劉穎 李明瓊 鄭蕾 張俊

【摘要】目的：本文通過(guò)探討CBL+TBLs教學(xué)法在高職《疾病診斷》課程教學(xué)中的應(yīng)用，以更好提高教學(xué)效果和質(zhì)量。方法：針對(duì)《疾病診斷》課程中的部分教學(xué)內(nèi)容在試驗(yàn)班和對(duì)照班分別采用CBL+TBLs教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行授課，對(duì)比分析兩班學(xué)生的理論考核成績(jī)，并對(duì)試驗(yàn)班學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：理論考核成績(jī)結(jié)果表明試驗(yàn)班學(xué)生在“病史采集”和“查體診斷”兩部分明顯高于對(duì)照班;問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明大部分試驗(yàn)班學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的掌握情況較好，對(duì)CBL+TBLs教學(xué)法比較滿意，認(rèn)為其在提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。結(jié)論：將CBL+TBLs教學(xué)法有機(jī)融入《疾病診斷》課程教學(xué)中能夠發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，有助于提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)教育 ?疾病診斷 ?CBL教學(xué)法 ?TBL教學(xué)法

案例教學(xué)法（Case-Based Learning， CBL）利用實(shí)用型案例作為教學(xué)媒介，引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)案例進(jìn)行討論和分析，在案例實(shí)境中掌握所學(xué)知識(shí)。TBLs教學(xué)法包括任務(wù)教學(xué)法（Task-Based Learning）和團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（Team-Based Learning）兩個(gè)方面：任務(wù)教學(xué)法的核心是以完成授課教師布置的任務(wù)為目標(biāo)，注重培養(yǎng)學(xué)生分析解決問(wèn)題的實(shí)踐能力;團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（Team-Based Learning）是以團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，通過(guò)互動(dòng)、交流和討論增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。筆者將CBL教學(xué)法和兩種TBL教學(xué)法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在我院2016級(jí)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)學(xué)生的《疾病診斷》課程授課中采用了CBL+TBLs教學(xué)法，并以傳統(tǒng)教學(xué)法為對(duì)照進(jìn)行教學(xué)效果的綜合分析與評(píng)價(jià)。

一、授課對(duì)象

選取我院2016級(jí)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)兩個(gè)班的學(xué)生為授課對(duì)象，分別為試驗(yàn)班和對(duì)照班（分別為55人和54人）。兩班均采用相同的教學(xué)大綱，在教學(xué)進(jìn)度、授課課時(shí)、教學(xué)設(shè)備、教師資質(zhì)和考核方式上等方面均一致，具有可比性。

二、教學(xué)方法

在對(duì)照班采用傳統(tǒng)的講座式教學(xué)法講授疾病診斷的內(nèi)容和方法，而在試驗(yàn)班學(xué)生中則實(shí)施CBL+TBLs模式教學(xué)。該教學(xué)過(guò)程主要包括以下主要步驟（圖1）：①學(xué)生分組：按照既往成績(jī)差、中、好隨機(jī)分組，保證每組學(xué)生的學(xué)習(xí)水平處于相對(duì)均一的狀態(tài)，每組約10 人，指定組長(zhǎng)1名，共分為5組團(tuán)隊(duì)。②案例準(zhǔn)備：在實(shí)施教學(xué)前1周，授課教師向?qū)W生講明課程安排，各組抽簽隨機(jī)確定各自的病例并進(jìn)行預(yù)習(xí)。③角色分配：每組中包括一名患者、一名家屬、一名醫(yī)生和一名觀察員，每組組長(zhǎng)組織組員根據(jù)角色要求撰寫(xiě)腳本。④任務(wù)實(shí)施：整個(gè)任務(wù)實(shí)施和完成控制在1學(xué)時(shí)（40分鐘）內(nèi)完成。首先，每小組利用20分鐘的時(shí)間進(jìn)行情景模擬角色扮演。首先由“醫(yī)生”通過(guò)與“患者”和“家屬”交流完成病史采集、獲取病史資料，可根據(jù)教師事先設(shè)定的情況如患者神情緊張、腹部疼痛、意識(shí)不清、情緒激動(dòng)、查體不合作等模擬相應(yīng)的真實(shí)情境。接下來(lái)，“醫(yī)生”對(duì)患者進(jìn)行必要的體格檢查，可輔助腹部觸診模擬教學(xué)人和胸部聽(tīng)診模擬教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行。然后，根據(jù)所采集到的癥狀和體征提出需要進(jìn)一步完善的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查項(xiàng)目，由觀察員做好相應(yīng)記錄。⑤病例討論：首先在小組內(nèi)部進(jìn)行討論，綜合所獲得的各項(xiàng)病例資料提出初步診斷意見(jiàn)。然后開(kāi)展組間討論和師生討論，不斷完善和總結(jié)，得出疾病的最后診斷。⑥總結(jié)匯報(bào)：討論結(jié)束后由觀察員匯報(bào)整個(gè)任務(wù)完成過(guò)程中所觀察到的情況，包括：醫(yī)患溝通是否融洽，病史問(wèn)診是否全面，體格檢查方法是否正確，能否根據(jù)病情選取必要的輔助檢查以及能否合理運(yùn)用臨床診斷思維對(duì)疾病做出正確的診斷等。⑦教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)：教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)一般可從自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)掌握能力、實(shí)操參與積極性、分析解決問(wèn)題能力、醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等幾個(gè)方面進(jìn)行。

