李瑞冰，郭立新，郭宇

(邢臺(tái)市第三醫(yī)院 邢臺(tái)市心血管病醫(yī)院心外科，河北 邢臺(tái) 054000)

加速康復(fù)外科是圍手術(shù)期處理的一種新理念，2018年發(fā)布了加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南[1]，但主要是腹部外科、麻醉科部分專(zhuān)家組制訂的共識(shí)和指南。 目前冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)在我國(guó)已經(jīng)普及，隨著CABG的成熟，對(duì)CABG患者術(shù)后恢復(fù)的規(guī)律、需要關(guān)注的重點(diǎn)以及常見(jiàn)并發(fā)癥等有了較深入的認(rèn)識(shí)。老年CABG患者循環(huán)系統(tǒng)代償能力、對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和利用能力以及免疫力均降低，且常合并有糖尿病、肺氣腫、慢性胃炎、腦卒中等慢性疾病，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、心律失常、營(yíng)養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥，如果不及時(shí)干預(yù)會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、并發(fā)癥增多等不良臨床結(jié)局的發(fā)生[2]。依據(jù)CABG患者的特點(diǎn)歸納總結(jié)其術(shù)后的病理生理特點(diǎn)、康復(fù)過(guò)程的特點(diǎn)、規(guī)律以及常見(jiàn)的并發(fā)癥，有針對(duì)性地制訂診療常規(guī)和臨床路徑，規(guī)范患者術(shù)后的治療，可達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)、減少不良事件發(fā)生的目的。現(xiàn)就CABG患者加速康復(fù)的研究進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)后早期患者的容量控制

盡早恢復(fù)CABG術(shù)后患者有效血容量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。雖然手術(shù)期間有補(bǔ)液、體外循環(huán)管道預(yù)充液、血液或血液制品的輸注，但很多患者術(shù)后仍然存在血容量不足的情況，主要有以下原因：①術(shù)中失血以及創(chuàng)面液體蒸發(fā)；②體外循環(huán)引起的全身炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮多糖蛋白損壞導(dǎo)致的液體由血管內(nèi)向血管外間隙“滲漏”[3]；③CABG患者年齡普遍較高，血管彈性降低，機(jī)體對(duì)容量的調(diào)節(jié)及代償能力減弱；④體外循環(huán)后早期尿量較多。血容量不足對(duì)CABG患者的危害包括：①增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，首先是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈及橋血管灌注不足，致患者復(fù)蘇延遲、體溫低，并且容易導(dǎo)致動(dòng)脈橋血管痙攣，增加缺血風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。②增加術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，血容量不足，血壓低，腦部血流量顯著下降，流速緩慢，血液黏滯度增高，可出現(xiàn)低灌注性腦梗死；多數(shù)老年人腦血管有動(dòng)脈硬化改變，伴有不同程度的動(dòng)脈狹窄，低血壓、低流量可誘發(fā)血栓形成，容量不足導(dǎo)致的腦梗死占術(shù)后腦梗死的30%[6-7]。③容量不足可誘發(fā)心律失常，最常見(jiàn)的是心房顫動(dòng)。④腎臟灌注減少，增加腎功能不全的發(fā)生率，且酸堿平衡不容易糾正[8-9]。盡早將患者的血容量恢復(fù)到理想狀態(tài)，維護(hù)血壓平穩(wěn)，可促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

