曹宇博，張 哲

(1.遼寧中醫(yī)藥大學 第一臨床學院，遼寧 沈陽 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

急性冠脈綜合征(ACS)的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈胸悶痛、氣短持續(xù)不解，甚至出現(xiàn)大汗神昏等癥狀。目前，西醫(yī)認為ACS的發(fā)病機理主要是冠脈血管內(nèi)皮因子異化及血小板聚集等導致不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成，從而引發(fā)一系列病變[1]。祖國醫(yī)學早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出“真心痛”“厥心痛”“胸痹”“心痛”等概念，并對其癥狀進行了簡單描述，這些癥狀與當代醫(yī)學記載的ACS的臨床表現(xiàn)極為類似，至漢代張仲景對胸痹之病進行了詳細描述，并對其病因病機進行了系統(tǒng)探討，提出了“陽微陰弦”學說?，F(xiàn)代醫(yī)家結合現(xiàn)代人生活方式和生活環(huán)境的改變，從最初的陽微陰弦病機出發(fā)，對急性冠脈綜合征的中醫(yī)病機研究進行了不斷深入和完善，現(xiàn)將研究進展作如下歸納總結。

1 ACS屬本虛標實之證

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出“陽微陰弦”的論述，“陽微”提示胸陽不振、無力化津，“陰弦”指陰寒水飲斡旋于胸中，故張仲景認為本病屬本虛標實之證。王瑱等[2]對急性冠脈綜合征的證型分布進行了研究，發(fā)現(xiàn)虛實夾雜是急性冠脈綜合征的基本病機，并且血瘀及其兼證、陽虛及其兼證顯著高于其他證型。陶文強等[3]經(jīng)過大樣本研究，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的首要3個證候要素為血瘀、氣虛、痰阻，并對本虛標實的基本病機理論進行了力證。

1.1 氣虛-氣機升降失常

冠心病的發(fā)病人群雖有年輕化趨勢，但仍主要集中在腎氣始衰的40歲以上中老年人，脾胃為氣血之海，陽明脈始衰，則正氣虧虛，而五臟中任何一臟的虛損都會影響到心，心之氣血不足，就會出現(xiàn)不榮則痛的外在表現(xiàn)。

1.1.1 虛痰瘀濁 杜家經(jīng)教授提出“虛痰瘀濁”理論，認為“虛”乃冠心病之基，心之氣血陰陽，亦有氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎兩虛，在此基礎上，形成了“痰濁、瘀濁”之標[4]?！峨y經(jīng)》載“五臟之氣相干，名曰厥心痛，其痛者，但在心，手足青者，既名真心痛”，提出厥心痛的病機為氣血逆亂。劉大勝等[5]提出從臟腑氣機升降角度考慮冠心病的病機，肝失疏泄、脾失升降、心腎上下不濟，均可累及心之氣血輸布障礙，而造成瘀阻之證。在臨床上，大怒大喜及飽餐常常為ACS發(fā)病的常見誘因，“怒則氣上，喜則其緩”，氣機紊亂，氣血輸布失常，壅遏心脈則發(fā)為ACS。

1.1.2 陰陽偏倚 《素問·舉痛論》云：“寒氣客于脈外則脈寒……縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”這段論述闡明了寒凝血脈是ACS發(fā)病的常見病機。顏德馨[6]根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，提倡在冠心病治療上以宜溫陽活血、行氣通脈為主，認為氣為血之帥，陽氣乃一身之根本。心腎陽虛可致水飲凌心射肺，出現(xiàn)喘促氣短，甚至大汗淋漓之亡陽證，陽損及陰，最后發(fā)生陰陽離決之重癥。沈紹功教授倡導腎為水火之臟，內(nèi)寓陰陽，因此宜補腎調(diào)陰陽。綜上，只有五臟調(diào)和，無虛實偏倚，陰平陽秘，氣血調(diào)和，才能身體健康。

1.2 邪實壅遏

ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死。西醫(yī)認為這是由于脂質(zhì)斑塊或血栓形成造成的冠脈不同程度的堵塞，部分由于冠脈痙攣。不穩(wěn)定斑塊破裂和糜爛是形成ACS的基礎，祖國醫(yī)學認為標實是ACS發(fā)病的必要條件。陳可冀院士在20世紀就指出血瘀在ACS發(fā)病中的重要地位。路志正教授提出從濕辨治冠心病，其認為，過食肥甘、勞倦傷脾等多種原因均可使?jié)駶醿?nèi)生，而濕邪是起始源頭，痰濁是中間過渡，痰瘀是最終結局。楊關林教授[7]認為痰瘀互結是ACS發(fā)病的必要病理環(huán)節(jié)，率先提出冠心病痰瘀互結證，其團隊基于對確診為冠脈堵塞并行CAG術的患者進行分析，證實了急性冠脈綜合征痰瘀因素與冠脈病變狹窄程度存在著相關性[8]。

