林美燕 涂師平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院學(xué)院辦，福建省福州市 350005

早期接觸臨床是指在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段的低年級醫(yī)學(xué)生走進醫(yī)院，通過多種形式接觸臨床常規(guī)工作，使醫(yī)學(xué)生能夠較早地樹立臨床意識，促進基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，同時，也讓醫(yī)學(xué)生提早感知醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)，及早樹立醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷意識，增強人文素養(yǎng)，促進醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。早期接觸臨床是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程的改革趨勢之一，也是我國醫(yī)學(xué)教育與世界接軌的重要手段之一。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

1.1 基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐脫節(jié) 我國絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用“基礎(chǔ)—臨床—實習(xí)”三段式教學(xué)法，就是基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習(xí)三階段組成的以學(xué)科為中心的課程體系。缺點在于強調(diào)三階段的先后順序，強調(diào)各學(xué)科的獨立性，課程設(shè)置整體性相對較差，很難做到基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合和滲透。低年級醫(yī)學(xué)生未接觸臨床，單純學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，內(nèi)容相對枯燥、乏味，加上醫(yī)學(xué)的特殊性，很多基礎(chǔ)知識點比如解剖學(xué)等需要背誦記憶，且有些詞匯晦澀難懂，導(dǎo)致多數(shù)學(xué)生機械被動地學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)動力明顯不足。高年級醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)院，進入臨床，在見習(xí)或?qū)嵙?xí)實踐中，需要用到基礎(chǔ)理論知識來解釋臨床問題時，發(fā)現(xiàn)學(xué)過的基礎(chǔ)知識不扎實，甚至忘得差不多。

1.2 臨床實踐動手機會少，動手能力差 近年來，醫(yī)學(xué)院校擴大招生規(guī)模，醫(yī)院見習(xí)和(或)實習(xí)學(xué)生明顯增加，同一科室同一時間段學(xué)生過多，導(dǎo)致學(xué)生人均動手機會明顯減少。同時，由于患者的法律意識大大提高，學(xué)生在患者身上的各種操作機會明顯減少。而且，醫(yī)患關(guān)系緊張，為減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)院或帶教老師自然降低對見習(xí)和實習(xí)學(xué)生的教學(xué)要求。還有，在實習(xí)過程中，學(xué)生兼顧復(fù)習(xí)考研或?qū)ふ揖蜆I(yè)單位，參加各種考試和面試，導(dǎo)致學(xué)生不能靜下心來安心實習(xí)，也明顯占用學(xué)生實習(xí)時間和精力，導(dǎo)致學(xué)生只能在眾多科室走馬觀花式地實習(xí)，真正實習(xí)時間減少。上述因素都是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實踐機會少、動手能力差，陷入了“理論多實踐少”的尷尬局面。

1.3 醫(yī)患溝通等人文素養(yǎng)缺乏 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育重視醫(yī)學(xué)理論知識的傳授，忽視綜合能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。低年級在校生沒有接觸臨床，沒有接觸真正的患者，往往是老師課堂上傳授基礎(chǔ)知識，學(xué)生努力記筆記，被動吸收，死記硬背，也沒接受溝通技巧等相關(guān)方面的訓(xùn)練。高年級見、實習(xí)生進入醫(yī)院，接觸一線臨床，接觸各科室醫(yī)護員工及各種患者，不能很快轉(zhuǎn)換角色適應(yīng)臨床工作，特別是面對患者時，缺乏基本的醫(yī)患溝通能力，不懂如何與患者進行主動溝通交流，不懂如何關(guān)心愛護患者，沒有深切體會醫(yī)者父母心的職業(yè)責(zé)任感等。這些都不利于正常醫(yī)療活動的順利開展，甚至引起不必要的醫(yī)療糾紛。

1.4 現(xiàn)代社會對醫(yī)療服務(wù)的高要求高標(biāo)準(zhǔn) 時代在不斷進步，普通民眾法律意識、平等參與意識不斷增強，現(xiàn)代社會對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)提出了高要求高標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)范圍由醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴大到預(yù)防保健社區(qū)服務(wù)，從生理機能服務(wù)延伸到心理健康服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)類型由患者無條件信賴醫(yī)生轉(zhuǎn)為患者花錢購買相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的消費類型；醫(yī)患關(guān)系模式也由醫(yī)生決定治療方案的傳統(tǒng)單向模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患雙方共同參與治療的模式。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在高風(fēng)險、不確定性，患者個體差異大，而患者對醫(yī)生對治療結(jié)果的期望值過高，很容易引起醫(yī)患糾紛。這些都迫切需要高素質(zhì)、綜合能力強的醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)代社會對臨床醫(yī)生綜合素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求。

