黃知偉 劉 穎

自20世紀(jì)中后期起，個人權(quán)利成為當(dāng)代醫(yī)療實踐活動中的重要范疇。以“理性人”和“無拘束自我”為邏輯前提的自主選擇權(quán)，因?qū)?zhàn)爭中反人道的醫(yī)療行為的批判而進入公眾視野，契合了人們關(guān)于醫(yī)療行為中平等訴求的心理期待，尤其受到認(rèn)可，在實踐中被廣泛采納且經(jīng)常作為醫(yī)療決策中優(yōu)先考量的標(biāo)準(zhǔn)。隨著二戰(zhàn)后各國醫(yī)療環(huán)境的改善和醫(yī)療衛(wèi)生資源的日益豐富，醫(yī)療行為的社會化屬性日漸凸顯，該如何在社會成員間公正分配醫(yī)療衛(wèi)生資源和產(chǎn)品？當(dāng)個人的自由選擇與公共利益相沖突時，自由選擇是否應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作唯一考量的原則？這些問題成為當(dāng)代醫(yī)療實踐中病人自主權(quán)面臨的重要挑戰(zhàn)，厘清自主選擇權(quán)的邏輯內(nèi)涵及其面臨的困境，對于社會化醫(yī)學(xué)背景下尤其是當(dāng)社會成員面對公共衛(wèi)生危機時，如何形成道德共識并開展醫(yī)療救護工作具有重要的理論意義和現(xiàn)實價值。

1 病人自主權(quán)的由來及現(xiàn)狀

1.1 病人自主權(quán)的內(nèi)涵

對病人自主權(quán)的關(guān)注貫穿整個20世紀(jì)西方的醫(yī)療實踐，在20世紀(jì)眾多醫(yī)療案例中，可以看到人們從不同角度出發(fā)對病人自主選擇的價值和合理范圍進行爭論。尊重病人的自主權(quán)已成為醫(yī)療實踐中的價值共識,在當(dāng)代西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則中，尊重原則甚至就是尊重病人的自主權(quán)?？梢?，病人自主權(quán)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，尤其是西方醫(yī)療實踐中的重要意義。

尊重病人的自主權(quán)即在醫(yī)療實踐中“允許有理性的個人獨立自決”[1]。在20世紀(jì)后期歐美病人權(quán)利運動的影響下，“自主”成為病人最重要的訴求之一，并逐漸以法律的形式被表達(dá)為自主擇醫(yī)權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)等具體形式。

與日常生活相關(guān)事務(wù)的自由選擇不同，病人的自由選擇并非任意的，其內(nèi)容主要包括兩大方面：(1)自主選擇醫(yī)院、醫(yī)生或醫(yī)療小組；(2)自主選擇醫(yī)療決策——在醫(yī)生提供的不同方案中進行選擇，或者拒絕醫(yī)生的決策。以上任何選擇都以醫(yī)生提供相應(yīng)的資訊或服務(wù)為前提，在通常情況下，醫(yī)院及醫(yī)生需要提供充分的信息和適宜的條件，讓病人充分了解醫(yī)院的專科特色、就醫(yī)環(huán)境，了解醫(yī)生的學(xué)歷背景、從醫(yī)經(jīng)歷，了解病人的病種、病情、嚴(yán)重程度，了解治療方案的有效率、成功率、風(fēng)險預(yù)后及可替代方案的相關(guān)情況等，再由病人或其家屬進行決策。