ACS發(fā)病具有起病急劇、傳遍迅速的特點，符合風邪的致病特點。宮麗紅教授結合ACS痰濁病因論，提出風痰致病學說，認為當機體受到外界刺激時，“風痰”入絡，翻旋梗阻心脈而發(fā)為胸痹，提倡在治療不穩(wěn)定心絞痛時運用搜風祛痰法，并創(chuàng)建由燥濕祛痰藥陳皮、半夏、白術及搜風藥全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等組成的穩(wěn)斑湯，臨床證實此湯劑能有效抑制細胞損傷后LOX-1 mRN、ANF-B mRNA及ET-1 m RNA的表達，明顯改善血管內(nèi)皮的功能，減輕內(nèi)皮損傷，并能有效防止動脈粥樣硬化的發(fā)展[9]。

2 ACS毒邪致病病機的演繹

《說文解字》對“毒”的解釋為：“毒，厚也，害人之艸?！闭J為“毒”是對人體有害或能產(chǎn)生有害作用的一切物質(zhì)，具有起病急劇、傳變迅速、病變繁雜、兇險難測的特點，并有外毒、內(nèi)毒之分。ACS發(fā)病具有起病急、傳變快、病情險峻的特點，這與毒邪的特點不謀而合。

2.1 瘀毒論

此理論認為脂質(zhì)沉積造成冠脈管腔狹窄是冠心病穩(wěn)定期的主要病理改變，類似于祖國醫(yī)學對“瘀血”導致血脈不通的認識，而ACS發(fā)病過程中易損斑塊破裂合并血栓形成過程中所產(chǎn)生的血管內(nèi)皮損傷、組織壞死及炎癥介質(zhì)等病理產(chǎn)物，陳可冀教授將其類比于“內(nèi)生毒邪”，瘀血毒邪的存在加之外來邪氣的引動導致了ACS的發(fā)病。陳可冀[10]率先提出“瘀毒致變”為發(fā)生急性心血管事件的主要病因和關鍵病機的科學論斷，并提出“活血解毒-抑制AS炎癥反應-穩(wěn)定斑塊”的治療思想，其團隊在隨后的研究中證實加入活血解毒藥物治療ACS的確切療效。

2.2 熱毒學說

《素問·至真要大論》云：“火熱受邪，心病生焉?！彪S著人們生活環(huán)境的改變，外部污染加大，生活壓力倍增，使得人們情志緊張，容易化生火熱之邪，灼傷心絡營陰，不通則痛，發(fā)為心痛。劉強等[11]依據(jù)“火熱灼脈”學說，認為急性冠脈綜合征(ACS)以氣血脈絡失和為根基、心脈痹阻為機轉，痰瘀日久化生火熱毒邪，灼傷心脈為病機關鍵。從臨床癥狀上看，ACS患者往往伴有胸痛持續(xù)不解、口干口苦、汗大出、舌紅脈數(shù)等表現(xiàn)；故丁書文提出熱毒是ACS發(fā)病的基礎性因素，這類患者素體陰虛內(nèi)熱或陽熱亢盛，在多重外界干擾下化火瘀積于心脈，在“社會-生理-心理”模式中，丁書文提出了“毒因熱生”“變由毒起”的理論。與此同時，MADJID M等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ACS動脈粥樣硬化血管與健康血管壁溫度不同，并與斑塊的不穩(wěn)定性相關?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明不穩(wěn)定斑塊中可能有微生物致病因子，其介導的如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1、6、8(IL-1、6、8)等炎性因子持續(xù)或過量釋放產(chǎn)生炎性反應，可與內(nèi)癰熱毒“紅、腫、熱、痛”臨床表現(xiàn)相對應。張哲教授[13]就此提出從內(nèi)癰論治ACS的學說，并運用“清熱解毒，化痰祛瘀”理論治療冠心病，收效甚好。

