周鴻艷 閆忠紅

隨著醫(yī)學科學與技術(shù)的發(fā)展，臨床實踐中不斷去人文化，有人說，醫(yī)學生患上了“醫(yī)學人文缺乏綜合征”[1]。針對此種現(xiàn)象，西方醫(yī)學教育者提出將“文學與醫(yī)學”引入醫(yī)學院校的教育體系中。他們認為，文學不再是“虛飾文明的奢侈品”，而是“醫(yī)學教育的必需品”[1]。敘事醫(yī)學理論在此背景下逐漸產(chǎn)生、形成、完善；敘事醫(yī)學著作隨之引起人們的關(guān)注，成為治愈“醫(yī)學人文缺乏綜合征”良藥之一[2]。

1 敘事醫(yī)學

1.1 敘事醫(yī)學思想的萌芽

1993年哥倫比亞大學醫(yī)學院的麗塔·卡倫[3]在《醫(yī)學解釋：文學敘事理論對臨床工作的啟示》一文中，“將研究文學故事的一些理論方法應(yīng)用于醫(yī)生辦公室的故事講述，將患者概念化為作者或講述者，而醫(yī)生則是讀者或聽眾”，從而揭示了敘事文學理論對臨床工作的啟示。

1.2 敘事醫(yī)學思想的發(fā)展

2000年麗塔·卡倫[4]在《讀、寫、醫(yī)：文學與醫(yī)學》一文中，再次提出“文學和醫(yī)學有著內(nèi)在的持久關(guān)系。醫(yī)生轉(zhuǎn)向文學(包括情節(jié)和形式)以了解患者生活中發(fā)生的事情，增強他們自己的敘述能力，準確地解釋醫(yī)學文本，培養(yǎng)同理心，并加深他們的反思和自我認識能力。這些技能、態(tài)度和知識體系共同促進了醫(yī)學的有效實踐。”

1.3 敘事醫(yī)學概念的提出

2 敘事醫(yī)學著作

敘事醫(yī)學理論的確立，既為改善醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系提供了新的范式，也使文學中的疾病敘事作品以敘事醫(yī)學的視角再次受到關(guān)注。古今中外，文學對醫(yī)學發(fā)展的關(guān)注并不少見，如巴爾扎克的《路易·朗貝爾》、契訶夫的《醫(yī)生》、大仲馬的《基督山伯爵》等都有醫(yī)生或患者角色，都涉及疾病主題或?qū)膊〉奈膶W描述[7]。作為一部敘事醫(yī)學虛構(gòu)作品，渡邊淳一的《仁醫(yī)》不僅對某些特殊疾病進行詳盡描寫，而且對“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學倫理學思想有獨到的見解。

本文以《仁醫(yī)》作為文本分析對象，從醫(yī)學倫理視角解析其小說中的四個核心敘事情境：醫(yī)生與患者、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會，以及醫(yī)生與自我之間的關(guān)系。通過細讀和反思，使醫(yī)學生在增強敘述能力的同時，培養(yǎng)他們共情和同理心，并加深他們對“醫(yī)乃仁術(shù)”的認識。

2.1 渡邊淳一

《仁醫(yī)》的作者渡邊淳一(1933年～2014年，以下簡稱渡邊)，札幌醫(yī)科大學畢業(yè)，隨后在母校任骨科講師。他做了10年的骨科醫(yī)生后，轉(zhuǎn)而從事文學創(chuàng)作，著有50余部長篇小說及多部散文、隨筆集，目前已出版130多部作品[8]。大多數(shù)渡邊的研究者根據(jù)其作品主題，給他的作品分為三類：第一類是以他的醫(yī)生經(jīng)歷為基礎(chǔ)所創(chuàng)作的一些作品，如《光和影》和《紅花》(涉及重癥告知、醫(yī)患關(guān)系、患者疾病自傳等)；第二類是醫(yī)學與非醫(yī)學傳記小說，如《魂歸阿寒》《花葬》(日本第一位女醫(yī)生的傳記)和《遙遠的落日》(細菌學家野口英世的傳記)[9]；第三類是渡邊自己稱之為“男女小說”的作品，如《失樂園》。無論哪一類的作品中都會設(shè)定醫(yī)生的角色，而《仁醫(yī)》甚至將以上三類作品融為一體，既是醫(yī)生的經(jīng)歷，又有傳記色彩，其中還夾雜著一些隱晦的“男女”之事。