2 開展早期接觸臨床的意義

為了克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端，同時又符合醫(yī)學(xué)這門學(xué)科的特點，開展醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床是非常必要的舉措，它是醫(yī)學(xué)“三早(包括早臨床、早科研、早社會實踐)”教育中最基本的環(huán)節(jié)，對學(xué)生對醫(yī)院都有著重要的意義。

2.1 學(xué)生方面

2.1.1 加強基礎(chǔ)和臨床、理論和實踐的有機結(jié)合，促進知識內(nèi)化、提升[1]：臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，早期接觸臨床讓尚未接觸臨床專業(yè)知識的低年級醫(yī)學(xué)生走進醫(yī)院，走進醫(yī)生和患者，讓學(xué)生感性、直觀地認(rèn)識并接觸臨床日常工作。在早期接觸臨床的過程中，不斷加深和鞏固對基礎(chǔ)理論知識的理解，同時，又能發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題學(xué)習(xí)，從而避免單純學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識的枯燥與乏味，又能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，更好地將理論知識與臨床實踐融會貫通，從而有利于基礎(chǔ)和臨床、理論和實踐有機結(jié)合，促進知識的內(nèi)化、遷移、融合，對更好地掌握知識起到事半功倍的作用。早期接觸臨床是醫(yī)學(xué)教育中增強理論聯(lián)系實際的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)“理論—實踐—理論”的過程，讓學(xué)生在實踐中學(xué)習(xí)、在實踐中感悟。

2.1.2 激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，主動學(xué)習(xí)，樂于學(xué)習(xí)，善于學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)：早期接觸臨床實踐活動讓“專業(yè)知識空白”的醫(yī)學(xué)生跟隨老師門診接診、病房查房，觀看問診、體格檢查、手術(shù)過程以及臨床基本技能操作等，學(xué)生對整個診療過程都感到新鮮、好奇、疑問，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的極大熱情。在帶教老師的循循誘導(dǎo)下，學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、尋求答案、發(fā)現(xiàn)新問題，特別是隨著早期接觸臨床活動不斷深入、多樣化，學(xué)生逐漸體會到了醫(yī)生救死扶傷的責(zé)任，樹立了樂于學(xué)習(xí)、善于學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識[2]。

2.1.3 促進臨床能力提高，初步建立臨床思維能力：早期接觸臨床讓醫(yī)學(xué)生進入臨床一線，切身感受到自己角色的改變，由醫(yī)學(xué)生變?yōu)椤耙娏?xí)醫(yī)生”，跟隨帶教老師觀摩診療過程，并在老師的指導(dǎo)下，對臨床中所遇到的問題進行觀察和思考，再結(jié)合課堂理論知識，學(xué)會如何將所學(xué)理論知識融入臨床實踐，如何將所學(xué)知識有機聯(lián)系起來，如何診斷、鑒別診斷，如何對疾病進行抽絲剝繭式分析，可以提高醫(yī)學(xué)生臨床分析能力，初步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為日后形成良好的臨床思維習(xí)慣奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.1.4 學(xué)習(xí)溝通技巧，提高人文素養(yǎng)：近年來，患者自我保護和維權(quán)意識的不斷增強，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生。嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境要求醫(yī)生不僅需要具備扎實的臨床基本技能，還需具備縝密的臨床思維、有效的醫(yī)患溝通、高素質(zhì)的執(zhí)業(yè)精神等。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員所制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中，溝通技能是基本核心之一。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)階段除要掌握扎實的理論知識和基本的技能操作外，也應(yīng)適當(dāng)進行溝通技巧的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，以便日后更好地進行醫(yī)患溝通和同行之間溝通，更好地開展臨床活動。早期接觸臨床讓醫(yī)學(xué)生跟隨老師門診接診、病房查房，觀看帶教老師如何與患者溝通交流，帶教老師也有意識地傳授醫(yī)患溝通知識及技巧。在早期接觸臨床過程中，學(xué)生也適時抓住機會與患者溝通交流，對學(xué)生而言是一種鍛煉。帶教老師在臨床中適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生如何關(guān)愛患者、如何做好醫(yī)生等。這些都能夠讓學(xué)生正確認(rèn)識醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)初步溝通能力，提前培養(yǎng)關(guān)愛患者、醫(yī)患良好關(guān)系的人文素養(yǎng)[3]。

