陳 波，于曉婷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽(yáng)失衡為病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，熱勢(shì)輕重不一，但以低熱為多，或自覺(jué)發(fā)熱但體溫并不升高[1]。李延，國(guó)家首批名中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，原黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)近六十載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)治療內(nèi)傷雜病，對(duì)于治療內(nèi)傷發(fā)熱亦有其獨(dú)到之處?，F(xiàn)舉李延教授運(yùn)用絡(luò)病理論治療內(nèi)傷發(fā)熱驗(yàn)案二則，以饗同道。

1 肝郁發(fā)熱案

患者甲，女，70歲，2019年4月16日初診。自訴發(fā)熱1月余。體溫常維持在37 ℃左右，伴有心煩喜怒，無(wú)汗，口干口苦，夜間喜飲，睡眠差，飲食欠佳，大便干，小便常。舌質(zhì)紅苔干，脈弦，面色萎黃，消瘦。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證：肝郁發(fā)熱。治法：疏肝理氣、養(yǎng)陰透熱，方藥：丹梔逍遙散加減，處方：柴胡20 g、丹皮15 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、胡黃連10 g、枳實(shí)10 g、川芎15 g、甘草10 g、龍骨15 g、牡蠣15 g、太子參15 g、寸冬15 g、五味子15 g、棗仁15 g、遠(yuǎn)志15 g、石菖蒲20 g、郁金15 g。 7劑，日1劑，水煎分早晚溫服。囑患者慎起居，調(diào)情志。

2019年4月23日二診：諸癥較前雖略減輕，但仍有心煩，口干口苦，夜間喜飲。舌質(zhì)紅而干，脈弦細(xì)。予前方加桂枝15 g、僵蠶10 g、生地15 g、鱉甲20 g、刺五加15 g。7劑，日1劑，水煎分早晚溫服。

2019年4月30日三診：發(fā)熱，心煩口干明顯緩解，睡眠改善，飲食尚可，二便常。舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦細(xì)。守前方繼服7劑。

1個(gè)多月后，隨訪諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案內(nèi)傷發(fā)熱辨證為肝郁發(fā)熱。劉完素強(qiáng)調(diào)“五志過(guò)極皆為熱甚”論述了七情致?。弧夺t(yī)碥》中將肝郁發(fā)熱病機(jī)概括為“恚怒不發(fā)，止自摧抑，則肝氣不宣，鬱而成熱”，更加重視情志影響[2]。本案患者屬老年女性，本屬肝腎陰虛之體，加之平素性情急躁或遇事情志不暢致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，繼而化火，火郁肌膚而見(jiàn)發(fā)熱熱勢(shì)不高、心煩易怒?？诳嗍歉文懼畾庥艚Y(jié)，膽汁上泛于口所致，舌質(zhì)紅苔干，無(wú)汗出，便干，可見(jiàn)熱耗津液?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》指出治則：“火郁發(fā)之，木郁達(dá)之”，故方用丹梔逍遙散加減。方中柴胡、白芍疏肝柔肝并能理氣；丹皮、胡黃連清熱疏肝；枳實(shí)、川芎行氣，使得肝氣條達(dá)；龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，又能鎮(zhèn)心安神；棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；石菖蒲寧神益智，又能和胃，太子參、寸冬、五味子補(bǔ)養(yǎng)陰液，郁金清心涼血，行氣解郁，全方既疏肝理氣，養(yǎng)陰透熱，又平肝安神和胃。二診之時(shí)發(fā)熱略減輕，仍有心煩喜飲，舌質(zhì)紅干，脈弦細(xì)，可見(jiàn)郁熱略發(fā)，陰傷未愈。李延教授分析認(rèn)為患者是老年女性，肝腎陰虛之體，又因肝郁化熱時(shí)日已久，郁火蘊(yùn)于肌膚脈絡(luò)，故見(jiàn)發(fā)熱熱勢(shì)卻始終不高；初診方中諸藥雖幫助發(fā)散郁火，但絡(luò)脈形態(tài)纖細(xì)，郁火易入難發(fā)，本身又津液不足不榮于絡(luò)，更使得絡(luò)脈中郁火灼津，陰陽(yáng)不平，故仍見(jiàn)低熱等癥狀。張景岳在《景岳全書(shū)》中提出：“郁熱在經(jīng)絡(luò)者，宜疏之、發(fā)之”，于是二診予前方加桂枝，僵蠶溫經(jīng)通絡(luò)，發(fā)散郁熱，生地、鱉甲滋陰透熱，又能協(xié)同太子參、寸冬滋陰榮絡(luò)，刺五加補(bǔ)腎寧心，以期絡(luò)中郁火發(fā)出，陰液充足，則病可愈。三診之時(shí)患者訴諸證皆有明顯改善，可見(jiàn)絡(luò)中郁熱已發(fā)，津液充盈，故守二診方鞏固治療。

