寇趙淅，趙明宇，張向東

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450008)

“筋滯骨錯(cuò)”理論是數(shù)代平樂正骨人在長期的臨床實(shí)踐中經(jīng)不懈努力，探索出獨(dú)具特色的筋傷學(xué)理論體系，該理論強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治、整體辨證與局部辨證相結(jié)合，倡導(dǎo)“筋骨并重，以筋為先，以衡為用”的治療原則，認(rèn)為筋的異常在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療轉(zhuǎn)歸中扮演著重要角色，要求采用中醫(yī)綜合個(gè)體化方案治療以頸肩腰腿痛疾病為主的筋傷病疾患[1]。平衡理論是該理論體系的核心理論，筋骨失衡，以平為期，“筋滯骨錯(cuò)”理論認(rèn)為人體脊柱穩(wěn)定性和平衡力遭到破壞是頸肩腰腿痛疾病的主要病理機(jī)制，調(diào)理平衡就要把握好平衡的相對性、多樣性、動(dòng)態(tài)性、階段性、機(jī)遇性及矛盾性[2]。茲以“筋滯骨錯(cuò)”理論對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的指導(dǎo)與應(yīng)用予以探討，以冀為其治療與研究開拓新思路，提供有益借鑒。

1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的病因病機(jī)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(Adolescent idiopathis scoliosis，AIS)是脊柱側(cè)彎中最常見的脊柱骨骼畸形，約占80%～90%，好發(fā)于青少年肌肉骨骼發(fā)育未成熟時(shí)期。目前，AIS雖病機(jī)復(fù)雜，機(jī)制不明，但大多學(xué)者認(rèn)為由多種因素綜合作用引起，可能和遺傳與基因、生長發(fā)育與激素、結(jié)締組織特異性改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及生物力學(xué)等因素相關(guān)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AIS屬“腰痹”“筋萎”“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”等范疇，多因先天不足、后天失養(yǎng)、長期不良姿勢所致。AIS病機(jī)可以從筋骨層面理解與闡釋，平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論認(rèn)為，“筋滯骨錯(cuò)”主要包含筋與骨的兩個(gè)方面異常：“空間結(jié)構(gòu)位置異?！迸c“生理功能狀態(tài)異?！盵4]，當(dāng)脊柱相關(guān)軟組織和骨骼的空間結(jié)構(gòu)因種種因素發(fā)生異常改變，就會(huì)出現(xiàn)脊柱外部形態(tài)的改變(高低肩、兩側(cè)肌肉不對稱、彎腰、凸臀)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懶姆喂δ躘5]。青少年臟腑稚嫩、形氣未充，生長發(fā)育迅速又活潑善動(dòng)，極易造成“筋傷”“筋痹”“筋萎”等“筋滯”問題；脊柱外源性平衡處于穩(wěn)定狀態(tài)，但當(dāng)椎旁肌[6-7]一側(cè)張力過大，另一側(cè)必然受到牽拉，久之則出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，若不及時(shí)糾正，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生微錯(cuò)位，造成“骨錯(cuò)”?！肮清e(cuò)”一旦形成反過來進(jìn)一步會(huì)加劇“筋滯”，向著惡性方向發(fā)展。

