盛茜，肖勝，謝席勝，簡訊

(1．川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000；2. 四川省綿陽四0四醫(yī)院，四川 綿陽 621000；3. 四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

膜性腎病可分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)兩大類，SMN多由自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等引起，病因未明者稱為IMN。IMN是中老年人原發(fā)性腎病綜合征(NS)的最常見疾病，國外報道占成人原發(fā)腎病綜合征的20%～40%，我國報道占原發(fā)性腎小球疾病的10%～15%。IMN多見于男性，一般發(fā)生在40歲以上，兒童少見。其起病緩慢，多以蛋白尿為主要表現(xiàn)，自然病程差別大，25%可自發(fā)緩解，30%～40%的患者可進(jìn)展為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)[1]。

1 PLA2R結(jié)構(gòu)與生理、遺傳學(xué)證據(jù)及抗體致病機(jī)制

1.1 PLA2R的結(jié)構(gòu)與生理 PLA2R包括神經(jīng)型和肌肉型2種受體，肌肉型 PLA2R，即為M型PLA2R。M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor，M-type PLA2R，本文中簡稱PLA2R)是一種約185 kDa的糖蛋白，能與分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2，sPLA2)相結(jié)合，它表達(dá)于人體肺臟、胎盤及腎臟等器官。足細(xì)胞是終末分化的上皮細(xì)胞，是腎小球濾過膜的重要組成部分。2009年，Beck LH Jr等[2]通過對特發(fā)性、繼發(fā)性膜性腎病、其他蛋白尿或自身免疫性疾病的患者和正常對照者的血清樣本采用Western-blot檢測方法，首次發(fā)現(xiàn)了抗磷脂酶A2受體的自身抗體，同時證實了其可能為 IMN 的靶抗原。

PLA2R是Ⅰ型跨膜糖蛋白，甘露糖受體(mannose receptors，MR)家族的成員。MR家族的所有成員都具有大的細(xì)胞外糖基化區(qū)域，其包含N末端富含半胱氨酸的結(jié)構(gòu)域(CysR)、類似纖連蛋白的Ⅱ型結(jié)構(gòu)域(FnⅡ)和8～10個C型凝集素樣結(jié)構(gòu)域(CTLD1-10)。M型PLA2R與PLA2R抗體結(jié)合后，能夠利用N-末端中的鈣依賴磷脂結(jié)合結(jié)構(gòu)域(C2 domain)，驅(qū)動其由胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到胞膜，進(jìn)而水解花生四烯酸(arachidonic acid，AA)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放以參與炎癥反應(yīng)。Pan Yangbin等[3]通過試驗表明分泌型磷脂酶A2-IB亞型(sPLA2-IB)與PLA2R結(jié)合后通過活化p38-cPLA2α-p53信號通路導(dǎo)致細(xì)胞凋亡并降低細(xì)胞活動。

1.2 PLA2R參與IMN的遺傳學(xué)證據(jù) 研究表明[4-9]，遺傳因素在IMN發(fā)病中起著重要作用，PLA2R1和HLA-DQA均可導(dǎo)致IMN。關(guān)于遺傳因素的研究早年間主要集中在歐美國家，而近幾年，主要集中在亞洲，特別是日本和中國。Ramachandran R等[4]關(guān)于印度人群的報道，PLA2R1中的SNP rs3749119、rs3749117、rs4664508和HLA-DQA1的rs2187668與IMN顯著相關(guān)，且SNP rs2187668與抗PLAR抗體陽性具有相關(guān)性。一項日本研究報道了HLA-DRB1*15∶01-DQB1*06∶02單倍型與IMN的相關(guān)性，但沒有區(qū)分主要風(fēng)險等位基因[5]。而Latt KZ等[6]證明了日本主要風(fēng)險等位基因是rs4664308，其次為rs3749119。另外一項關(guān)于日本人群的研究，選取之前證明與歐洲白人IMN顯著相關(guān)聯(lián)的6個SNP，得出其中3個SNP(rs3749117、rs35771982和rs2715918)與該日本研究人群IMN的發(fā)生顯著相關(guān)，而3個SNP(rs3749119、rs4665143和rs382832)不相關(guān)，而HLA-DQA1 SNP則與歐洲人一致，這種不完全一致性表明種族和地域差異確實存在[7]。中國的報告也提出HLA-DRB1*15∶01和DRB1*03∶01作為IMN的獨(dú)立風(fēng)險等位基因，并且與循環(huán)抗PLA2R抗體滴度相關(guān)[8]。Le WB等[9]另外發(fā)現(xiàn)HLA-DRB3 * 02∶02與PLA2R相關(guān)IMN的風(fēng)險增加獨(dú)立且強(qiáng)烈相關(guān)。

