唐孟杰 曹 煒 殷海波 果 彤 燕美彤

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

《說文解字》言：“噫，飽食息也，從口，意聲”，《證治準繩·雜病》言：“噫氣，《內(nèi)經(jīng)》所謂噫。即今所謂噯氣也?！苯袢硕嗾J為噫氣同噯氣，或為飽食積滯，或為脾胃受邪，胃氣上逆，使胃中氣體上出咽喉，聲長而緩。噫亦為文言嘆詞，表達感慨、悲痛、嘆息、驚異之情。噫為中醫(yī)五氣病之一?！靶闹鬣妗背鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》“五藏氣：心主噫，肺主咳，肝主語，脾主吞，腎主欠”?！鹅`樞·九針論》《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·藏府氣液》《素問·宣明五氣》等篇目均有提及，但“心主噫”的解釋尚欠詳盡。細究“心主噫”的意義，探索其理論基礎(chǔ)，以此指導(dǎo)臨床十分必要。筆者對此略有思考，茲探討如下。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》及注本對于“心主噫”的論述

《靈樞·口問》云：“黃帝曰：人之噫者，何氣使然？岐伯曰：寒氣客于胃，厥逆從下上散，復(fù)出于胃，故為噫。補足太陰、陽明……亦因寒邪在胃，脾陽不運，而厥逆從下上散，而出于胃，故但溫補脾胃二經(jīng)之氣，使?jié)峤登迳齽t愈。”可知噫氣的主要病機為胃受寒氣侵犯，氣機本降反升，氣逆于上，而發(fā)為噫氣。病位主要在中焦，在治療上應(yīng)調(diào)理脾胃，清氣升而濁氣降，則噫氣自愈。又言：“心脾胃三臟皆有是證，蓋由火土之郁，而氣有不得伸展故為此證?！笨梢娻鏆獠粏我娪谖笟獠唤担钠⒌臍鈾C不利均可致胃氣不舒而出現(xiàn)噯氣，病發(fā)噫氣，不唯責之于胃，亦可從心求之。關(guān)于“心主噫”，《內(nèi)經(jīng)》及注本主要有三個方面的論述。其一噫氣源于心而發(fā)于胃?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通，嗌干善噫”，即心脈不通也可出現(xiàn)噫氣。心胃相絡(luò)，若心脈不通，心氣不和，心氣欲達而借胃調(diào)節(jié)，使氣機從胃出而心氣調(diào)和，所以有“心主噫”之說。在《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》[1]中，王洪圖教授認為在心氣不和的前提下，胃氣稍有不暢，便會氣逆而噫，“心主噫”乃心氣失和影響于胃的噯氣。其二噫氣擾于心?！端貑枴っ}解》云：“所謂上氣走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)于心，故曰上走心為噫也”，“夫曰心為噫，又曰寒氣客于胃，正以心氣主噫，而胃又有寒，故從之而轉(zhuǎn)耳”?；蛞蛱幤⒔?jīng)濁陰本盛，而濁陰上走于陽明胃經(jīng)，或因寒邪客胃，寒凝氣滯，均會導(dǎo)致胃中氣機不調(diào)。而胃絡(luò)又通心，邪氣循經(jīng)上擾于心，心氣郁而不伸，心欲自救而使?jié)釟忪钪鹩械?，從胃口而出，所以有“心主噫”之說。其三噫氣為心情不暢時的嘆息?！饵S帝內(nèi)經(jīng)注證發(fā)微》（明·馬蒔）認為：“心有不平，氣郁于心，故噫出之象，火炎上而煙焰出也。”此處的噫，馬元臺解釋為嘆息聲，是為心病所擾而發(fā)出的感嘆，以此瀉出心中所屈之郁火。但就目前的文獻和既往臨床來看，醫(yī)家多認同前兩種論述以指導(dǎo)臨床。

2 近現(xiàn)代醫(yī)家對“心主噫”的認識與發(fā)揮

任繼學(xué)老先生[2]認為“心主噫”之“噫”，根據(jù)心、脾胃、膽、腦的病位不同，其意義有四：一為心氣受邪，心氣不舒，噫氣而舒之使邪外出；二為脾胃久病，脾胃濁氣上逆于心，而噫氣出；三為患膽脹之疾，心膽氣痛，膽氣郁欲暢達而噯氣；四為腦髓受傷，在治療中風時，兼見呃逆者，要特別注意是否合并心衰，“心主噫”，呃逆為真心痛之息，噫為心氣傷。對于中風兼有呃逆的患者，治療上多用利氣平逆湯，藥用旋覆花、枇杷葉、炒刀豆、半夏、生姜、青皮、枳殼、萊菔子等藥降一身氣機。王永炎教授等[3]認為，心主噫，噫為心之主，治療頑固噫氣、嘔吐等在和胃降逆的同時，佐以開心氣、通心竅、入心經(jīng)、清心火之品，如遠志、石菖蒲、郁金、黃連等效果明顯。李士懋先生認為治療頑固性噯氣，首先要區(qū)分是脾胃單獨為病，還是與冠心病同時發(fā)病，若同時發(fā)病，一定要分清主次[4]。論治冠心病合并頑固性噯氣時，根據(jù)腎為心之主，心氣根于腎，“腎寒，厥氣上逆，上干于胃，陽明絡(luò)于心，致心氣病而為噫”，認為溫腎陽、降逆氣為治冠心病伴噫氣的一大法則，多用附子取效。何曉暉教授認為頑固性噫氣癥，多伴有焦慮、失眠、憂郁、煩躁等心理障礙，故治病兼治人，心身并治，心理疏導(dǎo)的同時，佐以赭石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神兼以降逆，炒棗仁、茯神、夜交藤等養(yǎng)心安神助眠，療效滿意[5]。

