馬瑩，韓旭

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科腔鏡科，哈爾濱 150001)

子宮內(nèi)膜癌是一種多發(fā)于中老年女性的常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家居?jì)D科惡性腫瘤發(fā)病率的首位，在我國(guó)的發(fā)病率也逐年升高[1]。目前子宮內(nèi)膜癌常見(jiàn)的分型方法包括：①Bokhman[2]于1983年提出的根據(jù)發(fā)病機(jī)制將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ型(雌激素依賴(lài)型)和Ⅱ型(非雌激素依賴(lài)型)；②2014年WHO根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征，將子宮內(nèi)膜癌分為漿液性癌、透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌等類(lèi)型。上述方法均存在局限性，如Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌并不與雌激素相關(guān)，臨床中有少部分患者無(wú)任何內(nèi)分泌代謝紊亂現(xiàn)象，而部分Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌繼發(fā)于增生性子宮內(nèi)膜上，可能與雌激素有關(guān)。此外，WHO分型中還包括了罕見(jiàn)的子宮內(nèi)膜癌類(lèi)型，如移行細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌和未分化癌，但這些類(lèi)型未確切歸為Ⅰ型或Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌。分型方法的不統(tǒng)一給醫(yī)師判斷子宮內(nèi)膜癌類(lèi)型造成了困擾，同時(shí)也不利于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者建議根據(jù)癌癥基因組圖譜進(jìn)行分子分型[3]。

現(xiàn)階段子宮內(nèi)膜癌的治療通常以手術(shù)為主，輔以激素療法、放化療等治療手段，但綜合療效欠佳。隨著新型靶向藥物的出現(xiàn)，個(gè)體化精準(zhǔn)靶向治療已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜癌治療的新熱點(diǎn)。對(duì)子宮內(nèi)膜癌基因?qū)用娴难芯?如p53基因、第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因、人表皮生長(zhǎng)因子受體2 基因)已經(jīng)取得了一定的成果。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，許多新的與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的基因突變和信號(hào)通路異常被發(fā)現(xiàn)，探究這些分子生物學(xué)信息對(duì)于該病的診斷、分型及治療都具有十分重要的意義，現(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜癌相關(guān)基因突變及信號(hào)通路異常等分子生物學(xué)信息進(jìn)行綜述。

1 抑癌基因

1.1fat-1基因 1997年美國(guó)華盛頓大學(xué)研究人員從秀麗隱桿線(xiàn)蟲(chóng)中首次發(fā)現(xiàn)fat-1(fatty acid desaturase-1)基因，該基因全長(zhǎng)3.1 kb，由3個(gè)外顯子和2個(gè)內(nèi)含子組成[4]。ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFAs)與ω-6 PUFAs 1∶1的比例決定了細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)和正常的結(jié)構(gòu)功能，兩者比例失衡使癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加[5]。fat-1基因的表達(dá)產(chǎn)物是ω-3多不飽和脂肪酸脫氫酶，該酶可使ω-6 PUFAs發(fā)生脫氫反應(yīng)，生成ω-3 PUFAs，從而平衡兩者的比例。陸美榮等[6]研究了fat-1基因在子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)情況發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組織中fat-1基因的表達(dá)量明顯低于正常子宮內(nèi)膜組織，同時(shí)子宮內(nèi)膜癌組織中fat-1基因信使RNA(message RNA，mRNA)的表達(dá)量與其他抑癌基因mRNA的表達(dá)量呈正相關(guān)，而與其他增殖基因呈負(fù)相關(guān)。動(dòng)物研究也發(fā)現(xiàn)，注射fat-1基因表達(dá)質(zhì)粒的小鼠，子宮內(nèi)膜癌移植瘤的生長(zhǎng)速度明顯受到抑制[7]。

1.2程序性細(xì)胞死亡因子4(programmed cell death 4,PDCD4)基因 PDCD4基因定位于第10號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)4帶(10q24)，編碼469個(gè)氨基酸，是一種介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的基因，也是一種抑癌基因。研究顯示，該基因與多種癌癥密切相關(guān)，其表達(dá)量的降低往往預(yù)示著預(yù)后不良[8]。PDCD4基因發(fā)揮抗腫瘤作用的機(jī)制如下：①PDCD4表達(dá)產(chǎn)物具有調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄和翻譯的功能，可使某些基因發(fā)揮特定的生物學(xué)功能；②PDCD4基因也能改變某些腫瘤細(xì)胞對(duì)DNA損傷劑的敏感性；③在一些腫瘤細(xì)胞系中，PDCD4基因可通過(guò)抑制細(xì)胞周期發(fā)揮抑癌作用[9]。陳紅曉和郭景霞[10]對(duì)PDCD4基因在子宮內(nèi)膜癌中的作用進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，該基因的表達(dá)量與病理分期及分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，即病理分期越晚、分化程度越低，PDCD4基因的表達(dá)量越低，預(yù)示疾病的惡性程度高、預(yù)后差，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大[10]。動(dòng)物研究顯示，注射PDCD4基因表達(dá)質(zhì)粒小鼠的腫瘤體積和重量明顯較對(duì)照組小[11]。此外，與單純應(yīng)用順鉑類(lèi)化療藥物的效果相比，聯(lián)合注射PDCD4質(zhì)粒的抑癌效果更強(qiáng)[11]。

