胥 丹 胡晉太

四川綿陽四〇四醫(yī)院肝膽外科，四川省綿陽市 621000

自2002年張寶善首次提出內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)(Endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy, EMIC)，隨著微創(chuàng)器械的普及，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡已成為保膽取石的標(biāo)準(zhǔn)配置，10余年來，其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)因素的研究也持續(xù)深入，使得保膽手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證逐步完善，但有上腹部手術(shù)史膽囊結(jié)石是否適合EMIC，多數(shù)研究報(bào)道并未提及，另有少數(shù)因顧慮上腹部存在粘連，不利于腔鏡下建立氣腹和顯露膽囊，甚至將其列為EMIC的禁忌證[1-3]，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，這一認(rèn)識(shí)略顯保守及片面，2013年1月—2018年12月6年間，我科成功實(shí)施了有上腹部手術(shù)史內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾經(jīng)歷1次上腹部手術(shù)的膽囊結(jié)石病例，無癥狀或輕微腹痛者；(2)彩超提示膽囊形態(tài)無異常，壁厚≤3mm，無頸部結(jié)石嵌頓及膽囊管結(jié)石，結(jié)石直徑<3cm且數(shù)量<3枚；(3)膽囊收縮功能≥30%；(4)血常規(guī)、肝功及凝血功能無異常；(5)無高血壓、高脂血癥、心肺功能不全等內(nèi)科合并癥；(6)BMI<25；(7)患者有保膽意愿且醫(yī)從性較好。有37例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中男22例，女15例，年齡(40.92±10.84)歲，既往術(shù)式：胃或十二指腸穿孔修補(bǔ)13例、肝囊腫開窗引流8例、左肝(外)葉切除5例、脾切除4例、肝膿腫引流3例、右肝部分切除2例、肝破裂修補(bǔ)1例、胰腺體尾聯(lián)合脾臟切除1例；手術(shù)類型：微創(chuàng)15例、開腹22例；距第1次手術(shù)時(shí)間：1年內(nèi)1例，1～10年24例，超過10年12例。合并糖尿病3例，術(shù)前積極控制血糖。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用三孔法，先于臍部或原切口下端(對側(cè))進(jìn)行穿刺，若難以建立氣腹，改用開放方式，在原切口的下方或?qū)?cè)做一小切口輔助建立氣腹，進(jìn)腹后檢查腹腔粘連程度，腹腔鏡引導(dǎo)下置入另兩個(gè)穿刺鞘，沿右上腹路徑緊貼腹膜分離粘連，若路徑上發(fā)現(xiàn)腸管，可于左右兩側(cè)繼續(xù)前行，直至顯露出膽囊底部，其余粘連無須過多分離，切開膽囊底部，置入膽道鏡，再次檢查膽囊內(nèi)腔是否符合保膽要求，經(jīng)膽道鏡向腔內(nèi)注水，小結(jié)石可自行沖出，較大結(jié)石使用取石籃套取，確保結(jié)石取盡后，使用4-0可吸收線連續(xù)雙層縫合膽囊切口，檢查術(shù)區(qū)有無腸管損傷、活動(dòng)性出血及膽漏，無須留置腹腔引流管，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 本次手術(shù)系患者第2次手術(shù)，若結(jié)石復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)及難度進(jìn)一步增大，術(shù)前溝通時(shí)，需強(qiáng)調(diào)保膽成功后口服預(yù)防藥物的重要性，術(shù)后均口服熊去氧膽酸(500mg/次，1次/d，每月連用5d，停用25d，持續(xù)半年)，合并糖尿病患者，繼續(xù)規(guī)范使用降糖藥物，術(shù)后通過微信病友群隨訪。

2 結(jié)果

35例成功建立氣腹，1例胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后、1例右肝葉切除術(shù)后無法建立氣腹而中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)膽道鏡檢查膽囊內(nèi)腔后，2例合并多發(fā)附壁息肉、1例膽囊壁毛糙并膽汁濃稠共3例改行LC，32例成功實(shí)施EMIC病例中，手術(shù)時(shí)間(71.25±12.51)min；術(shù)中出血(20.16±7.57)ml，術(shù)后住院(3.06±0.72)d，術(shù)后無繼發(fā)出血、腸漏、膽漏發(fā)生。術(shù)后隨訪半年至6年，失訪2例，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)病例，膽囊收縮功能均≥30%。

3 討論

時(shí)至今日，保膽取石已全面進(jìn)入微創(chuàng)內(nèi)鏡時(shí)代，腹腔鏡下輔以膽道鏡，通過多視角觀察膽囊及其內(nèi)腔，即可進(jìn)一步了解膽囊病變的程度，科學(xué)把控保膽指征，又能確保取盡結(jié)石，避免結(jié)石遺漏，其優(yōu)點(diǎn)不言而喻。但EMIC的實(shí)施，需同時(shí)排除微創(chuàng)手術(shù)禁忌及保膽手術(shù)禁忌，有上腹部手術(shù)史的病例，腹腔存在不可估量的粘連，不利于術(shù)中觀察膽囊的外觀，在穿刺及分離粘連時(shí)，可能滲血較多且止血困難，也可能因解剖不清或結(jié)構(gòu)異常而傷及腸管。此外，保膽術(shù)后一旦結(jié)石復(fù)發(fā)，患者需再一次接受手術(shù)，因此有上腹部手術(shù)史病例進(jìn)行EMIC尚存分歧，隨著微創(chuàng)操作技術(shù)的進(jìn)步和EMIC經(jīng)驗(yàn)的積累，6年間我院成功實(shí)施了32例有上腹部手術(shù)史的EMIC，為有上腹部手術(shù)史施行EMIC提供了依據(jù)。