3 從“心主噫”談心胃相關(guān)

通過分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文及近代醫(yī)家對“心主噫”的論述和發(fā)揮，可以看出“心主噫”主要涉及心與脾胃中焦的關(guān)系。深入了解二者關(guān)系，可以深化和擴展我們對“心主噫”理論的認識與運用，當發(fā)為噫氣時，知曉可以從心與中焦兩個方面來考慮用藥，或開心竅，或調(diào)中焦。深入學(xué)習(xí)心胃相關(guān)理論，即可異病同治，噫氣病如此，呃逆、胸痹、心痛、神昏也如此。心胃相關(guān)的理論基礎(chǔ)主要體現(xiàn)在以下4個方面。

3.1 經(jīng)絡(luò)相連 《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！薄鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！边@些經(jīng)文都說明了脾胃與心經(jīng)絡(luò)相連，中焦病邪可以通過經(jīng)脈上逆，上犯心胸導(dǎo)致心系病。既往文獻表明，在未出現(xiàn)明顯心絞痛典型表現(xiàn)的急性心肌梗死（AMI）病例中，以心血管不適癥狀最多見，其次就是出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道的病變表現(xiàn)[6]。

3.2 生化制約 心屬火，脾胃屬土，二者母子關(guān)系。葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》對脾胃的喜忌與心陰心陽的關(guān)系有了詳細的論述。胃為陽土，喜潤而惡燥，常須心陰下潤，而無心火灼傷胃陰之弊，此謂“陽明燥土得陰自安”；脾為濕土，喜燥而惡潤，常需心陽溫煦，而無心陽虛衰脾土腐熟無權(quán)之失，此謂“太陰濕土得陽始運”。母病及子，子病也及母。脾胃陰虛會導(dǎo)致心陰不足出現(xiàn)心悸諸病，脾胃陽虛會導(dǎo)致心陽不振出現(xiàn)胸痹等癥。胸痹患者，多表現(xiàn)為胸痛徹背兼有胸中氣塞短氣，邪氣波及于胃而出現(xiàn)飽脹噯氣。張仲景的《金匱要略》首創(chuàng)了從中焦治胸痹的思路，治療胸痹心痛常用瓜蔞、枳實、半夏、陳皮、生姜化痰降濁，薤白、桂枝、干姜溫化中陽，或化痰或溫中以消胃濁。可知中焦?jié)駶峥裳?jīng)上犯心胸，導(dǎo)致胸陽閉塞，胸中濁氣也可以通過調(diào)理中焦脾胃而降。

3.3 功能協(xié)作 二者的協(xié)作關(guān)系主要表現(xiàn)在血液的生成和運行方面。在血液的生成方面，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運助水谷精微轉(zhuǎn)化為血液，心血才能充足。同時心陽溫煦，心氣暢達亦可幫助脾胃的運化。在血液的運行方面，心氣推動和脾氣統(tǒng)攝共同維持正常的血液循環(huán)。臨床貧血患者，醫(yī)家多從健脾運脾入手，最具有代表性的方劑是歸脾湯、小建中湯、當歸補血湯。心陽不足，火不暖土，納食不馨者，亦可用附子理中丸增進食欲，脾胃得運，則氣血生化有源。3.4 氣機升降 宗氣是由脾胃運化的水谷精氣和自然界的清氣組成，若脾運化失司，脾氣不足則宗氣下陷。脾胃運化得當則宗氣積于胸中，可正常貫心脈行呼吸。脾胃為人體氣機升降的樞紐，胃主降，若胃中燥結(jié)，腑實不通，濁氣上逆心竅，心主神明無權(quán)，則神志不清。脾主升，若脾清氣不升，水谷精微不能轉(zhuǎn)化為充足血液，心神失養(yǎng)，則心氣渙散。若陽明腑實證，出現(xiàn)胃腸燥結(jié)腑氣不降，濁氣蒙蔽心神，用承氣法而滌下腸中燥屎，也說明了心中濁氣可隨滌下胃腸之濁而瀉，得以神清。臨床上黃春林教授運用健脾五法治療失眠，認為神雖主于心、藏于心，然而卻生于胃[7]。失眠時用補氣健脾法，補胃健脾法，理氣健脾法，清熱、溫寒健脾法，開胃健脾法等健脾五法，調(diào)理脾胃以養(yǎng)心神，從而達到“胃和臥安”。