2.2 《仁醫(yī)》簡介

《仁醫(yī)》是一部以醫(yī)療為題材的敘事小說集，其中包括四篇主作和兩個外篇。在每個故事中，都貫穿著“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學人道主義精神。

“醫(yī)乃仁術(shù)”最早出自明代醫(yī)家王紹隆的《醫(yī)燈續(xù)焰》，初刊于1652年，之后在日本的江戶時代也開始流傳。何謂“仁”呢？孔子說：“仁者愛人?！薄皭廴恕币唷巴萍杭叭恕薄凹核挥?，勿施于人”。“己欲立而立人，己欲達而達人?！边@里的“仁”，蘊含了“尊重人、關(guān)心人、愛護人”的美德品質(zhì)?！搬t(yī)乃仁術(shù)”，就是用“仁”的標準來要求醫(yī)生，既要求醫(yī)生技術(shù)水平高超，又要求醫(yī)生道德情操高尚。

《仁醫(yī)》在四篇主作《梅壽司夫婦》《特效藥》《健康保險不管用》《不定訴愁》中講述了主人公圓乘寺大夫離開大學附屬醫(yī)院，來到平民居住區(qū)診所后遇到的幾個特殊病例。在這幾個病例的敘述中，既展現(xiàn)了主人公圓乘寺大夫醫(yī)療技術(shù)的精奇，又貫穿著以“尊重人、關(guān)心人、愛護人”為核心的“仁學思想”。

2.2.3 供試品溶液的制備 取和血膠囊內(nèi)容物各3.0 g，精密稱定，置具塞錐形瓶中，加甲醇50 mL，密塞，稱定重量，超聲處理（功率250 W，頻率40 kHz）1 h，放冷，再稱定重量，用甲醇補足減失的重量，搖勻，濾過，取續(xù)濾液，即得。

3 敘事醫(yī)學著作中的“醫(yī)乃仁術(shù)”

3.1 醫(yī)生與患者

3.1.1 《梅壽司夫婦》的故事梗概

《梅壽司夫婦》[10]1講述一個男青年染上梅毒，因羞恥心不愿去大醫(yī)院診治，而來到平民居住區(qū)診所。幸運的是在診所候診時認識了心儀的姑娘，不幸的是在打工的壽司店遇見了給自己診治的圓乘寺大夫。圓乘寺大夫以敏銳的視角洞察到男青年認出自己后的慌亂和緊張，遂以佯裝不識贏得男青年的信任。在得知他心儀的姑娘也是自己醫(yī)治的梅毒患者后，圓乘寺大夫決定為雙方隱瞞病情，并鼓勵二人走入婚姻殿堂，開了一家壽司店。

3.1.2 倫理反思

敘事醫(yī)學有三個要素：關(guān)注、反思和歸屬[11]。在《梅壽司夫婦》這個故事的敘述中，作者始終以醫(yī)生的視角去“關(guān)注病人”，關(guān)注他們的病情、關(guān)注他們的心理變化。同樣的疾病，不同的患者，衍生出不同的故事。這種尊重人、關(guān)心人、愛護人就是“醫(yī)乃仁術(shù)”美德倫理?？▊怺12]75在《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》中指出，敘事本身就是倫理。作為醫(yī)學院校的教師，應(yīng)該告訴醫(yī)學生們，如何區(qū)別對待每個患有隱疾的患者。在非醫(yī)療機構(gòu)遇見你的患者時，是熱絡(luò)地打招呼，還是佯裝不認識？在面對兩個都試圖掩蓋自己隱疾的患者面前，是不經(jīng)意地揭穿，還是小心翼翼地幫助遮掩？

醫(yī)患之間不應(yīng)該是對立的關(guān)系，而應(yīng)理解為一個主體進入另一個主體、二者共同建構(gòu)的主體間性，相互映照彼此的目標[12]69，相互尊重即是美德倫理的首要表現(xiàn)，而醫(yī)生為患者保守秘密和隱私，亦是尊重的重要體現(xiàn)。

3.2 醫(yī)生與同事

3.2.1 《不定訴愁》的故事梗概

《不定訴愁》[10]78講述圓乘寺大夫成為向島診所所長后，在跟實習醫(yī)生聊天時，他分享了自己年輕時誤診的故事。當時的圓乘寺大夫臨床實習結(jié)束后，已經(jīng)當了一年的醫(yī)生，突然被派去出差，在這里遇到了一個年輕的女患者，主訴是“焦躁”。