三、評(píng)價(jià)方法

（一）教師評(píng)學(xué)

在課程結(jié)束后對(duì)兩班學(xué)生進(jìn)行理論筆試考核，總分為100分，內(nèi)容包括五部分：①理論知識(shí)（20分）：包括主要癥狀與體征;②病史采集（20分），包括問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診方法技巧;③查體診斷（30分），包括查體內(nèi)容和查體方法;④病案分析（20分）：歸納病史特點(diǎn)、提出診斷及其依據(jù)、主要鑒別診斷及其鑒別點(diǎn);⑤病歷書(shū)寫(xiě)（10分）：按照規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)病歷，注意內(nèi)容完善、組織合理、條理分明。

（二）學(xué)生評(píng)教

自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)試驗(yàn)班學(xué)生開(kāi)展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括：學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握情況、對(duì)CBL+TBLs授課模式的認(rèn)知情況、教學(xué)滿意度以及需改進(jìn)的建議等。

四、統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用x±s 表示，采用兩組比較的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

五、研究結(jié)果

（一）考核成績(jī)分析

試驗(yàn)組學(xué)生在“病史采集”和“查體診斷”的分?jǐn)?shù)（分別為17.9±1.5和24.1±4.4）均顯著（P<0.05）高于對(duì)照組（分別為15.5±1.9和18.8±3.8），而對(duì)照組學(xué)生在理論知識(shí)部分（癥狀與體征）的分?jǐn)?shù)（15.1±3.1）略高于試驗(yàn)組（14.7±2.3）。

（二）教學(xué)總體滿意度

在試驗(yàn)班學(xué)生中回收全部調(diào)查問(wèn)卷共54份，對(duì)教學(xué)滿意度的調(diào)查結(jié)果表明：超過(guò)85%的學(xué)生對(duì)CBL+TBLs教學(xué)模式總體滿意。其中，滿意度最高的是學(xué)生參與度（為96%），學(xué)生們普遍認(rèn)為采用CBL+TBLs教學(xué)法提升了他們?cè)趯W(xué)習(xí)中的投入感，能夠調(diào)動(dòng)他們?cè)谡n堂中的參與積極性，有助于營(yíng)造積極活躍的課堂氛圍。大部分學(xué)生（88%）對(duì)CBL+TBLs這種新教學(xué)模式的教學(xué)效果和質(zhì)量比較滿意，認(rèn)為值得推廣。

（三）教學(xué)內(nèi)容掌握情況

在對(duì)教學(xué)內(nèi)容掌握的滿意度分析中，82%的學(xué)生表示能夠基本或大部分掌握所授知識(shí)，認(rèn)為授課教師選取的病例比較恰當(dāng)，不拘泥于現(xiàn)有教材，貼近臨床實(shí)際需要，有利于學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和記憶，并起到了知識(shí)擴(kuò)展和延伸的作用。但也有18%的學(xué)生認(rèn)為CBL+TBLs教學(xué)方法在理論知識(shí)的系統(tǒng)性講解上不如傳統(tǒng)教學(xué)方法，需要改進(jìn)和加強(qiáng)。

（四）授課方式認(rèn)可程度

大部分學(xué)生能夠較好地適應(yīng)CBL+TBLs教學(xué)模式，對(duì)這種新教學(xué)法的認(rèn)可滿意度達(dá)到84%，特別是他們認(rèn)為該教學(xué)法在提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性方面效果顯著，且有助于他們臨床思維的創(chuàng)造性發(fā)揮和培養(yǎng)。而有16%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法存在一些改進(jìn)之處，例如：學(xué)生們?cè)谡n前需花費(fèi)大量精力進(jìn)行準(zhǔn)備工作，對(duì)學(xué)生知識(shí)儲(chǔ)備和能力素質(zhì)要求較高;由于知識(shí)水平有限，學(xué)生不易找準(zhǔn)解決問(wèn)題的切合點(diǎn)，在病例討論環(huán)節(jié)中耗時(shí)過(guò)多，影響任務(wù)完成的效率;該教學(xué)法考評(píng)指標(biāo)較單一（僅僅為理論考核成績(jī)），建議加入教師點(diǎn)評(píng)和學(xué)生互評(píng)環(huán)節(jié)等。