2 “筋骨并重，以筋為先，以衡為用”理念對AIS診療的指導(dǎo)作用

“筋滯骨錯(cuò)”理論強(qiáng)調(diào)“筋骨并重，以筋為先，以衡為用”的治療原則。這與西方單純重視“骨”而忽略“筋”的整脊醫(yī)學(xué)的“錯(cuò)縫-復(fù)位”思維不同，平樂正骨人在多年的骨科臨床實(shí)踐中認(rèn)識到，“筋骨并重”，且更加強(qiáng)調(diào)筋的異常在慢性頸腰痛疾病診療中的地位，提出“以筋為先”，旨在：①強(qiáng)調(diào)筋傷為發(fā)病之源，脊柱肌肉、韌帶等軟組織的病變是退行性脊柱病的主導(dǎo)因素，并貫穿整個(gè)疾病過程；從生物力學(xué)角度上看，脊柱關(guān)節(jié)病往往是動(dòng)力系統(tǒng)的韌帶、肌肉等組織平衡失調(diào)后促使椎體、小關(guān)節(jié)等骨骼系統(tǒng)位置發(fā)生相繼改變[8]。青少年的肌肉、韌帶韌性強(qiáng)，由筋傷形成的脊柱損傷改變往往比較隱匿，不易察覺，患兒及家長的重視度也不夠，久之相關(guān)肌肉發(fā)生代償。②理筋為治療之基，筋柔骨易正，欲求正骨必先松筋，理筋松解為后期手法整復(fù)提供前提基礎(chǔ)。即使現(xiàn)代先進(jìn)的診斷設(shè)備具有巨大的優(yōu)越性，也不能忽視傳統(tǒng)的診察手段：一者通過手法觸診以判定脊柱局部軟組織有無結(jié)節(jié)、條索、腫塊、肌性緊張攣縮；再者，通過揉、按、點(diǎn)、推等手法可使滯而不通的軟組織得以松解、疏導(dǎo)，降低軟組織異常應(yīng)力，重建脊柱動(dòng)力系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。以衡為用，就是以實(shí)現(xiàn)脊柱動(dòng)、靜力系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡為終極目標(biāo)，以松筋為主的綜合治療達(dá)到肌性軟組織的內(nèi)在平衡，以整脊為主的手法實(shí)現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)為主的骨骼系統(tǒng)的外在平衡；后期的功能鍛煉、頤養(yǎng)筋骨以維持脊柱新的動(dòng)態(tài)平衡。

3 整體觀在AIS治療中的指導(dǎo)與應(yīng)用

中醫(yī)整體觀根植于深邃的哲學(xué)思想，是中醫(yī)學(xué)理論體系的一大特征，并始終貫穿于疾病的整個(gè)診療過程。早在《莊子·天下》中就有“泛愛萬物，天地一體也”的論述，整體觀是古代先哲對事物存在、發(fā)展的高級認(rèn)知，也是對自然萬物和生命關(guān)系的深刻探求。自然界是一個(gè)有機(jī)整體，不存在孤立的事物，萬物彼此聯(lián)系、相互依賴。人體的五臟六腑、精氣血津液、經(jīng)絡(luò)及皮肉筋骨都彼此聯(lián)系，是不可分割的有機(jī)體，只有以上各部分相互作用、彼此協(xié)調(diào)，才能保證人體正常的生命活動(dòng)，如果一方面受損，必然引起整個(gè)機(jī)體失衡。正如《正體類要》中云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不和”，這是整體觀在指導(dǎo)骨傷科疾病診療中的高度概括。誠如平樂郭氏正骨第五代傳人郭云峰先生所說：“人體乃一小宇宙，牽一發(fā)而動(dòng)全身”，整體觀在平樂正骨思想的認(rèn)識中不斷發(fā)展與完善，三期用藥原則[9-10]就是對整體觀最好的辨證應(yīng)用。整體觀是“筋滯骨錯(cuò)”理論兩大核心理念之一，頸肩腰腿痛疾病的診療以調(diào)節(jié)脊柱平衡為主，同時(shí)要兼顧四肢關(guān)節(jié)、五臟六腑、氣血津液，而非其狹隘的“腰痛醫(yī)腰，腳痛治腳”[11]。從解剖學(xué)上看，脊柱由頸、胸、腰、骶等節(jié)段組成，那么脊柱側(cè)彎的調(diào)整就必須兼顧各個(gè)節(jié)段，而非僅僅處理單一某節(jié)段組織。研究證明[12]AIS以胸腰側(cè)彎為主，臨床大多僅以整復(fù)胸腰椎為主，而平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)的手法兼顧對頸胸腰骶節(jié)段的整復(fù)[13]，療效確切。隨著認(rèn)識不斷深入，臨床上發(fā)現(xiàn)AIS大多數(shù)患者存在不同程度的骨盆傾斜(旋移)，通過手法整復(fù)骨盆后患者癥狀進(jìn)一步改善，這與有關(guān)研究[14-15]不謀而合。此外，我們還思考膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻、雙下肢的不等長、足跟痛等都可能會(huì)造成骨盆、脊柱力線改變從而誘發(fā)、加速AIS的形成與發(fā)展，臨床上通過調(diào)整膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、雙下肢不等長、足跟痛患者的脊柱曲度其癥狀得到更進(jìn)一步緩解，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 平衡觀在AIS治療中的指導(dǎo)與應(yīng)用