于是從問診開始，問癥狀，問病史，但當問到“月經(jīng)”時，圓乘寺大夫欲言又止了，因為他本人當時是個年輕小伙子，而患者又是一名年輕女性。而且，就目前的狀況看，似乎跟“月經(jīng)”沒有關(guān)系，如果問了的話，可能會被女患者和資深護士誤認為自己好色。于是，關(guān)于女患者的月經(jīng)史，最終也沒問出口。接著是叩診、聽診……

最后一次復(fù)診后，女患者默默無言地聽他講話，輕輕地行了個注目禮走了。再也沒有回來。后來聽說，她臥軌自殺了，而且尸檢顯示，她懷孕了。有人推測是因為被男友甩掉，又發(fā)現(xiàn)懷孕，才失去生活的勇氣而自殺的。

3.2.2 倫理反思

在這個故事中，醫(yī)生對自己臨床工作中的案例進行反思和再現(xiàn)。使我們知道了什么是不定訴愁(神經(jīng)官能癥或癔病)，也知道了對于不定訴愁的患者該怎樣去用排除法診斷。當然，這些一定是在排除懷孕之后，因為，見到女性，首先要考慮她是否懷孕。其次，在給異性患者做檢查時，“必當安神定志，無欲無求”，避免手心出汗和分散注意力等現(xiàn)象。更不應(yīng)該怕人誤會，而省略診斷的項目。最后，故事還告訴我們，再有名的醫(yī)生，也是慢慢熬出來的，誰年輕的時候沒犯過錯呢？！勇于承認錯誤，也是仁愛的表現(xiàn)；把錯誤講出來，作為經(jīng)驗給后輩做警示，更是人文精神的表現(xiàn)。

從敘事醫(yī)學的角度，講述故事能夠幫助我們正確對待醫(yī)療失誤。年輕醫(yī)生在遇到醫(yī)療失誤之后，往往會被羞愧感吞沒。錯誤帶來的羞愧感不會讓醫(yī)生變得更優(yōu)秀，或者提高醫(yī)療質(zhì)量，而是造成反效果，在職業(yè)成長路上變成不自信或畏手畏腳，甚至否定自我，造成嚴重的心理問題。只有將失誤的故事及時分享、講述或記錄下來，全面透徹地剖析，主動承認錯誤、勇敢面對錯誤并真誠反思道歉，才能使失誤變成成長過程中的寶貴經(jīng)驗和智識，這就是敘事醫(yī)學中的“醫(yī)乃仁術(shù)”。

3.3 醫(yī)生與社會

3.3.1 《健康保險不管用》的故事梗概

在《健康保險不管用》[10]52里的患者是個剛結(jié)婚的男性，28歲，身材魁梧，病情主訴：陽痿。圓乘寺大夫面有難色，說“我認為陽痿應(yīng)該納入保險”，“治療這么嚴重的疾病不能使用保險，是個嚴重的誤區(qū)”?；颊邠牡卣f，那需要多少費用呢？“付費取決于你的情況，表表意思就行了。”于是叫來資深女護士給患者治療，十天之后陽痿治好了。

3.3.2 倫理反思

這個故事不僅描述了圓乘寺大夫治療陽痿的過程，而且詳盡地描述了治療結(jié)束后收費時的情景。誠然，醫(yī)生與患者的關(guān)系并不僅僅是一對一的關(guān)系，還有每位患者的治療費用問題、醫(yī)療保險制度問題、醫(yī)院管理制度的問題，等等。所以，醫(yī)生治療一位具體患者，不僅是一兩個人之間的私事，也是一項社會問題[13]。

面對社會性問題，醫(yī)生應(yīng)該采取怎樣的態(tài)度，是積極主動協(xié)助解決；還是發(fā)泄不滿或推諉不管？尤其是遇到這種醫(yī)生認為本應(yīng)該納入醫(yī)保的疾病而沒有被納入醫(yī)保時，醫(yī)生該怎么做才能既不違反醫(yī)院的規(guī)定，又能減輕患者的經(jīng)濟負擔？盡管單靠醫(yī)生個人的力量無法盡快解決醫(yī)療保險的問題，但醫(yī)生應(yīng)該盡力協(xié)助執(zhí)行現(xiàn)行措施的同時，為患者謀求福利。