CABG術(shù)后糾正血容量不足首先應(yīng)補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞，使血紅蛋白含量達(dá)到100 g/L以上，如果存在失血、凝血功能異常同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，既可以補(bǔ)充凝血因子，又可以補(bǔ)充血容量，維持患者膠體滲透壓；除血和血漿外，最佳的容量復(fù)蘇液體應(yīng)該是能在血管中停留至少數(shù)小時(shí)而不引起不良反應(yīng)的少量液體[10]。雖然白蛋白的臨床藥效爭(zhēng)議不斷，但人血白蛋白在調(diào)節(jié)血管內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡中扮演著重要角色[11]。白蛋白有以下優(yōu)勢(shì)：①白蛋白的擴(kuò)容效果可持續(xù)4 h，是理想的心臟手術(shù)術(shù)中和術(shù)后所需要的擴(kuò)容維持時(shí)間[10]；②體外循環(huán)后患者會(huì)伴有明顯的血管內(nèi)膠體滲透壓降低，人體血管內(nèi)80%的膠體滲透壓由白蛋白產(chǎn)生，它在維持膠體滲透壓和液體交換中起著至關(guān)重要的作用[12]；③白蛋白擴(kuò)容的同時(shí)可減少周?chē)M織水腫及肺部滲出性改變，有效改善患者術(shù)后早期肺部滲出性改變，還可減輕腦組織水腫以及術(shù)后精神癥狀的發(fā)生[13]；④從Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出的問(wèn)題分析，白蛋白的不良事件最少[14]。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量的電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可導(dǎo)致組織間隙水腫及肺水腫等不良反應(yīng)，晶體液導(dǎo)致的液體過(guò)負(fù)荷是外科手術(shù)患者發(fā)病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其不適合體外循環(huán)術(shù)后的補(bǔ)液[10]。人工膠體目前廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期液體治療，其擴(kuò)容效果強(qiáng)且效果持久，但存在影響凝血功能以及損害腎功能等不良反應(yīng)。

2 飲食、營(yíng)養(yǎng)支持

由于CABG患者老年人所占比例較高，老年患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和利用能力降低，且常合并有糖尿病、肺氣腫、慢性支氣管炎、萎縮性胃炎等慢性疾病，加上術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉、疼痛、臥床、藥物等原因，導(dǎo)致患者術(shù)后普遍存在胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，使很多CABG患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，因此，術(shù)前、術(shù)后需要對(duì)CABG患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前常采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[2，17]。CABG患者常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、年齡≥70歲、近期心肌梗死(≤1個(gè)月)、慢性消化系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺氣腫或慢性支氣管炎、心力衰竭、貧血等。體外循環(huán)術(shù)后早期患者病情變化快，術(shù)后早期患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫狀況均顯著降低,術(shù)后白蛋白顯著下降，且下降趨勢(shì)在術(shù)后3～7 d才開(kāi)始出現(xiàn)反轉(zhuǎn)[18]。營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染(肺部和切口)和切口愈合不良。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后需盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療。目前普遍認(rèn)為，對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持需在患者生命體征平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后盡早實(shí)施，一般在術(shù)后24 h實(shí)施[19-20]。術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)的目的并不是短期內(nèi)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而是為機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以減少手術(shù)與創(chuàng)傷導(dǎo)致的分解代謝和營(yíng)養(yǎng)丟失，促進(jìn)器官功能恢復(fù)[21]。營(yíng)養(yǎng)支持的方式首先是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日總目標(biāo)熱卡量為25 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)，每人1 500～2 000 kcal/d[15-16]。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法提供充足的能量和蛋白質(zhì)時(shí)，應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[16]。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少臨床不良事件的發(fā)生，是圍手術(shù)期治療的重要組成部分[22-24]。

3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

外科術(shù)后有效的疼痛干預(yù)非常重要，首先疼痛會(huì)引起患者血壓增高，心率加快，心肌氧耗增加，對(duì)CABG術(shù)后患者極為不利，可誘發(fā)心律失常、心肌梗死等并發(fā)癥。疼痛是肺部并發(fā)癥的重要因素之一，尤其是開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較大，導(dǎo)致肌張力增加，順應(yīng)性下降，呼吸淺快，肺活量降低，不能有效咳嗽排出呼吸道分泌物，容易出現(xiàn)低氧血癥、肺不張、肺炎等并發(fā)癥[25]。疼痛可抑制胃腸功能，患者出現(xiàn)食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐等，充分鎮(zhèn)痛可提高患者舒適度，減輕焦慮與煩躁，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平[26]；改善損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性分解代謝增加，利于創(chuàng)傷愈合，維持機(jī)體免疫功能，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，利于早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床造成的不良影響，有利于患者康復(fù)[27-28]。