1.2 病人自主權(quán)的歷史淵源及現(xiàn)實意義

病人自主權(quán)被表達(dá)為“自愿同意”并作為醫(yī)療規(guī)范首次出現(xiàn)在《紐倫堡法典》中，以此保護受試者參與試驗的真實意愿，即“不受任何勢力的干涉、欺瞞、蒙蔽、挾持、哄騙或者其他某種隱蔽形式的壓制或強迫”[2]。第二次世界大戰(zhàn)中，德國納粹分子借用“科學(xué)試驗”和“優(yōu)生”之名，殺死了600萬猶太人、戰(zhàn)俘及其他無辜者，這些人被納粹稱為“沒有價值的生命”，實施這次慘無人道試驗的，除納粹官員外，還有許多醫(yī)學(xué)教授和高級專家。戰(zhàn)后，德國軍事戰(zhàn)犯，其中包括23名醫(yī)學(xué)方面的戰(zhàn)犯被交由紐倫堡國際軍事法庭進行審判，隨著納粹醫(yī)生的罪行被公諸于世，西方醫(yī)學(xué)的核心精神——人道主義被粗暴地踐踏，義務(wù)論主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨極大挑戰(zhàn)。1946年，《紐倫堡法典》公布，作為國際人體試驗的行為規(guī)范廣泛傳播。《紐倫堡法典》共十條，其中第一條即“受試者的自愿同意絕對必要”是最重要的一條準(zhǔn)則?！白栽浮?、“同意”范疇的出現(xiàn)，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療活動中父子型的醫(yī)患關(guān)系形態(tài)；在《紐倫堡法典》中，“自主”尚未以權(quán)利形式確定，卻開啟了生命倫理學(xué)的轉(zhuǎn)向。在之后的權(quán)利運動中，病人自主的訴求被更大程度地激發(fā)并確立下來。

對病人自主權(quán)的強調(diào)源于20世紀(jì)后期在歐美興起的權(quán)利運動，這次權(quán)利運動的范圍之大、影響之廣、歷時之久在美國歷史甚至世界歷史上都是前所未有的。首先是20世紀(jì)50年代起，美國黑人反對種族歧視和種族壓迫，為爭取政治經(jīng)濟和社會平等權(quán)利而進行的非暴力的抗議行動；20世紀(jì)60年代，美國女性政治覺醒，掀起女權(quán)主義運動，女權(quán)主義運動不僅爭取婦女在教育、工作和政治上與男子有同樣的機會，更涉及到對家庭倫理、人口倫理、生育倫理相關(guān)問題的討論；之后，關(guān)于老年人相關(guān)醫(yī)療保障制度的完善等問題不斷顯現(xiàn)，引發(fā)熱烈的討論。在這場逐漸蔓延全美的權(quán)利運動中，關(guān)于病人權(quán)利的問題逐漸顯露并受到民眾的普遍關(guān)注。20世紀(jì)六七十年代病人權(quán)利運動進入高潮，1973年，美國醫(yī)院協(xié)會制定并發(fā)表《病人權(quán)利法案》；“知情”、“同意”等權(quán)利被寫入該法案中，“知情”是自主選擇的前提和條件，“同意”或“不同意”是自主的目的和結(jié)果，成為法律保護的病人權(quán)利的重要方面。

20世紀(jì)80年代，我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究吸收和借鑒了西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的分析方法及相關(guān)原則，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》“執(zhí)業(yè)規(guī)則”中的第二十六條規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向病人或者病人家屬介紹病情”，“醫(yī)師進行試驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得病人本人或者其家屬同意”。同一部法律中第三十七條第八款明文規(guī)定：“未經(jīng)病人或者其家屬同意，對病人進行試驗性臨床醫(yī)療的，如造成傷害，則承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。”自20世紀(jì)中后期起，隨著病人民主意識逐漸提升、醫(yī)療法律逐步完善，在醫(yī)療實踐中，自主原則因其契合了病人的參與訴求且具有可操作性，甚至成為醫(yī)療行為取舍的絕對標(biāo)準(zhǔn)。

2 病人自主權(quán)的邏輯內(nèi)涵與困境

2.1 一種自由觀的假設(shè)