從敘事醫(yī)學角度，講故事能夠增強畫面感，通過語言、表情的描述，就能夠感受到醫(yī)生的真摯情感，這是對患者的共情，更是對社會的責任感。醫(yī)生在臨床實踐中，對患者的遭遇和不幸產(chǎn)生憐憫，并對其產(chǎn)生共鳴和共情；隨著醫(yī)療實踐的發(fā)展，共情感逐級上升，上升到了社會責任、職業(yè)責任的高度，把患者利益放在首位，不但減輕患者痛苦，而且減輕患者經(jīng)濟負擔，這就是責任感。只有通過多讀、多看、多經(jīng)歷，這種共情感、責任感才會逐漸培養(yǎng)出來。

3.4 醫(yī)生與自我

3.4.1 圓乘寺大夫的經(jīng)歷

在小說的開篇，講述了圓乘寺大夫自己的故事。一個擁有醫(yī)學博士學位的外科醫(yī)生，38歲，在大學附屬醫(yī)院晉升到講師后，突然辭職閑居半年多，到了一家私營醫(yī)院做醫(yī)生。雖然他本人對辭職原因三緘其口，但不免有人推測：主要原因是主管他的教授很貪婪，他不愿意再追隨其后了。因為在過去的十年當中，圓乘寺大夫所有的科研成果、學術(shù)論文都要先署上主管教授的姓名，好像主管教授主導(dǎo)了這項研究。而整個學術(shù)界也只承認第一作者，這是國際慣例[10]3。

3.4.2 倫理反思

這個故事講述了圓乘寺大夫的離職，但沒有確切講述其離職的具體原因。有人推測，科研成果被盜名或許是促使其離職的最后一根稻草。這種“精神公害”，使他決定離開體面的大學講師的工作，來到一家陳舊而冷清的平民診所就職。盡管科研倫理中三令五申，將學術(shù)成果署名與學術(shù)成果生產(chǎn)各環(huán)節(jié)不真實情形列為學術(shù)不端行為，但某些圈子就像堅固的鐵桶一樣，堅不可摧。科研誠信只在口頭上、筆頭上起作用，但實際情況，仍然如圓乘寺大夫一樣，十年如一日地將自己的成果拱手讓人。

從敘事醫(yī)學的角度，渡邊淳一所講的圓乘寺大夫的故事，更像是在講自己的故事。講故事成了他職業(yè)壓力自我舒緩的一種方式，在整個故事的字里行間，圓乘寺大夫既沒有對過去不如意的職場生涯進行抱怨，亦沒有對曾經(jīng)就職過的醫(yī)院(或主管他的教授)進行評判。反而覺得只有在這里體驗生活，才能了解現(xiàn)實，感受人性[7]。此時，圓乘寺大夫的情感已經(jīng)在共情感和責任感基礎(chǔ)上達到升華，產(chǎn)生了崇高而神圣的事業(yè)感，全心全意為平民服務(wù)成為他心中追逐的目標。

4 渡邊淳一對“醫(yī)乃仁術(shù)”的理解

作為敘事主體，作者渡邊淳一認為，“醫(yī)乃仁術(shù)”是大多數(shù)民眾的愿望，實際上，無論是江戶時代，還是明治時期，都沒有做到真正的“醫(yī)乃仁術(shù)”。即使是現(xiàn)在，“醫(yī)乃仁術(shù)”仍然是值得思考的。在古代，雖然沒有健康保險，也沒有福利保障，更沒有法律可以依靠，但是在法律欠完善的社會，卻有倫理道德的這門智慧在支撐。

智慧在，“仁醫(yī)”就在[10]132。麥金泰爾也這樣認為，他說“核心的德性是智慧”，“智慧是一種理智德性； 沒有這種智慧德性，品格中的任何德性就難以踐行”[14]。渡邊的“仁醫(yī)”智慧表現(xiàn)在四種敘事情境之中：首先，在醫(yī)患關(guān)系中，尊重患者、為患者保守秘密，是智慧的體現(xiàn)；其次，在醫(yī)際關(guān)系中，對下級和晚輩講述自己年輕時的臨床失誤，也是智慧的表現(xiàn)；再次，在醫(yī)生與社會的關(guān)系中，作為醫(yī)生不僅要有同情心，還要有責任感，這也是智慧的表現(xiàn)；最后，在醫(yī)生對自我的要求上，不要隨波逐流，但可以另辟蹊徑，尋找崇高的價值追求，亦是智慧的表現(xiàn)。