2.3 痰毒學說

隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們飲食結構的高熱量、高脂肪化，往往傷及脾氣，使其運化不利，損傷脾胃，又脾虛生濕蘊結于體內(nèi)，痰濁之邪膠著于中焦，停留日久，釀生毒邪，“痰濁”及“毒”共存，惡性循環(huán)，導致“痰毒”內(nèi)蘊，隨著疾病進展遷延，驟發(fā)危證險證。張哲等[14]通過化瘀祛痰、健脾解毒法干預不穩(wěn)定型心絞痛，研究發(fā)現(xiàn)，化瘀祛痰、健脾解毒法可改善ACS患者心絞痛程度，并提高患者生活質(zhì)量。

3 ACS絡病學說

在ACS發(fā)病時，患者往往伴有痛及肩胛骨，向兩臂內(nèi)側放射的特點，這與心之脈絡的傳導方向一致，而經(jīng)絡系統(tǒng)被認為是氣血、信息傳導的通路，《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿，則傳入于絡脈，絡脈滿，則輸于經(jīng)脈?！笔?jīng)脈中循行出絡于心部的異常均可導致心脈痹阻，不通則痛，或脈絡失養(yǎng)，絡虛則痛。早在《諸病源候論》就明確指出“若傷心之支別脈絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”。相關研究證實中醫(yī)絡脈絀急與現(xiàn)代醫(yī)學冠狀動脈痙攣、血管內(nèi)皮功能紊亂之間有著密切的關系。

吳以嶺教授[15]結合中醫(yī)理論“氣不同功能和脈絡四通八達，以通為用”的特點首次提出“氣絡-NEI網(wǎng)絡”的概念，并以“脈絡-血管系疾病”指導心血管疾病的治療，認為絡脈瘀阻/動脈粥樣硬化，絡脈絀急/血管痙攣，絡脈瘀塞/血管堵塞或閉塞，是血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展共同的關鍵病理環(huán)節(jié)。宋書江等[16]研究發(fā)現(xiàn)基于絡瘀論治的通心絡膠囊不僅具有抗血小板作用，而且具有明顯降低 ACS患者血清 CRP的作用，其療效優(yōu)于氯吡格雷。楊關林等提出了“氣絡失調(diào)，邪伏血絡”的病機理論，血絡本身功能特點決定了其“多瘀、多虛”的病理狀況。氣者，人之根本也，有邪氣來犯之時，則氣絡首先受損，牽連血絡，血絡收縮不利，牽動心脈，發(fā)為心痛，因此，氣絡本虛是發(fā)病的根本。寒凝、熱結、惱怒等刺激，使得三焦水道運化不利，痰結血瘀伏于血絡即發(fā)病。鄧悅[17]提出心血管疾病“痰瘀伏絡”理論，認為冠心病自始至終存在伏邪(伏寒、伏痰、伏瘀)的病理狀態(tài)，冠心病急性期或發(fā)作期正不勝邪，觸動內(nèi)藏伏邪而發(fā)病。

王顯等[18]結合絡病、風痰學說，提出了“絡風內(nèi)動”學說，指出“絡風內(nèi)動”乃急性冠脈綜合征的重要病機之一，認為絡風內(nèi)亂于心脈，氣機逆亂于心胸，使心之血脈失去其正常的生理功能；王顯等還創(chuàng)制了絡風寧1號方用于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的治療，并研發(fā)了以徐長卿為君藥的絡衡滴丸(以絡風寧1號方為主成分)，絡衡滴丸在緩解不穩(wěn)定心絞痛癥狀、降低血脂水平和降低炎癥反應等方面優(yōu)于通心絡膠囊，具有顯著的抗炎癥作用。從而推斷絡衡滴丸在穩(wěn)定斑塊、抑制急性冠脈綜合征的發(fā)生方面具有很大潛力[19]，同時也印證了絡風內(nèi)動學說的合理性。

綜上，ACS病機總體上責之于本虛標實，正氣臟腑虧虛為其發(fā)病基礎，痰瘀為其重要病理因素，結合時下人群生活背景，體質(zhì)因素，現(xiàn)總結各類醫(yī)家，將絡病和毒邪的特征演繹為急性冠脈綜合征的傳變病機已成為必然趨勢。王永炎院士將其總結為“虛、瘀、毒”-虛滯、瘀阻、毒損絡脈。

4 結語

古人云“上工治未病”，通過深入總結ACS發(fā)病機制的研究進展，并通過對病機的深入探討，旨在加強臨床醫(yī)生對于ACS的認識。本研究期望能為ACS的精準防治起到更好的作用，為ACS的臨床治療提供更多有益參考。