病人自主權(quán)之所以如此受人青睞，因其以行動的方式表達(dá)了人類關(guān)于自由的理想。作為一個政治范疇，沒有哪一種現(xiàn)代理論會否認(rèn)自由的價值，在生命有限的歷史中，人類所做的努力無一不以擺脫自然的必然性向自由王國飛躍為目標(biāo)。但在何謂自由的問題上，長久以來人們并未達(dá)成共識。通常存在兩種關(guān)于自由的理解，一種認(rèn)為自由在于人們選擇他們理想與目標(biāo)的能力，即個人處于非強制或不受限制的狀態(tài)時就是自由的，以賽亞·伯林(Isaiah Berlin)稱之為“免于……的自由”(liberty from...)，不受別人干涉的范圍越大，“我”所享有的自由也就越廣。從病人自主權(quán)發(fā)展的歷史可以看到，這正是曠日持久的權(quán)利運動中人們所追求的自由，也是自由主義者們通常倡導(dǎo)的自由觀，其吸引人之處在于：(1)契合了康德目的論的道德主張，任何人都以自身為目的，個人作為道德主體能夠自主地安排自己的生活方式而不會成為他人的工具；(2)這種主張似乎指向一種政治平等——任何人都是自由且獨立的，不受未曾選擇之道德或公民紐帶的束縛，任何國家權(quán)力、家長式作風(fēng)應(yīng)最低限度地干擾個人的決策。既然人們在什么是最好的生活方式上不能達(dá)成一致，那么一切政治權(quán)利或公共生活就只需要保障個體自主選擇的實現(xiàn)。這種自由觀排斥任何特定的價值和善觀念，例如，醫(yī)務(wù)人員為挽救病人生命采取決策而未經(jīng)病人同意，一切家長主義式的信息隱瞞等；有利于避免一切如納粹安樂死計劃和塔斯基吉梅毒試驗(Tuskegee)丑聞的再度出現(xiàn)。然而，伯林卻稱這種自由為“消極的自由”，弗格森[3]認(rèn)為這種自由關(guān)注的僅僅是個人“埋頭追求享樂”的權(quán)利，它旨在確保人們“可以盡情享受而幾乎不受打擾”，確保人們“可以埋頭追求私利，不用考慮公共福利也可以保存自己所得”。正如這些思想家們所擔(dān)憂的一樣，這種自由的確降低了集權(quán)主義的風(fēng)險，然而以一種“理性的”且“無拘束的”自我為邏輯起點，因無視主體的道德內(nèi)涵與現(xiàn)實的情境，主體既難以選擇對自身而言最佳的生活方式，又無法承擔(dān)共同體中的道德責(zé)任，難以實現(xiàn)其自由的允諾；同時，缺乏了情境的分析，所謂平等也只是幻想。

與強調(diào)“選擇的自由”不同的是一種“自治(self-government)的自由”，與伯林所說的“積極的自由”類似，即“去做……的自由”(liberty to...)。在這個意義下，第一，公民在參與自治中實現(xiàn)自由，即在某個社群中與社群成員共同致力于塑造自己共同體的命運；第二，這種自由唯有具有某種德性的公民才能享有，“就共同善展開充分協(xié)商，不僅需要選擇自己目標(biāo)的能力以及對他人做同樣事情的權(quán)利的尊重，而且還需要關(guān)于公共事務(wù)的知識、歸屬感、對集體的關(guān)心和對與自己命運休戚與共之共同體的道德聯(lián)系”[4]；第三，國家必須有共善的目標(biāo)而不總是價值中立，國家應(yīng)擔(dān)負(fù)培養(yǎng)公民自治所需品格的責(zé)任，這樣上述的個人自由才能得以保障。于是，“自由”、“公民德性”與“共善”是三位一體的，個人的命運與共同體緊密相連，共同體的目標(biāo)不再是獨立于個人的，它是構(gòu)成個人本質(zhì)的一種自我理解和認(rèn)同方式，個人的選擇與共同體的利益是一致的，而非誰為優(yōu)先的問題。

20世紀(jì)80年代之后，第二種自由觀在實踐中得到越來越多的認(rèn)可。強調(diào)病人自由選擇的同時，病人的生命安全、公眾的健康利益、社會的公序良俗以及人類整體的倫理安全等，在醫(yī)療決策中更多地被人們關(guān)注，病人自主不再是絕對的、無條件的準(zhǔn)則。對個人、他人及公共利益的權(quán)衡取舍亟需醫(yī)療行為主體各方的共識，以及特定情境下醫(yī)生決策權(quán)的使用，這一目標(biāo)的實現(xiàn)建立在具有道德深度的道德行為主體形象之上。