綜上是敘事主體渡邊對“仁醫(yī)”的認識，是否全面、準確，肯定不盡然，就像“一千個讀者心中有一千個哈姆雷特”一樣；但是我們希望的是通過細讀、反思，將“文學與醫(yī)學”結(jié)合到一起，將其引入到醫(yī)學院校的教育體系之中，用來治療醫(yī)學生的“醫(yī)學人文缺乏綜合征”[1]。

5 結(jié)語

5.1 重提“醫(yī)乃仁術(shù)”的原因

敘事醫(yī)學的文學作品很多，之所以選擇渡邊淳一的《仁醫(yī)》作為治愈的良藥，是因為在整個小說集當中，作者始終圍繞著一個關(guān)鍵詞“仁”來展開敘述，而“仁慈”是醫(yī)者首要的倫理素質(zhì)，亦是醫(yī)學美德倫理的基本范疇。但是，“這些年，我們對醫(yī)務(wù)人員個人行為道德準則關(guān)注不夠了，堅持病人第一，醫(yī)生的美德，醫(yī)生的道德義務(wù)和責任，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守，醫(yī)學人道主義，講得太少……”[15]而“當今的醫(yī)學倫理學，十分重視醫(yī)學行為的規(guī)范，許多醫(yī)學專業(yè)學會，為他們的成員制定了洋洋大觀的守則、條例，規(guī)范倫理學也因此成為當今醫(yī)學倫理學的主要潮流”[16]，然而，“一個醫(yī)生如果不能理解也不具備醫(yī)生的美德，各種各樣的準則、規(guī)則、法則和標準，特別是在指望它們也能像大多數(shù)職業(yè)準則那樣具有強行的約束力的時候，對它就不會起任何作用”[17]。因此，筆者認為，規(guī)范倫理固然重要，但美德倫理更是必不可少的。尤其是在今天，這個科學技術(shù)迅猛發(fā)展的時代，更需要美德倫理來約束我們的職業(yè)行為，無論是臨床實踐，還是科學研究。

5.2 敘事醫(yī)學作品的“療效”

我們將敘事醫(yī)學著作作為治療醫(yī)學生“醫(yī)學人文缺乏綜合征”的一劑良藥推薦給醫(yī)學教育工作者，而這味“藥”是否真正有效，筆者以為，答案是肯定的。因為細讀敘事醫(yī)學著作，不但能提高醫(yī)生和醫(yī)學生的敘述能力、臨床想象力、臨床閱歷，還能緩解其職業(yè)壓力。(1)提高醫(yī)學生的敘述能力。通過講故事、聽故事、看故事，可以提高醫(yī)學生的敘事能力，使醫(yī)學生在臨床實踐中能夠更主動地關(guān)注患者、體會患者的經(jīng)歷，更積極地去反思自己的實踐[12]151。(2)提高醫(yī)學生的臨床想象力。通過講故事、聽故事、看故事，可以提高醫(yī)學生的臨床想象力，加深醫(yī)學生對患者及其家屬的共情，產(chǎn)生同理心，更主動地與患者同向同行。(3)增加醫(yī)學生的臨床閱歷。作為醫(yī)學生(或年輕的醫(yī)生)，年齡和閱歷往往成為其成長過程中的羈絆，若想快速成長，只有在虛構(gòu)的文學作品和臨床現(xiàn)實主義敘事作品中才能最大限度地與不同類型的人交流。這些應(yīng)對復(fù)雜情境的語言和認知策略，是從專業(yè)的醫(yī)學課程里無法學到的。(4)緩解醫(yī)生的職業(yè)壓力。醫(yī)生是個特殊的職業(yè)，在臨床執(zhí)業(yè)中既有起死回生時的喜悅，又有錯失良機后的無助。當因個人失誤導(dǎo)致患者傷亡時，醫(yī)生的壓力劇增，講故事的方式能夠幫助當事醫(yī)生釋放一定的壓力，同時也能為其他同行避免類似的失誤提供借鑒。

綜上，隨著醫(yī)學界對醫(yī)學人文的關(guān)注度的提高，文學與醫(yī)學之間就形成了聯(lián)系，文學被用來教授醫(yī)學倫理學，文學敘事用于在指定框架內(nèi)分析短篇小說中的倫理挑戰(zhàn)。因此，“作為案例講故事”成為教授醫(yī)學倫理學原理的主要方法[18]。