李俊珂，李應(yīng)存，李鑫浩，葉 紅，吳新鳳，季文達(dá)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州730000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

敦煌醫(yī)學(xué)作為敦煌學(xué)的重要分支學(xué)科，融合了中外多個(gè)民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，而中醫(yī)藥學(xué)是其中的重要研究領(lǐng)域。其內(nèi)容涉及理論、診斷、本草、方劑、針灸、臨床、養(yǎng)生保健等中醫(yī)藥學(xué)中的諸多方面。經(jīng)過(guò)近半個(gè)多世紀(jì)的研究，敦煌醫(yī)學(xué)取得了令人矚目的成績(jī)，敦煌醫(yī)學(xué)也在臨床運(yùn)用中發(fā)揮了重要作用。李應(yīng)存教授現(xiàn)任國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，兼任中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)學(xué)術(shù)流派分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)等職務(wù)，李教授一直堅(jiān)持服務(wù)于臨床，經(jīng)驗(yàn)豐富，善用敦煌醫(yī)方治療疾病。現(xiàn)將李教授運(yùn)用瀉肝實(shí)脾法治療肝實(shí)脾虛型脘脅痛經(jīng)驗(yàn)加以整理介紹如下。

1 脘脅痛

脘痛以上腹部近心窩處經(jīng)常發(fā)生胃脘部以脹痛、脹滿、不適、灼痛、刺痛、游走痛、燒痛、反酸、惡心、納差等為主要特征[1]；脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病癥，也是臨床上常見的一種自覺癥狀[2]；李應(yīng)存教授認(rèn)為肝實(shí)脾虛，肝氣犯胃則脘脅疼痛，以瀉肝實(shí)脾法為治療原則，運(yùn)用敦煌大瀉肝湯疏瀉郁結(jié)之肝氣，使肝氣調(diào)達(dá)，合療大補(bǔ)脾湯加減化裁補(bǔ)脾和中，兩方合用，使肝實(shí)得瀉，脾虛得實(shí)，肝脾調(diào)和，不通得暢，不榮得補(bǔ)，氣機(jī)調(diào)達(dá)。

2 敦煌醫(yī)方大補(bǔ)脾湯及大瀉肝湯簡(jiǎn)介

大補(bǔ)脾湯源自敦煌卷子《輔行訣臟腑用藥法要》，原方如下：“人參、甘草(炙，各三兩)，干姜(三兩)，術(shù)、麥門冬、五味子、旋覆花(一方做牡丹皮)，當(dāng)從。各一兩。右七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服?！盵3]方中人參、麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰斂汗，旋覆花降逆止嘔，白術(shù)、甘草合用補(bǔ)氣健脾調(diào)中，干姜鼓動(dòng)脾胃陽(yáng)氣以助運(yùn)化。

大瀉肝湯出自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，原方如下：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無(wú)奈方。枳實(shí)(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜(切)，各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。”[3]其中芍藥涼血散瘀，柔肝緩急止痛，生姜和胃降逆，黃芩大黃合用，清肝利膽瀉火，甘草和中。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，70歲，2018年8月27日初診。主訴：脘脅痛1月，刻下：脘脅痛，咳嗽吐黃痰，急躁易怒，納呆，失眠多夢(mèng)，小便色黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。病位：主要在肝脾。辨證：肝郁脾虛。治則：瀉肝實(shí)調(diào)氣血。處方：干姜6 g、桔梗15 g、延胡索15 g、炒雞內(nèi)金25 g、枳實(shí)10 g、白芷10 g、白術(shù)15 g、黨參15 g、旋覆花25 g、麥冬10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、五味子6 g、木香25 g、炙甘草15 g、黃芩20 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月3日二診：患者脘脅痛稍減，咳嗽吐黃痰減，因外感致納食不佳，睡眠好轉(zhuǎn)，小便色黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈浮。原方去雞內(nèi)金加神曲30 g，延胡索加至20 g，白芷加至15 g，木香加至30 g，當(dāng)歸加至15 g，加木瓜30 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月10日三診：患者脘脅痛減，偶咳吐黃痰，頭痛，納眠轉(zhuǎn)佳，二便尚可，舌紅苔膩，脈弦。二診方去神曲加炒雞內(nèi)金25 g，枳實(shí)加至15 g，白芷加至20 g，當(dāng)歸加至20 g。5 劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月17日四診：患者脘脅疼痛大減，咳吐黃痰止，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈弦，三診方桔梗減至10 g，白芍加至15 g。5 劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月23日五診：患者脘脅痛止，刻下上肢關(guān)節(jié)疼痛，呃逆，納眠尚可，大便秘結(jié)。舌淡苔微黃，脈弦。四診方黃芩減至15 g，旋覆花加至30 g，枳實(shí)加至25 g，加桑枝20 g，川楝子20 g，酒大黃3 g。5 劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1h服用。囑其消除易感因素，調(diào)暢情志，防止情志內(nèi)傷；飲食宜清淡，饑飽適宜，忌肥膩香燥、辛辣之品；作息規(guī)律，有助于早日恢復(fù)健康；不適隨診。

按：肝疏瀉失司，脾失健運(yùn)，不通則痛，不榮則痛。本病以瀉肝實(shí)脾法為治療原則，藥用敦煌大瀉肝湯合大補(bǔ)脾方加減。方中延胡索活血，利氣，止痛，用于胸脅、脘腹疼痛；枳實(shí)舒肝理氣止痛；白芍柔肝緩急止痛；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；酒大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，《本草經(jīng)集注》云：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”；炙甘草補(bǔ)脾調(diào)中，既與芍藥合用加強(qiáng)緩急止痛功效，又能防止黃芩苦寒傷脾；干姜溫中散寒、理氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便，《日華子本草》云：“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”；白術(shù)益氣健脾；黨參肺脾，益氣津；麥冬養(yǎng)陰生津；旋覆花降氣，消痰；木香行氣止痛，健脾消食，《本草經(jīng)集注》云：“主邪氣，辟毒疫，強(qiáng)志，主淋露”；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排膿，用于咳嗽痰多，胸悶不暢；雞內(nèi)金健胃消食，澀精止遺；五味子收斂固澀，益氣生津，用于食積不消、遺尿、遺精；諸藥合用以達(dá)疏肝理氣、健脾和胃之效。患者二診因外感致納食不佳，去雞內(nèi)金加神曲，既能消食又兼解表；加木瓜增強(qiáng)和胃之功；加大木香延胡索及當(dāng)歸用量，增強(qiáng)調(diào)理氣血之功；三診增加枳實(shí)白芷當(dāng)歸用量，加強(qiáng)理氣通竅止痛之功；四診咳痰止，減桔梗用量，加大白芍用量以柔肝止痛；五診加桑枝通利關(guān)節(jié)，止痹痛；加川楝子增強(qiáng)疏肝肝行氣止痛之功；大便秘結(jié)，加大黃瀉熱通便。

4 結(jié)語(yǔ)

李教授認(rèn)為脘脅部疼痛，多由憂思郁怒肝木橫逆犯胃或飲食勞倦，損傷脾胃之氣所致；肝有疏通暢達(dá)氣機(jī)的功能，肝失疏泄而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，脾胃功能運(yùn)化障礙，至胃脘脹滿疼痛。李教授采用瀉肝實(shí)脾法進(jìn)行整體調(diào)治，運(yùn)用敦煌大瀉肝湯疏泄肝氣的同時(shí)合大補(bǔ)脾方加減以實(shí)脾，做到補(bǔ)瀉并用，標(biāo)本兼治，統(tǒng)籌兼顧，臨床療效甚佳，值得借鑒。