1.3p27基因 p27基因定位于染色體12p13，包含2個(gè)外顯子和2個(gè)內(nèi)含子，其編碼的蛋白為細(xì)胞周期素依賴(lài)性蛋白激酶抑制因子，由198個(gè)氨基酸組成。p27基因位于細(xì)胞周期調(diào)控中的關(guān)鍵位置。研究顯示，當(dāng)細(xì)胞處于G0期及G1期時(shí)，細(xì)胞內(nèi)p27基因的含量較高，而細(xì)胞進(jìn)入S期后該基因的含量則極低。p27基因主要對(duì)細(xì)胞由G1期進(jìn)入S期的過(guò)程進(jìn)行負(fù)調(diào)節(jié)，防止細(xì)胞發(fā)生過(guò)度增殖及惡變。在腫瘤細(xì)胞中，p27 mRNA的表達(dá)量往往變化不明顯，但p27蛋白大量減少甚至缺失，因此p27抑癌基因主要在蛋白層面而非基因?qū)用鎸?duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響[12]。王晨亮等[13]對(duì)子宮內(nèi)膜癌中p27的表達(dá)情況進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常子宮內(nèi)膜組織相比，子宮內(nèi)膜癌中p27的表達(dá)量明顯減少。此外，非典型增生、中分化腺癌、高分化腺癌間p27的表達(dá)量也存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。以上研究提示，p27的表達(dá)量可能對(duì)判斷患者病情嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后有一定幫助。

2 癌基因

2.1K-ras基因 ras基因是一種廣泛存在于真核生物細(xì)胞中的原癌基因，在正常組織中也有少量表達(dá)，其家族主要包括K-ras、H-ras、N-ras 3個(gè)基因。ras基因的編碼產(chǎn)物是p21蛋白，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖及分化的功能。一旦ras原癌基因被激活成癌基因可使GTP酶的活性降低，p21蛋白持續(xù)與GTP結(jié)合并長(zhǎng)時(shí)間刺激細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞惡性增殖，進(jìn)而產(chǎn)生腫瘤。其中，K-ras基因?qū)δ[瘤發(fā)生發(fā)展的影響最明顯，同時(shí)也是最容易被激活的一員，近1/4的腫瘤組織中可以檢測(cè)到K-ras基因突變[14]。黃小琪[15]的研究顯示，子宮內(nèi)膜癌組織中K-ras蛋白的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于正常子宮內(nèi)膜組織，同時(shí)K-ras基因的突變率高達(dá)33%，最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)位于第12位密碼子上，主要突變方式為G→T堿基顛換。鄧開(kāi)玉等[16]的研究顯示，K-ras蛋白陽(yáng)性表達(dá)率隨著病理分期的增加、浸潤(rùn)范圍的擴(kuò)大、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而升高。綜上，檢測(cè)K-ras基因有助于早期診斷子宮內(nèi)膜癌，但是否有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后及判斷病情嚴(yán)重程度尚無(wú)確切定論。

2.2磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因 磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因定位于第3號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)6帶(3q26)，包含20個(gè)外顯子，其編碼的p110α催化亞單位由1 068種氨基酸組成。該基因的突變可以抑制細(xì)胞的老化凋亡、降低對(duì)生長(zhǎng)因子的依賴(lài)程度，并增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的遷移和侵襲能力[17]。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌來(lái)說(shuō)，磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因突變主要改變腫瘤的浸潤(rùn)能力。該基因的突變率在不同型別的子宮內(nèi)膜癌組織中是不同的，Ⅰ型往往高于Ⅱ型[18]，與子宮內(nèi)膜非典型增生組織的突變率相比，癌組織內(nèi)的突變率高出數(shù)倍[19]。因此推測(cè)磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因突變多發(fā)生于疾病的中晚期，這與其他癌基因的突變時(shí)間節(jié)點(diǎn)存在差異。

