陽氣、影響口瘡的愈合[4]。如清胃散方中所用風藥升麻辛甘微寒，既取其輕清升散透發(fā)，宣達郁遏之火，合“火郁發(fā)之”之意，又可清解陽明熱毒；黃連苦寒瀉火之君藥，得升麻降中寓升，使瀉火而無涼遏之弊；瀉黃散方中防風辛溫，發(fā)散郁火，既疏散脾胃之伏火，又可防石膏、梔子之寒涼冰伏?！动兛菩牡眉份d：“夫口瘡與口糜者……必先用辛輕升散，后用清涼，使郁火達外，再視其所因而治之。”

2 升陽勝濕

口腔潰瘍除實火外，還有虛火所致。若臨床見口腔潰瘍經(jīng)久不愈，反復發(fā)作，用寒涼藥不效者，則為虛火所致。《壽世保元》云：“口瘡，連年不愈者，此虛火也?！背Ｒ蝻嬍巢还?jié)，勞倦內(nèi)傷，或失治誤治，過用苦寒之藥，傷及脾胃，升降失常，中氣下陷，陰火上炎于上，則口舌生瘡。治療以益氣升陽、健脾固本為法，遵李東垣的補脾升陽法，治用“諸風藥升發(fā)陽氣”。

李東垣認為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“脾胃虛則九竅不通”。常采用補中益氣湯或升陽益胃湯加減治療。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當歸，以益氣補中、養(yǎng)血和營；配伍諸風藥升麻、柴胡、羌活、獨活、防風，以升提清氣、祛風勝濕，增強升陽舉陷之功，使脾胃得健、元氣充實、正旺邪服。臨床見口腔潰瘍反復發(fā)作，每因勞累或熬夜加重，清熱解毒類藥無效，表現(xiàn)為口腔內(nèi)潰瘍，面積大，瘡面色淡白，周圍色淡紅，隱痛，影響進食，伴面色蒼白、神疲聲怯、氣短乏力、口淡納呆、大便溏薄，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄白，脈細弱證，病機為脾胃虧虛，濕阻氣機，氣失升降，陰火上炎，用補中益氣湯或升陽益胃湯加減，補中氣、降陰火，升陽除濕，調(diào)整體質(zhì)偏頗，口腔潰瘍可望根除。

3 疏肝理氣

肝郁亦是口腔潰瘍發(fā)生的重要病機。精神緊張、情緒煩躁，致肝氣不舒。肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)郁熱，循經(jīng)上擾，灼傷口竅，發(fā)為口瘡。臨床表現(xiàn)為口腔潰瘍的發(fā)生與情緒、睡眠有關(guān)，常伴有煩躁、胸脅脹悶、失眠不寐，女性常于經(jīng)期前發(fā)作或加重，并伴有乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)，或痛經(jīng)等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍的發(fā)生與人的精神緊張、勞累過度、外界刺激等社會和心理因素有關(guān)[5]。人體的精神情志活動與肝的疏泄功能密切相關(guān)，“七情之病，必由肝起”（《柳州醫(yī)話》），臨證常見中年患者，平素脾氣暴躁，易生氣，口腔潰瘍反復發(fā)作，每于生氣、眠差時出現(xiàn)或加重，或女性患者每于月經(jīng)前復發(fā)或加重者，口腔潰瘍大小不一，部位不定，舌緣多發(fā)。治療若單純清熱瀉火，雖暫時潰瘍減輕，但很快卷土重來，而若從肝論治，配用風藥疏肝，則潰瘍可除。

“風氣通于肝”“風藥能疏肝”，風藥生發(fā)、條達、舒暢等特性，與肝風木之性相應，入肝經(jīng)，可疏肝解郁，調(diào)達肝氣[6]。臨床常用柴胡疏肝散、加味逍遙散之劑，其中風藥柴胡，疏達肝木，推陳致新；薄荷稟春升之木氣，能行能散。對于久病之人，久病傷陽，寒凝血瘀，加用溫肝、補肝等入肝經(jīng)之風藥，可開郁達營，散寒通絡，如桂枝性溫，入厥陰肝經(jīng)，入肝經(jīng)而行血分，走經(jīng)絡而達營郁，最調(diào)木氣；吳茱萸性溫，入厥陰肝經(jīng)，開郁破凝、溫肝散寒。