2.1.5 增強職業(yè)素養(yǎng)，感知職業(yè)使命感、認(rèn)同感：早期接觸臨床讓低年級學(xué)生了解所在醫(yī)院文化，直觀感受醫(yī)院環(huán)境和布局，了解基本診療流程，強化學(xué)生對醫(yī)院的認(rèn)知。而且，早期接觸臨床可讓學(xué)生近距離接觸臨床一線工作，親身體驗醫(yī)生日常工作的忙碌，感受醫(yī)生救死扶傷的重大責(zé)任，及早對醫(yī)生職業(yè)產(chǎn)生感性認(rèn)識，加深對醫(yī)生職業(yè)的理解，提早感受醫(yī)生職業(yè)的崇高性。早期接觸臨床也讓學(xué)生有機會與患者近距離接觸，體會患者的痛苦，思考如何關(guān)愛患者、如何幫助患者解決問題等，樹立為患者服務(wù)的理念，增強醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)責(zé)任感，有助于學(xué)生樹立“健康所系、性命相托”的使命感，加強對醫(yī)學(xué)事業(yè)的熱愛，較早地進行職業(yè)定位。

2.1.6 有利于復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)：21世紀(jì)是醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)的世紀(jì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣尼t(yī)學(xué)模式，培養(yǎng)高素質(zhì)、高能力、應(yīng)用性強、善于處理醫(yī)患關(guān)系的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才已成為新時代迫切的要求。新時代的醫(yī)生不僅要具備扎實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，還要有關(guān)心愛護患者、良好醫(yī)患溝通等人文素養(yǎng)。開展早期接觸臨床，讓低年級醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)院，盡早接觸醫(yī)生和患者，體驗診療過程，加強基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的相互滲透，有利于初步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和醫(yī)患溝通能力，同時，也將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、醫(yī)療保障體系、醫(yī)改政策等衛(wèi)生管理學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)的內(nèi)容融入早期接觸臨床實踐中，能及早對醫(yī)學(xué)生進行職業(yè)行為、職業(yè)道德、人文素養(yǎng)等多種能力的培養(yǎng)。上述所培養(yǎng)的臨床綜合素質(zhì)與能力，正是復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才所必須具備的。因此，開展早期接觸臨床，為培養(yǎng)具有高素質(zhì)、應(yīng)用型的復(fù)合醫(yī)學(xué)人才奠定堅實的基礎(chǔ)[1,4]。

2.2 醫(yī)院方面

2.2.1 有利于推動醫(yī)院整體帶教水平的提高：早期接觸臨床帶教，不同于見(實)習(xí)生帶教。早期接觸臨床的學(xué)生尚處于低年級，只學(xué)過公共基礎(chǔ)知識，沒有專業(yè)知識，帶教老師如何用通俗易懂的語言把臨床專業(yè)知識傳輸給學(xué)生，非?？简瀻Ы汤蠋煹膸Ы趟健Ы汤蠋煈?yīng)充分了解低年級與高年級學(xué)生對知識接受方式的不同，改變講解方式，鉆研授課技巧，努力提高自身帶教水平。與此同時，學(xué)院內(nèi)部定期組織教師培訓(xùn)或選派經(jīng)驗豐富的專家進行示范教學(xué)，同時不斷提供機會讓帶教老師外出學(xué)習(xí)或創(chuàng)造平臺供不同老師間相互切磋交流等，從而不斷提高醫(yī)院老師的整體帶教水平。

2.2.2 有助于促進早期接觸臨床課程體系的建立[5]：根據(jù)早期接觸臨床的文件精神，由臨床教研室資深專家和管理人員合力配合，制定詳細(xì)的教學(xué)計劃和教學(xué)內(nèi)容，合理安排課程開設(shè)時間，制定完善的課程考核評價體系，積極鼓勵不同臨床科室開展形式多樣的早期接觸臨床實踐活動，從而建立一套有我院特色、科學(xué)、規(guī)范的早期接觸臨床課程體系。