關(guān)于肝氣郁熱，《素問(wèn)·至真要大論》以“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)”立法，治以疏肝理氣，解郁退熱，化火則加苦寒之品以泄熱；清代李用粹《證治匯補(bǔ)·郁證》提出“非苦寒降沉之劑可治，則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之，勢(shì)窮則止，此皆發(fā)之之義也”，強(qiáng)調(diào)火郁發(fā)之，方用火郁湯。

李延教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：肝郁發(fā)熱雖以解郁透熱為主，但部分患者因發(fā)熱日久，郁火留存體表入于絡(luò)，僅予解郁透熱方劑后效果不佳，因絡(luò)中之火難發(fā)，恰如張聿青在《張聿青醫(yī)案》中所言：“橫者為絡(luò)，邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無(wú)累”，所以治療之時(shí)需加入溫經(jīng)通絡(luò)之品，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》言：“辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也”，故常加入通絡(luò)藥物如桂枝、僵蠶、雞血藤等，助絡(luò)中之火發(fā)出。

另外，在治療內(nèi)傷發(fā)熱之時(shí)需注意病機(jī)轉(zhuǎn)化及各證型互相轉(zhuǎn)化或兼夾，如肝郁發(fā)熱逐漸可化火傷陰耗津，日久轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪摪l(fā)熱；陰虛發(fā)熱又可以病損及陽(yáng)，陽(yáng)氣漸衰，則發(fā)展為陽(yáng)虛發(fā)熱等，故臨證時(shí)必須根據(jù)病程發(fā)展所處階段、證候等問(wèn)題具體分析[3]，并辨證施治。

2 氣虛發(fā)熱案

患者乙，女，35歲，2019年4月10日初診。自訴間歇低熱1年余。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間歇性低熱，1年來(lái)不定時(shí)發(fā)熱3～4次，惡風(fēng)，伴咽中如有異物感，氣短乏力，活動(dòng)后加重，眠可，二便正常，月經(jīng)正常。面色白，消瘦，語(yǔ)聲低微。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱。既往肺炎病史。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證審機(jī)：氣虛發(fā)熱。治法：益氣解表、甘溫除熱，方用補(bǔ)中益氣湯加減，處方：黃芪20 g、白術(shù)15 g、柴胡10 g、升麻10 g、西洋參15 g、甘草5 g、桔梗10 g、白芍15 g、銀花20 g、連翹15 g、薏苡仁15 g。7劑，日1劑，水煎分早晚溫服，囑患者避風(fēng)寒，防外感。

2019年4月17日二診：服藥后未出現(xiàn)發(fā)熱，惡風(fēng)減輕，仍有氣短乏力，活動(dòng)后加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱。予前方加桂枝15 g、蟬蛻10 g、生地15 g、黃芩15 g。7劑，日1劑，水煎早晚分溫服。

2019年4月25日三診：服藥后未見(jiàn)發(fā)熱，不惡風(fēng)，氣短乏力明顯減輕。守前方繼服7劑。

2個(gè)月后隨訪未見(jiàn)發(fā)熱。

按：本案患者病屬內(nèi)傷發(fā)熱，辨證為氣虛發(fā)熱?；颊邽榍嗄昱裕误w消瘦，語(yǔ)聲低微，面色白，可見(jiàn)平素氣虛血少，又因曾經(jīng)感受外邪，雖已痊愈，但正氣已傷，若再感受外邪，正邪相爭(zhēng)則見(jiàn)惡風(fēng)、低熱，氣虛故見(jiàn)氣短乏力，活動(dòng)后加重。治則當(dāng)遵《內(nèi)經(jīng)》所言：“勞者溫之”“損者溫之”，予益氣健脾、甘溫除熱，方用補(bǔ)中益氣湯加減。初診方中黃芪、白術(shù)健脾益氣固表，升麻、柴胡解肌退熱，升舉清陽(yáng)；銀花、連翹、桔梗宣肺解表，西洋參、甘草補(bǔ)養(yǎng)氣陰，薏苡仁健脾寧心，全方共達(dá)益氣健脾，甘溫除熱之效。二診之時(shí)雖未出現(xiàn)間歇低熱，但仍有氣短乏力，脈弱等一派氣虛之征，李延教授分析認(rèn)為青年女性，平素體弱，又有外感病史，應(yīng)是本為平素氣虛，外感又傷其氣，致使正氣大傷，絡(luò)脈必空虛，氣血不充盈，若稍加勞累，則絡(luò)脈之中更加氣虛血虧，引起間歇低熱，故治療應(yīng)予通絡(luò)榮絡(luò)之品，故予前方加桂枝，既與白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又因桂枝屬辛香之品，善于通絡(luò)；蟬蛻宣肺兼能通絡(luò)，加強(qiáng)桂枝通絡(luò)之功；生地、黃芩滋陰清泄，即葉天士“絡(luò)虛通補(bǔ)”之法，使得氣機(jī)不能壅塞。三診之時(shí)患者訴未見(jiàn)發(fā)熱，神清氣爽且氣短乏力改善大半，可見(jiàn)絡(luò)脈氣血充盈則病愈，故予二診方繼服7劑以加強(qiáng)療效。