減輕疼痛不應(yīng)單純依靠藥物鎮(zhèn)痛，應(yīng)多種措施并舉。在重癥監(jiān)護(hù)病房期間應(yīng)盡可能祛除導(dǎo)致疼痛的誘因，通過(guò)改善環(huán)境、降低噪音、合理的護(hù)理和醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)患者睡眠，而保護(hù)患者睡眠周期等非藥物治療措施能降低患者的疼痛評(píng)分，減少需鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物用量[29-30]。另外，CABG術(shù)中胸骨要固定牢固，對(duì)體重較重的患者可適當(dāng)增加鋼絲數(shù)量，擰緊鋼絲前應(yīng)撤去背墊，使患者由仰臥位變?yōu)槠脚P位，以減少胸廓張力。對(duì)存在骨質(zhì)疏松的患者鋼絲固定時(shí)應(yīng)尋找較牢固的部位進(jìn)行固定，必要時(shí)可選擇專(zhuān)用胸骨合攏固定器。胸骨固定不穩(wěn)定會(huì)明顯增加患者的疼痛，并影響切口愈合。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物，可減少患者術(shù)后早期不適感。心包、縱隔引流管在術(shù)后第一天下午盡早拔除。拔除心包、縱隔引流管后應(yīng)用胸帶固定胸部，最好是多頭纏繞式胸帶和粘扣式胸帶一起應(yīng)用，對(duì)大體重、骨質(zhì)疏松患者更為必要。

另外，對(duì)患者活動(dòng)方式進(jìn)行指導(dǎo)也能有效減輕患者的疼痛，如指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)應(yīng)雙手交叉抱于胸前，使胸廓內(nèi)收，減少咳嗽對(duì)切口的牽扯；起身或躺下時(shí)也應(yīng)雙手交叉抱于胸前，家屬或醫(yī)務(wù)人員托患者的背部或雙肩，不要去托患者頸部或直接牽拉患者上肢，避免患者自行起身或躺下，囑患者3個(gè)月內(nèi)上肢不能負(fù)重，主要目的是避免患者活動(dòng)時(shí)牽扯胸部切口。術(shù)后活動(dòng)量不應(yīng)太大，應(yīng)依據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，每次活動(dòng)量應(yīng)以不出現(xiàn)明顯的氣短為合適。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)積極給予藥物治療，常用的鎮(zhèn)痛藥物包括：鹽酸曲馬多，每次100 mg，可4～6 h給藥1次；可待因，每次30 mg，必要時(shí)可每3小時(shí)口服1次；疼痛嚴(yán)重時(shí)可給予鹽酸嗎啡注射液10 mg，皮下注射，4～6 h可重復(fù)給藥，也可采用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵。

4 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療

4.1感染 感染是影響患者預(yù)后的常見(jiàn)原因，CABG術(shù)后常出現(xiàn)肺部感染、切口感染、泌尿系感染等情況，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間。由于CABG老年患者所占比率較高，老年患者身體功能退化，免疫功能降低，抵抗力差，容易出現(xiàn)肺部感染[31]，且肺部感染是造成老年患者死亡的主要原因，在醫(yī)院感染發(fā)病率中占據(jù)首位[32]。有研究指出，術(shù)后感染與年齡、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、糖尿病史等因素有關(guān)[33-34]。雖然CABG是清潔手術(shù)，但一旦出現(xiàn)術(shù)后感染將造成嚴(yán)重的后果，因此，按照國(guó)家《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)所有CABG患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并且預(yù)防應(yīng)用24～48 h。停用抗生素后仍應(yīng)監(jiān)測(cè)患者體溫、白細(xì)胞以及肺部情況，有感染跡象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。血白細(xì)胞持續(xù)增高，不降，體溫>38.5 ℃，肺部有明顯啰音或痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，要及時(shí)評(píng)估是否已經(jīng)出現(xiàn)感染。老年患者由于免疫反應(yīng)降低，有時(shí)已有感染存在，但血白細(xì)胞不高，體溫不高，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，這種不典型(隱性)感染應(yīng)引起警惕，隱性感染常表現(xiàn)為患者精神狀態(tài)差、明顯的喘憋癥狀、有時(shí)肺部可有哮鳴音、低氧血癥、心率持續(xù)較高(>100次/min)以及血糖升高且不容易控制等，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)及時(shí)拍胸部X線片或胸部CT確診，及早加用抗生素治療。對(duì)嚴(yán)重感染患者在注意應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)要重視基礎(chǔ)疾病的治療，尤其要加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，提高患者的免疫力。CABG術(shù)后感染的病原菌主要包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌等[35]，每個(gè)醫(yī)院應(yīng)依據(jù)自身醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況選擇預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的種類(lèi)，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。另外，加強(qiáng)感染危險(xiǎn)因素的預(yù)防控制，圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作對(duì)降低術(shù)后感染的發(fā)生率至關(guān)重要。