筋骨失衡，以平為期，“筋滯骨錯(cuò)”理論非常重視平衡思想，在臨床實(shí)踐中逐漸形成了獨(dú)特的平衡觀，從多層面、多角度以平衡思維來闡釋疾病的發(fā)生、發(fā)展并指導(dǎo)治療及預(yù)后防護(hù)[16]。AIS的形成與脊柱的動(dòng)靜力系統(tǒng)平衡失調(diào)關(guān)系密切，因而如何重建并維持機(jī)體的平衡狀態(tài)成為其防治的重點(diǎn)。把握平衡的相對性，“筋滯骨錯(cuò)”理論認(rèn)為平衡是相對的，不平衡是絕對的，AIS的形成與椎旁肌的牽張力不對等有密切聯(lián)系，臨床上當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)青少年胸腰段雙側(cè)肌性組織輕微不對稱時(shí)，及時(shí)告知患兒及家屬正確的坐姿及作息、背挎書包的正確方式及相應(yīng)的功能鍛煉，嚴(yán)防任其發(fā)展。把握平衡的多樣性，臨床中AIS患者很大一部分沒有癥狀、體征，有的以高低肩為主，有的以胸腰段“C”型或“S”型改變?yōu)橹?，有的合并骨盆錯(cuò)位(旋移)，還有以雙下肢不等長為主，當(dāng)患者出現(xiàn)以上改變時(shí)可高度懷疑AIS，以免漏診、誤治。把握平衡的動(dòng)態(tài)性，疾病的發(fā)生發(fā)展及防治都是動(dòng)態(tài)的，在體格檢查時(shí)，站立位可查看有無高低肩、雙側(cè)肩胛是否對稱、骨盆有無傾斜，彎腰時(shí)胸背部有無高凸，仰臥位時(shí)臍中線是否偏斜，有無雙下肢不等長。把握平衡的機(jī)遇性，相關(guān)研究報(bào)道[17]指出，在肌肉骨骼未發(fā)育成熟階段且cob<20°的AIS彎度進(jìn)展率為22%，而骨骼發(fā)育成熟后僅為1.6%，這就要求我們把握時(shí)機(jī)、早期診治。把握治療時(shí)機(jī)是指繼續(xù)以松解筋肉為主，還是達(dá)到手法整復(fù)的時(shí)機(jī)。把握平衡的規(guī)律性，青少年生長發(fā)育具有自身的規(guī)律與特點(diǎn)，防治AIS既要遵從生長發(fā)育規(guī)律亦要把握平衡規(guī)律，疾病發(fā)展到哪一階段就要采取相應(yīng)的治療措施。把握平衡的因果性，絕大多數(shù)的AIS患者與不當(dāng)姿勢、作息習(xí)慣導(dǎo)致筋傷有關(guān)，但要排除先天性發(fā)育問題，同時(shí)還有極少數(shù)以骨骼挫傷后導(dǎo)致筋骨失衡，急性骨挫傷者可通過及時(shí)的手法或手術(shù)糾正，慢性者則首先松筋，然后再給予手法整復(fù)。

5 結(jié)語

“筋滯骨錯(cuò)”理論是數(shù)代平樂正骨人在長期的臨床實(shí)踐與研究中探索出的具有鮮明特色的筋傷學(xué)理論體系，該理論對頸肩腰腿痛疾病的治療與研究有著重要的指導(dǎo)意義。該理論以整體觀及平衡觀為核心，倡導(dǎo)“筋骨并重，以筋為先，以衡為用”的治療原則。從生物力學(xué)上講，筋骨失衡與AIS的發(fā)生發(fā)展及治療轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系；從解剖學(xué)上講，脊柱由頸、胸、腰、骶等節(jié)段組成，AIS的形成又與骨盆關(guān)系、雙下肢不等長有關(guān)，AIS的調(diào)整就必須遵循整體觀念，統(tǒng)籌兼顧各結(jié)構(gòu)調(diào)整，而非僅以調(diào)整某一局部為主；平衡具有相對性、動(dòng)態(tài)性、規(guī)律性、因果性及機(jī)遇性，在AIS診治中要善于從多角度、多層面把握平衡。此外，還要以該理論的有形觀與無形觀有機(jī)統(tǒng)一來指導(dǎo)該病的防治，不僅強(qiáng)調(diào)臟腑、筋骨可視之有形，更要重視功能、力線等不可視之有形；不僅重視陰陽、精氣神等不可視之無形，更要重視功能之臟腑、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)等可視之無形[18]。從實(shí)踐中來，到實(shí)踐中去，“筋滯骨錯(cuò)”理論對AIS疾病的闡釋、診治的認(rèn)識會(huì)在實(shí)踐中得到不斷深化與提高，會(huì)更好地解除廣大患者之疾苦。