3.1 獨(dú)特優(yōu)勢 上腹部手術(shù)后無論是切口下方粘連，還是上腹局部亦或是廣泛粘連，EMIC的目標(biāo)僅僅是顯露膽囊底部，無須完全游離膽囊周圍粘連，更不用解剖肝膽三角，手術(shù)創(chuàng)面小，顯著降低了大面積分離粘連而帶來的出血、腸管和膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在第1次手術(shù)后短期內(nèi)也可實(shí)施；關(guān)于無法全面觀察膽囊外觀形態(tài)的擔(dān)憂，可依據(jù)術(shù)前各項(xiàng)檢查進(jìn)行初步評估，再聯(lián)合膽道鏡對膽囊腔內(nèi)的探查，即可達(dá)到剔除“不合適”膽囊的目的。

3.2 術(shù)前評估 保膽術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)一直困擾著醫(yī)患雙方，若結(jié)石一旦復(fù)發(fā)，患者需接受第3次手術(shù)，勢必增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，術(shù)前適應(yīng)證的把控必須從緊從嚴(yán)。本研究開始之前，筆者參閱《現(xiàn)代內(nèi)鏡保膽取石術(shù)》等專著及文獻(xiàn)，制定了初期的標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，以及更多、更新關(guān)于內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽適應(yīng)證及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)因素的Meta分析或綜述報(bào)道[4-6]。進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)：將膽囊收縮功能<30%、壁厚>3mm、結(jié)石家族史、數(shù)量≥3枚或直徑≥3cm、膽囊形態(tài)異常、合并高脂血癥、BMI>25均列為絕對禁忌證，不予進(jìn)行EMIC。同時(shí)因胃大部切除術(shù)后可顯著增加膽囊結(jié)石發(fā)病率[7]，故也將其列為絕對禁忌證，而年齡[3]和糖尿病[3，8]是否為膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素仍存爭議，經(jīng)本研究成員一致同意，將年齡>60歲、合并糖尿病列為相對禁忌證，術(shù)前充分告知保膽相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，若患者仍有強(qiáng)烈保膽愿望，方可考慮施行EMIC。

3.3 術(shù)中操作 EMIC操作簡單，但術(shù)中的細(xì)節(jié)可決定手術(shù)的成敗及患者術(shù)后的恢復(fù)，以下五個(gè)步驟應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：(1)是穿刺建立氣腹時(shí)，若原切口經(jīng)過或靠近臍部，應(yīng)在距離原切口下端或?qū)?cè)3cm處選擇進(jìn)針，同時(shí)觀察氣壓上升速度及腹腔隆起是否對稱，警惕穿刺針誤傷腸管，若穿刺無法順利建立氣腹，應(yīng)立即改行開放法；(2)是松解腹腔粘連時(shí)，若上腹部粘連廣泛、致密，一定緊靠腹膜，頓銳結(jié)合進(jìn)行松解，分離路徑上如果發(fā)現(xiàn)腸管，或者無法確定是否為腸管的情況，可經(jīng)兩側(cè)繞道繼續(xù)前行，游離出能顯示膽囊底部的視野即可，無須過多游離其他部位粘連；(3)是除術(shù)前根據(jù)病史體征輔查進(jìn)行保膽指征的評估外，還需強(qiáng)調(diào)術(shù)中膽道鏡對膽囊內(nèi)腔的評估，若證實(shí)膽汁清亮、膽囊內(nèi)無分隔、膽囊內(nèi)壁光滑、無壁內(nèi)結(jié)石及息肉、膽囊內(nèi)口有膽汁滲出，才可最終決定保膽，這種術(shù)前術(shù)中雙期評估模式對于EMIC尤為重要，能有效降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；(4)是縫合膽囊切口時(shí)，針道出血十分常見，血液流入膽囊腔內(nèi)凝集成塊后，為日后結(jié)石的復(fù)發(fā)埋下極大的隱患，因此，徹底關(guān)閉膽囊腔前，應(yīng)確保膽囊腔內(nèi)沖洗干凈；(5)是操作結(jié)束前，需利用腹腔鏡經(jīng)第二孔反向觀察穿刺點(diǎn)的情況，務(wù)必排除損傷腸管的可能。另外，筆者均實(shí)行第一層黏膜連續(xù)縫合+第二層漿肌層連續(xù)內(nèi)翻縫合，術(shù)后無1例漏膽，患者也可免除安置腹腔引流帶來的不便和痛苦，進(jìn)一步縮短了患者住院時(shí)間。

3.4 術(shù)后處理 為盡可能避免術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)，術(shù)后除保持良好的生活飲食習(xí)慣，還需嚴(yán)格按時(shí)、按量服用預(yù)防藥物，臨床上常采用熊去氧膽酸(UDCA)半年口服方案，此外，合并糖尿病的病例，在口服UDCA基礎(chǔ)上，術(shù)后仍需使用降糖藥物有效控制血糖。

本研究術(shù)后持續(xù)隨訪半多年，無結(jié)石復(fù)發(fā)病例，這得益于適應(yīng)證的科學(xué)把握、手術(shù)技巧的靈活應(yīng)用以及術(shù)后用藥的規(guī)范。如今有上腹部手術(shù)史膽囊結(jié)石的病例日益常見，此類病例多屬于無癥狀、無合并癥、檢查無異常的“三無”病例，加之腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)已相當(dāng)成熟，EMIC手術(shù)安全性及可行性值得肯定，對于有保膽手術(shù)愿望的病例，本著“微創(chuàng)、損傷控制、快速康復(fù)”的理念，若符合保膽條件，應(yīng)優(yōu)先選擇EMIC。