1.3 抗PLA2R抗體致病機(jī)制 導(dǎo)致膜性腎病的三種可能的免疫機(jī)制：①預(yù)先形成的免疫復(fù)合物；②原位免疫復(fù)合物沉積；③足細(xì)胞自身抗原，包括PLA2R?？筆LA2R抗體主要以IgG4形式存在，抗PLA2R抗體與腎小球上的PLA2R抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，致使蛋白尿的發(fā)生，即免疫復(fù)合物形成并進(jìn)一步激活補(bǔ)體系統(tǒng)是IMN主要發(fā)病機(jī)制。補(bǔ)體的激活主要通過三種途徑，經(jīng)典途徑、替代途徑(alternate pathway，AP)和凝集素途徑(mannanbinding lectin，MBL)。Luo W等[10]研究表明，IgG4可以通過凝集素途徑導(dǎo)致C3c和C5b-9的腎小球沉積，同時發(fā)現(xiàn)了AP在膜性腎病小鼠模型中的作用，但該途徑的致病機(jī)制目前還不清楚。然而，MBL缺乏患者中也發(fā)生IMN，表明凝集素途徑并非惟一途徑，最近發(fā)現(xiàn)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶B1亞基(CnB1)(通過激活A(yù)P途徑)也可導(dǎo)致IMN，從而給IMN的發(fā)病機(jī)制提供了新的見解[11-12]。關(guān)于抗體致病機(jī)制的研究還需要更多的動物試驗來進(jìn)一步明確。

2 抗PLA2R抗體的測量方法

目前檢測膜性腎病抗PLA2R抗體的方法主要有三種，即免疫印跡法(Western-blot)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)和免疫熒光法(IIFT/IFA)。2009年，Western-blot方法由Beck LH Jr等[2]首次提出，該方法具有高特異性及高敏感性的優(yōu)點(diǎn)，但步驟繁瑣、成本昂貴、操作干擾因素較多，因此不適用于臨床的大范圍檢測；目前可用于臨床的僅2種：IFA和ELISA。ELISA法既可定量又可定性，結(jié)果不受主觀因素影響，不需特殊儀器(如熒光顯微鏡)，具有快速、靈敏、簡便的優(yōu)點(diǎn)，能較準(zhǔn)確地測得抗PLA2R抗體水平的變化，相比而言更適用于臨床。IFA法適合于小樣本量檢測，其具有半定量性質(zhì)，并且操作復(fù)雜，結(jié)果判斷因個人主觀經(jīng)驗對結(jié)果的影響較大使其不太適合監(jiān)測疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)。Behnert A等[13]提出了另一種血清學(xué)方法檢測出PLA2R1抗體，即尋址激光珠免疫測定(ALBIA)，并且ALBIA與IFA優(yōu)于ELISA(P=0.0003)，并且其敏感性/特異性分別為60.00%/98.60%和56.20%/100.00%。該方法具有易于使用、適用于高通量、有快速周轉(zhuǎn)時間和重復(fù)使用的特點(diǎn)。而我國學(xué)者新提出了抗PLA2R-IgG抗體時間分辨熒光免疫分析(TRFIA)方法[14-16]，并將此技術(shù)應(yīng)用于膜性腎病的研究，但是目前該方法還需要更多的相關(guān)臨床證據(jù)來證明其對IMN的診斷價值。

3 PLA2R及其抗體在IMN的診斷、病情評估、治療和預(yù)后的價值

3.1 PLA2R及其抗體與IMN診斷 IMN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢，血清中抗PLA2R抗體的檢測和腎小球PLA2R的檢測是診斷IMN的重要手段?？傮w來說，抗體陽性率在50%～80%不等，不同地域和不同種族，抗PLA2R抗體陽性率有一定的差異。

3.1.1 歐美人群 關(guān)于歐美人群的研究主要集中在抗體發(fā)現(xiàn)早期 Beck LH Jr等[2]首次提出，在美國人群中，大約70%的IMN患者血清中存在PLA2R自身抗體；而近年來，Jatem Escalante E等[17]的回顧性研究得出的陽性率為64%。法國Pourcine F等[18]的研究得出陽性率為77.8%，該研究同Beck LH Jr等[2]的研究結(jié)論相似。而希臘一項研究發(fā)現(xiàn)[19]，當(dāng)界定抗體滴度<20 RU/ml或者14 RU/ml為陰性時，得出抗體陽性率為48.5%；當(dāng)界定抗體滴度<2 RU/ml為陰性時，陽性率提升為57.6%，說明界定值是影響抗體陽性率的一項重要因素。