2.3c-Myc基因 c-Myc癌基因是在淋巴瘤組織中被第1次發(fā)現(xiàn)的。Myc基因在正常組織中不表達(dá)或低表達(dá)，但其被激活后可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。c-Myc基因?qū)τ谀[瘤的發(fā)生發(fā)展有重要作用，包括促進(jìn)腫瘤發(fā)生、催化癌細(xì)胞增殖、阻礙腫瘤細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等，當(dāng)c-Myc基因編碼的蛋白過(guò)表達(dá)時(shí)，可大大增加腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Chen等[20]的研究顯示，超過(guò)20%的癌癥發(fā)生與c-Myc蛋白的過(guò)表達(dá)有關(guān)。c-Myc表達(dá)的升高還能抑制p27基因的活性，加速細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖，而敲除c-Myc基因后細(xì)胞增殖進(jìn)入停滯狀態(tài)。凋亡在機(jī)體內(nèi)起到免疫監(jiān)控的作用，正常情況下c-Myc基因通過(guò)激活p53以及阻礙抗凋亡蛋白的表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞進(jìn)入凋亡程序。但當(dāng)c-Myc基因發(fā)生突變后上述功能發(fā)生改變，從而抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡[21]。史艷平和史素娥[22]的研究顯示，子宮內(nèi)膜癌組織中c-Myc基因的表達(dá)率約是正常內(nèi)膜組織的40倍，并隨著病理分期的增加而增高。陳晨和郭遂群[23]的研究結(jié)果顯示，c-Myc基因高表達(dá)者發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況更為多見(jiàn)，平均生存期為7年，而c-Myc基因低表達(dá)者的平均生存期為8年2個(gè)月(P<0.05)。因此，c-Myc基因的表達(dá)情況對(duì)于宮內(nèi)膜癌的早期診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義。

3 信號(hào)通路異常

3.1核因子κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)信號(hào)通路 NF-κB廣泛分布于真核細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，調(diào)控參與腫瘤發(fā)生的基因。正常情況下，NF-κB與其抑制蛋白(inhibitor-κ binding protein，IκB)結(jié)合形成穩(wěn)定的三聚體，而當(dāng)細(xì)胞受到細(xì)胞外信號(hào)刺激后，通過(guò)經(jīng)典途徑或旁路途徑，IκB產(chǎn)生泛素化，進(jìn)而發(fā)生降解，導(dǎo)致NF-κB通路被激活，從而發(fā)揮生物學(xué)功能。NF-κB通路下游基因?qū)τ谀[瘤細(xì)胞的增殖、分化及凋亡都有較大影響，如促進(jìn)血管生成相關(guān)因子的表達(dá)可加快惡性腫瘤血管的形成，X鏈鎖凋亡抑制蛋白具有抑制腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，此外NF-κB還能調(diào)控與惡性腫瘤侵襲力相關(guān)的基因的表達(dá)[24]。同時(shí)，NF-κB可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療敏感性的降低，Sarkar和Li[25]運(yùn)用NF-κB抑制劑后發(fā)現(xiàn)，放化療的治療效果明顯提高，因此NF-κB抑制劑有可能會(huì)成為一種新型的抗癌藥物。譚雙鳳等[26]研究了NF-κB通路中具有代表性的p65蛋白在子宮內(nèi)膜癌組織中的表達(dá)情況，結(jié)果顯示，在癌組織中p65蛋白的表達(dá)明顯升高，但升高的程度與病理分期、侵襲程度、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都不相關(guān)。馬詩(shī)影[27]針對(duì)p65蛋白以及通路中另一種重要蛋白p50的表達(dá)情況進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，p65與p50蛋白的表達(dá)水平均上升，與病理分期呈正相關(guān)。降低NF-κB通路蛋白的表達(dá)水平可有效控制子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)一步惡化，對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)具有抑制作用。綜上，NF-κB通路對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有重要意義，檢測(cè)NF-κB通路蛋白的表達(dá)水平有可能為子宮內(nèi)膜癌的早期診斷提供幫助，同時(shí)也為該病的治療提供新的靶點(diǎn)，但對(duì)于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后方面的作用還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B/mammalian target of rapamycin,PI3K/Akt/mTOR)信號(hào)通路 PI3K/Akt/mTOR通路主要由3個(gè)分子節(jié)點(diǎn)構(gòu)成，包括PI3K、Akt及mTOR。PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路主要具有促增殖、抑凋亡、誘導(dǎo)自噬等作用，當(dāng)信號(hào)通路被異常激活后往往會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[28]，特別是在Ⅰ型雌激素依賴(lài)型子宮內(nèi)膜癌中的激活率較高[29]。人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因是PI3K下游通路的負(fù)向調(diào)節(jié)因子，也是子宮內(nèi)膜癌組織中突變率最高的基因，該基因的突變可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖加速、侵襲力增強(qiáng)。Akt作為PI3K的下游效應(yīng)器，其發(fā)生磷酸化后被激活，激活后的Akt可通過(guò)與細(xì)胞周期蛋白D1發(fā)生作用影響腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞周期。mTOR是Akt下游的效應(yīng)蛋白，包含mTORC1和mTOCRC2兩種蛋白復(fù)合體，具有調(diào)控轉(zhuǎn)錄和翻譯的功能[30]。此外，該通路的激活還會(huì)導(dǎo)致腫瘤耐藥的產(chǎn)生。當(dāng)腫瘤細(xì)胞的凋亡受到抑制后，化療藥物的療效會(huì)受到較大影響，這也是腫瘤細(xì)胞自我保護(hù)的一種機(jī)制。順鉑類(lèi)化療藥是治療子宮內(nèi)膜癌的常用藥物，PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路激活率較高的患者會(huì)對(duì)該藥物產(chǎn)生明顯的耐藥，導(dǎo)致治療失敗[31]。目前，針對(duì)PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路研制的新型靶向抗癌藥物已成為癌癥治療研究的新熱點(diǎn)。Korets等[32]研究了第2代mTOR抑制劑對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用，相較于第1代僅能抑制mTORC1復(fù)合體的抑制劑必須與其他化療藥物聯(lián)合使用的缺點(diǎn)，第2代雙重抑制劑不論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用，其治療效果均優(yōu)于第1代抑制劑。針對(duì)PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路的研究不僅使研究人員對(duì)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)，更為該病的治療提供了新的思路。