氣虛發(fā)熱，古代文獻(xiàn)闡述已然足夠詳細(xì)，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，闡述了氣虛發(fā)熱的病機(jī)是中焦胃氣熱熏于胸而見(jiàn)內(nèi)熱；《素問(wèn)·五常政大論篇》提出：“氣溫氣熱，治以溫?zé)?，?qiáng)其內(nèi)守，必同其氣，可使平也”，指出治療應(yīng)以溫?zé)崴帍?qiáng)其內(nèi)守；漢代張仲景以小建中湯治療陰陽(yáng)兩虛之虛熱開(kāi)創(chuàng)甘溫除熱法之先河；元代李東垣以補(bǔ)中益氣湯治療氣虛發(fā)熱，并指出“大忌苦寒之藥損其脾胃”，使得甘溫除熱法在治療內(nèi)傷發(fā)熱中發(fā)揮重要作用。

李延教授在臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：氣虛發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理是脾胃氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生[4]，治療應(yīng)予健脾益氣，甘溫除熱。然而部分患者在予補(bǔ)益藥治療之后，效果欠佳，究其原因，李延教授認(rèn)為：其氣易補(bǔ)而絡(luò)脈難充，絡(luò)脈氣血不充盈，則必難藥到病除。平素體弱或氣虛久病的患者，脈絡(luò)必空虛，絡(luò)脈空虛不榮體表肌膚則發(fā)熱。而絡(luò)脈生理上形態(tài)纖細(xì)，病理上又易阻滯易瘀結(jié)，不宜大補(bǔ)，導(dǎo)致效果欠佳，故應(yīng)在方中加入溫經(jīng)通絡(luò)之品。葉天士曾提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，即絡(luò)脈為氣血通路，榮養(yǎng)絡(luò)脈之補(bǔ)益藥當(dāng)以不壅塞氣機(jī)為原則[5]，故榮養(yǎng)絡(luò)脈藥常與通絡(luò)藥物并用，絡(luò)脈氣血充盈通暢，發(fā)揮其溫煦濡養(yǎng)肌膚作用，則陰平陽(yáng)秘，病可痊愈。

另外，治療過(guò)程中應(yīng)注意證候兼夾及轉(zhuǎn)化。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛可傷及陰，陰虛亦可傷及氣，故氣虛日久可見(jiàn)氣血皆傷日久而成氣陰兩虛之證；氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)氣衰弱，日久又可轉(zhuǎn)化為陽(yáng)虛發(fā)熱等。因此在臨證過(guò)程中另要辨明證候的轉(zhuǎn)化及兼夾，以標(biāo)本兼治，防止病情變化[6]。

3 結(jié)語(yǔ)

內(nèi)傷發(fā)熱最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有論述，發(fā)展至今，病機(jī)不斷被完善，療法越來(lái)越全面，取得了較好的治療效果。然而部分患者因初始自覺(jué)低熱未見(jiàn)他癥而未引起重視，尋醫(yī)問(wèn)藥之時(shí)已然發(fā)病日久，久病常入于絡(luò)，使得絡(luò)脈失和，病久不愈。因此李延教授治療之時(shí)多用溫經(jīng)通絡(luò)藥物，絡(luò)脈為氣血通路，榮養(yǎng)絡(luò)脈必以不壅塞氣機(jī)為要[7]，在治療過(guò)程中常常加入桂枝、雞血藤、細(xì)辛、當(dāng)歸、桃仁等活血通絡(luò)之藥，往往可取得事半功倍之效果。