4.2術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防 CABG患者術(shù)后常出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、多語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要的原因包括：年齡較大；部分患者既往有腦梗死病史或合并有頸部或顱內(nèi)血管不同程度的狹窄；術(shù)中體外循環(huán)造成的腦部微小栓塞以及輕度的腦組織水腫；升主動(dòng)脈的操作引起的小的粥樣硬化斑塊脫落；麻醉藥物的使用[4]。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一定有腦組織損傷作為物質(zhì)基礎(chǔ)，因此，預(yù)防和及時(shí)糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。有研究報(bào)道，高齡、高血壓、糖尿病病史、左心室射血分?jǐn)?shù)、CABG同期行其他心臟內(nèi)手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[36-37]。腦卒中是老年CABG患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因[38]。因此，CABG術(shù)后保證充足的有效血容量，對(duì)高血壓患者和存在腦部血管狹窄的患者應(yīng)當(dāng)維持一個(gè)穩(wěn)定的、偏高的血壓，一般應(yīng)維持在110～145 mmHg/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以保證腦部供血充足[39]。另外，改善環(huán)境、降低噪音、減少夜間聲光刺激、給予鎮(zhèn)靜藥物等措施可改善患者的睡眠時(shí)間和質(zhì)量，也有助于降低患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[40]。對(duì)腦血管存在明顯狹窄的患者應(yīng)同時(shí)給予氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，對(duì)不能及時(shí)口服抗血小板藥物的患者應(yīng)給予肝素抗凝?；颊叱霈F(xiàn)精神癥狀后往往不能很好地配合治療，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，由于患者是處于病理性精神狀態(tài)，正常合理的勸說(shuō)以及交流是無(wú)效的，需要及時(shí)給予藥物控制。當(dāng)出現(xiàn)明顯的精神癥狀時(shí)應(yīng)給予抗焦慮藥物(如多塞平、氟哌噻噸美利曲辛)積極控制，多數(shù)患者3～5 d內(nèi)可逐漸恢復(fù)。

5 小 結(jié)

CABG術(shù)后積極調(diào)整患者有效循環(huán)容量、保證組織器官的有效灌注、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持、積極合理的鎮(zhèn)痛治療以及常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和治療等措施均有助于患者的快速康復(fù)。針對(duì)這些問(wèn)題制訂診療常規(guī)，主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，能更好地達(dá)到加速患者康復(fù)的目的，并減少不良事件的發(fā)生。目前CABG加速康復(fù)治療的研究?jī)?nèi)容主要體現(xiàn)在術(shù)后管理和術(shù)后治療方面，而在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的麻醉管理、術(shù)中的外科技術(shù)操作、體外循環(huán)技術(shù)等方面的報(bào)道較少，需要進(jìn)一步深入研究。一個(gè)完整的加速康復(fù)治療方案需要大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及多組織、多部門(mén)聯(lián)合研究討論制訂才能夠更完善。