3.1.2 亞洲人群 關(guān)于亞洲人，抗體滴度從40%～70%不等，比歐美的抗體陽性率稍低；Han WW等[20]的結(jié)果顯示抗體陽性率為71.43%。2016年，Qin HZ等[21]的一項研究得出血清抗PLA2R抗體陽性率為68.5%；而日本Akiyama S等[22]報道， 53%IMN患者的抗PLA2R抗體陽性，同年Iwakura T等[23]也得出一致結(jié)論。韓國Song EJ等[24]的結(jié)論為52.1%，這與Akiyama S等[22]、Iwakura T等[23]的結(jié)論相似。Qu Z等[25]通過對中國IMN患者研究發(fā)現(xiàn)，通過IFA檢測，抗PLA2R抗體的陽性率為65.2%，通過ELISA檢測為56.3%，進(jìn)一步說明檢測方法可影響抗體陽性率。

總之，抗PLA2R抗體具有高靈敏度和特異度。診斷閾值是影響陽性率的重要因素之一，目前普遍認(rèn)為ELISA的診斷截斷值為14 RU/ml，而Tampoia M等[26]認(rèn)為當(dāng)截斷值為2.7 RU/ml時，其敏感性和特異性分別為88.1%和96%。中國學(xué)者Liu Y等[27]推薦將臨界值2.6 RU/ml用于診斷中國IMN患者，并且此時其敏感性和特異性分別為78.9%和91.7%。另一研究表明，將血清PLA2R-Ab和腎臟中PLA2R-Ag檢測相結(jié)合，PLA2R自身免疫檢測靈敏度從77.8%上升到89.6%，并且還能鑒別特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病[18]。因此血清抗體與腎小球抗原檢測相結(jié)合更具有診斷價值。

3.2 PLA2R及其抗體與IMN病情評估、治療和評估預(yù)后 PLA2R作為IMN的主要抗原，其滴度與疾病活動性、緩解率和監(jiān)測治療反應(yīng)有關(guān)，同抗體陽性者相比較，抗PLA2R抗體完全陰性患者能獲得更好的緩解率。一項薈萃分析結(jié)果[28]證實，抗PLA2R陰性的IMN患者獲得緩解的可能性比抗PLA2R陽性的患者高1.31倍。另外一項薈萃分析[29]提出，sPLA2R-Ab是臨床緩解的重要預(yù)測因素。Pourcine F等[18]一項研究表明，治療前，PLA2R-Ab陽性率為78.8%，治療6個月后，疾病緩解率為66.1%；其中在自發(fā)緩解的患者中，PLA2R-Ab患陰性率為61.5%，而在沒有緩解的患者中陰性率為9.1%，說明沒有緩解的患者中大部分抗體陽性，即抗體影響，并且達(dá)到自發(fā)緩解的患者的PLA2R-Ab滴度更低。Yan Wang等[30]研究也表明PLA2R陰性的IMN患者更容易進(jìn)入緩解期(68.4%)，并且動態(tài)監(jiān)測PLA2R滴度有助于診斷IMN和監(jiān)測疾病的活動。Qin HZ等[21]的研究同時監(jiān)測了血清PLA2R-Ab和腎小球PLA2R-Ag，治療1年后，兩者均陽性組完全緩解率為35.6%，而僅腎小球PLA2R-Ag陽性組完全緩解率為61.1%，進(jìn)一步說明血清抗體是監(jiān)測治療反應(yīng)的一項重要指標(biāo)。膜性腎病的一個重要表現(xiàn)就是蛋白尿，臨床對于疾病的緩解率檢測主要以蛋白尿的監(jiān)測為主。而Guo W等[31]的研究支持血清PLA2R-Ab與尿蛋白呈正相關(guān)，與腎功能負(fù)相關(guān)。Qu Z等[25]的研究也支持上述結(jié)論。意大利學(xué)者Ruggenenti P等[32]也認(rèn)為循環(huán)抗PLA2R抗體的連續(xù)評估可以幫助監(jiān)測利妥昔單抗治療反應(yīng)和預(yù)測疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究提出，抗體滴度還可以監(jiān)測腎移植后的復(fù)發(fā)風(fēng)險[33]。

4 總結(jié)和展望

因此，我們可以總結(jié)出結(jié)論：膜性腎病的緩解率和抗體滴度負(fù)相關(guān)；抗體滴度和尿蛋白正相關(guān)，但是抗體滴度下降比尿蛋白的下降晚；抗體重新出現(xiàn)或者滴度增加比腎臟表現(xiàn)更早發(fā)生。但是目前，關(guān)于抗體滴度監(jiān)測緩解率和復(fù)發(fā)時的具體值，很多研究還未具體描述，未來還需要更多的大型臨床研究來進(jìn)一步解答。