4 引經(jīng)報使

引經(jīng)報使的藥物亦稱引經(jīng)藥，指處方中具有引導諸藥直達病所使之更好發(fā)揮治療效果的藥物。尤在涇《讀書筆記》云：“兵無向?qū)?，則不達賊境；藥無佐使，則不通病所?！币?jīng)藥大多具有善走不守、芳香條達之性，能使經(jīng)脈氣血通暢，引藥直達病所。風藥質(zhì)輕性浮、辛竄善行、走而不守，最宜做引經(jīng)藥。“風藥為百藥之長”，風藥引領(lǐng)諸藥，直至病所。風藥為引，包括引藥上行和引藥歸經(jīng)。

“高巔之上，唯風可到”，口腔為人體上部，屬陽位，故可借風藥升浮之力，引藥上行，發(fā)揮療效。同時，口腔潰瘍的發(fā)病部位不同，頰、舌、牙齦、唇等均可發(fā)生，而且不同部位的病變通過經(jīng)絡可影響到所屬臟腑[7]。如：足陽明胃經(jīng)“入上齒中，還出挾口，環(huán)唇”，手陽明大腸經(jīng)“入下齒中，還出挾口”，足厥陰肝經(jīng)“下行頰里，環(huán)唇內(nèi)”，足太陰脾經(jīng)“連舌本散舌下”等。而諸多風藥具有引經(jīng)作用，如升麻為足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)引經(jīng)藥，柴胡為足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)引經(jīng)藥。因此，治療中可根據(jù)口腔潰瘍發(fā)生的部位不同，選用相應的引經(jīng)風藥，如：發(fā)生在牙齦、唇、頰部位的屬胃經(jīng)所過之處，加用陽明經(jīng)引經(jīng)藥升麻、白芷等；發(fā)生在舌兩側(cè)的屬肝膽經(jīng)，加用少陽、厥陰經(jīng)引經(jīng)藥柴胡，使藥物直達病所，發(fā)揮療效。

5 典型病例

劉某，女，28歲。2019年6月27日初診。

患者“口腔潰瘍反復發(fā)作4年加重2年”就診。4年前無明顯原因出現(xiàn)口腔潰瘍反復發(fā)作，每次發(fā)作5～7枚，每枚潰瘍10 d左右自愈，間隔1～2個月復發(fā)，曾外用藥、干擾素注射和中藥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來廣安門醫(yī)院就診?？滔拢嚎谇粷儼l(fā)作，唇干，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔白體胖大，脈沉細。否認眼部、外陰部潰瘍和皮膚癤腫。查：咽部、左頰、下唇散在3枚黃豆粒大小潰瘍，周邊充血不明顯。中醫(yī)診斷：口瘡；西醫(yī)診斷：復發(fā)性阿弗他潰瘍；辨證為脾氣虛弱，虛火上炎；治以健脾益氣、發(fā)散郁火；用補中益氣湯加減。處方：

黃芪30 g，當歸15 g，桂枝10 g，白芍30 g，醋北柴胡6 g，陳皮6 g，升麻6 g，防風10 g，梔子10 g，連翹10 g，川牛膝15 g，黃連6 g，丹皮15 g，枳殼10 g，桔梗6 g，甘草10 g。7劑，日1劑水煎，分2服。

1周后復診，口腔潰瘍愈合，繼以前方加減調(diào)理1月，未再復發(fā)。

按：患者素體脾胃虛弱，加之飲食不節(jié)，損傷脾胃。脾胃為氣血生化之源，脾胃氣虛，清陽不升，氣郁不達，郁而化火，灼燒黏膜。此火為虛火，故病程較長，時發(fā)時止。方中重用黃芪補中益氣，升陽固表；當歸養(yǎng)血和營；陳皮理氣和中；白芍養(yǎng)血柔肝，肝體陰而用陽，補肝血而柔肝；梔子開郁瀉火，治癰腫瘡瘍；連翹瀉六經(jīng)之血熱，散諸腫之瘡瘍；丹皮清熱涼血；川牛膝引火下行，治“喉痹舌瘡”；桂枝升清陽降濁陰；升麻、防風升陽散火，取“火郁發(fā)之”之意，升舉陽氣，也增強黃芪健脾益氣之效。

6 臨床使用注意點

《類經(jīng)》記載“風藥皆燥，燥復傷陰；風藥皆散，散復傷氣”，復發(fā)性口腔潰瘍臨床以“火”“熱”之性為多，風藥性味辛燥，走竄之力強，易助火傷津，故中病即止，不宜久服，注意佐制，免過燥傷陰，變生他證。風藥作引經(jīng)報使作用時，一般藥味不宜多，藥量不宜大。個別有毒風藥，要正確把握劑量、配伍、煎服方法，謹慎使用。風藥多屬芳香之品，一般不宜久煎，以免揮發(fā)有效成分，影響療效。