4 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

血管形成是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要活動(dòng)，腫瘤通過(guò)新生血管源源不斷地獲取營(yíng)養(yǎng)、氧氣等物質(zhì)。血管的生成機(jī)制十分復(fù)雜，有多種血管生成因子參與，其中作用效果最強(qiáng)且研究比較深入的是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)。VEGF家族包括VEGF-A～E及胎盤(pán)生長(zhǎng)因子6個(gè)成員，腫瘤相關(guān)研究中所說(shuō)的VEGF通常是指VEGF-A。根據(jù)mRNA剪切方式的不同，VEGF共產(chǎn)生了5種同源異構(gòu)體，其中VEGF165是VEGF的主要存在方式。VEGF具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、提高血管通透性、誘導(dǎo)淋巴管生成、改變細(xì)胞外基質(zhì)等多種功能[33]。此外，VEGF陽(yáng)性率高還會(huì)導(dǎo)致放化療效果的減弱。賈惠等[34]研究了VEGF陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤放化療效果的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，60例宮頸癌患者中，46例患者的VEGF表達(dá)陽(yáng)性，放化療有效率為63.0%(29/46)；14例患者的VEGF表達(dá)陰性，放化療有效率為100.0%(14/14)，因此VEGF陽(yáng)性表達(dá)與放化療的療效可能具有相關(guān)性。在子宮內(nèi)膜癌組織中，VEGF的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于正常子宮內(nèi)膜，且會(huì)隨著病理分期的增加、遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)而增高，提示VEGF陽(yáng)性表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生相關(guān)，并隨著腫瘤惡性程度的增加而增強(qiáng)[35]。醋酸甲羥孕酮是一種雌激素類(lèi)藥物，李婷和李傳敏[36]研究了應(yīng)用該藥物后子宮內(nèi)膜癌組織中VEGF的陽(yáng)性表達(dá)情況。結(jié)果顯示，化療藥物聯(lián)合醋酸甲羥孕酮可顯著提高療效，癌組織中VEGF的水平較用藥前明顯降低。這也為子宮內(nèi)膜癌的治療提供了新思路。

5 小 結(jié)

對(duì)子宮內(nèi)膜癌發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的研究已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的“爆炸式”發(fā)展，研究人員對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的認(rèn)識(shí)逐漸深入?；蛲蛔儭⑿盘?hào)通路異常均可誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌，但單一基因突變、單一信號(hào)通路異常不能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，這是一個(gè)極為復(fù)雜的過(guò)程。因此，深入研究子宮內(nèi)膜癌發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制十分關(guān)鍵。同時(shí)，正確認(rèn)識(shí)子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展機(jī)制也為分子分型、個(gè)體化精準(zhǔn)靶向治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，已經(jīng)有一些靶向藥物進(jìn)入臨床并取得了不錯(cuò)的療效。隨著對(duì)子宮內(nèi)膜癌相關(guān)分子生物學(xué)信息的進(jìn)一步了解，在現(xiàn)有治療手段的基礎(chǔ)上配合使用針對(duì)基因突變、信號(hào)通路異常的靶向藥物將可能成為子宮內(nèi)膜癌治療的首選方案。