（五）授課教師教學(xué)水平

學(xué)生們對(duì)教師的授課水平的滿意度相對(duì)較低（僅為76%），進(jìn)一步與學(xué)生進(jìn)行交流后發(fā)現(xiàn)，他們認(rèn)為教師在授課過(guò)程中相對(duì)被動(dòng)，參與度不高，在任務(wù)進(jìn)行過(guò)程中過(guò)多表現(xiàn)出的僅僅是“旁觀者”的身份。希望教師在課前資料準(zhǔn)備、課中任務(wù)實(shí)施和病案討論過(guò)程中給予更多的幫助和支持，提高更多師生交流的機(jī)會(huì)，和學(xué)生們一起更好的融入這種實(shí)境教學(xué)中。

六、討論

在本次CBL+TBLs教學(xué)改革實(shí)踐中，我們可以總結(jié)出三個(gè)特點(diǎn)：①案例教學(xué)是基礎(chǔ)。教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求細(xì)化教學(xué)目標(biāo)，廣泛收集并甄選臨床經(jīng)典病例（case）作為切入點(diǎn)。病例資料可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)際病例，也可以是從文獻(xiàn)資料上獲取的典型病例，使之具有一定的代表性和針對(duì)性，同時(shí)應(yīng)注意避免所選病例難度過(guò)高、病種過(guò)于復(fù)雜。②團(tuán)隊(duì)合作是保障。我們采用角色扮演的方式完成任務(wù)（task），充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)（team）合作的保障作用，讓學(xué)生在這個(gè)過(guò)程中合作學(xué)習(xí)、自主探究，大幅度提高了課下自主學(xué)習(xí)和課上討論交流所占的比重，得到學(xué)生的熱烈回應(yīng)，取得了較好的教學(xué)效果。③學(xué)生參與是關(guān)鍵。CBL+TBLs教學(xué)模式的精髓在于學(xué)生的參與、互動(dòng)與體驗(yàn)，成敗的關(guān)鍵取決于學(xué)生對(duì)任務(wù)實(shí)施流程的理解程度和依從程度。學(xué)生在角色扮演之前需要根據(jù)教師安排的病例資料認(rèn)真準(zhǔn)備，查閱文獻(xiàn)資料，揣摩不同角色的心理，精心準(zhǔn)備腳本，在這一過(guò)程中，學(xué)生獨(dú)立思考和自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力得到了提升。教師應(yīng)積極融入角色參演環(huán)節(jié)中，實(shí)時(shí)提醒“醫(yī)生”不是在為完成任務(wù)而“演”，而是要面對(duì)“患者”和“家屬”提出的種種問(wèn)題積極思考，對(duì)課堂所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行快速回憶、梳理、歸納和整合，并做出分析判斷。教師還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生們不只是注意表演中的“笑料”，更要敢于表達(dá)不同的意見(jiàn)。

當(dāng)然CBL+TBLs模式也存在不足之處，雖然更注重綜合能力素質(zhì)的培養(yǎng)，但老師傳授理論內(nèi)容的時(shí)間相對(duì)減少，學(xué)生對(duì)重難點(diǎn)理解的深度和廣度不夠，在知識(shí)系統(tǒng)性講授上，部分學(xué)生反映不如傳統(tǒng)教學(xué)方法的直觀和完整。該教學(xué)法要求學(xué)生在課前進(jìn)行大量的準(zhǔn)備工作，學(xué)生耗時(shí)多，對(duì)學(xué)生的素質(zhì)和能力要求高，對(duì)師資和教學(xué)條件要求也高。采用CBL+TBLs教學(xué)模式授課時(shí)學(xué)生數(shù)量不宜過(guò)多，授課人數(shù)越多，每個(gè)學(xué)生能夠參與和表現(xiàn)的機(jī)會(huì)就越少，這對(duì)于有限的課時(shí)安排將是很大的挑戰(zhàn)。由于學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)是通過(guò)完成任務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，如何設(shè)置合理化、較全面的檢測(cè)辦法？還有沒(méi)有除了試卷以外更加成熟的量化檢測(cè)方案？都值得進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓慶奇，張寶，劉文寶. 案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中的基本模式及特征[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，（ 2） .

[2]崔洪勇，汪世婕，孔令敏. 任務(wù)教學(xué)法在細(xì)胞工程概論教學(xué)中的應(yīng)用[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2019，（ 3） .

[3]萬(wàn)曉華，許曉風(fēng). LBL、PBL 和TBL 教學(xué)模式在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2017，（4）.

作者簡(jiǎn)介：劉穎（1983-），女，重慶市沙坪壩人，講師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事慢性疾病預(yù)防和康復(fù)研究;通訊作者：張俊，女，副教授。

基金項(xiàng)目：基金資助：重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（No. 193422）。