2.2 一種主體觀的假設(shè)

堅持強調(diào)“自由選擇”的病人自主權(quán)，設(shè)定了一種“理性的”且“無拘束的”自我形象。從自主權(quán)的起源來看，病人自主體現(xiàn)如下價值：人們有權(quán)決定他們的理想生活方式；醫(yī)療手段的承受者是病人，健康狀況的評估將影響病人對未來理想生活方式的選擇，因此只有尊重病人的自主選擇，才是最有利的。另外，病人自主也的確有利于避免醫(yī)務(wù)人員出于主觀意愿而給病人帶來的傷害。在這一設(shè)定背后，隱藏的是“病人是理性人”的邏輯前提，也就是說病人有足夠的認(rèn)知理解能力和足夠的醫(yī)療知識，所做出的判斷一定是對自己最有利的?，F(xiàn)實的醫(yī)療實踐中，多數(shù)病人(或病人家屬)沒有相關(guān)的醫(yī)療知識，這就要求醫(yī)務(wù)人員通過病人的知情同意或共同決策，幫助病人實現(xiàn)自主，在特定情境下，醫(yī)療干涉也是十分必要的。

在自主權(quán)的設(shè)定中還存在著另一重主體假設(shè)——病人是“無拘束的”，即不受任何公民紐帶的束縛。如果病人能夠做出理性選擇，將其自身利益最大化，那么病人就可以不受拘束地進行選擇，這正是自主權(quán)至上的主張所刻畫的主體形象。正如羅爾斯[5]主張人的本性是“一種自由和平等的理性存在物”，個人權(quán)利具有絕對的優(yōu)先性，個人對其生活內(nèi)容享有自由選擇的權(quán)利，只要不侵犯他人的同等權(quán)利，正義制度就應(yīng)當(dāng)保護這種權(quán)利，道德主體“以這種選擇自由來表現(xiàn)他們作為理智王國之有理性的平等的成員”。事實上，不受任何公民紐帶束縛的主體不知道自己的種族與語言，不知道自己的理想和信念，不過是一種抽象意識，難以真正維護自己的利益并追求自由；此外，脫離了具體情境的自由選擇無法保障共同體成員的平等，例如，公共衛(wèi)生事件中患疫病人如果選擇行動自由而拒絕隔離治療，將帶來對更多社會成員生命權(quán)、健康權(quán)的侵害。由此可見，自由的實現(xiàn)有賴于置于共同體生活中主體豐富的自我理解，平等的實現(xiàn)亦離不開共同體成員基于公共善所形成的共識?，F(xiàn)實中，主體首先是被“拋入”一個個的社會關(guān)系之中，“我”所擁有的社會關(guān)系直接構(gòu)成了“我”的社會身份、精神品格及價值觀念等，“我”總是被動或主動地處于各種社群之中。“我”的選擇首先受到我的價值觀的影響，這種價值觀來源于“我”未曾選擇的家庭、民族、國家，與傳統(tǒng)文化、宗教信仰、受教育程度密切相關(guān)，那么“我”的選擇就不可能獨立于這些共同體的目標(biāo)。既然共同體塑造了關(guān)于主體身份的自我理解，在共同體中個體的人生價值才能夠得以實現(xiàn)，那么維護公共利益與自我的選擇并不矛盾；在更長遠(yuǎn)的意義上來講，公共利益與個體利益是一致的，這就為公共衛(wèi)生危機處理中的醫(yī)生決策(或醫(yī)患共同決策)留下了價值空間。

3 公共衛(wèi)生視域中的病人自主權(quán)

3.1 重塑病人道德行為主體的形象

醫(yī)療行為中的主體，既不總是“理性人”，也并非完全“無拘束”的個體。作為一個道德行為主體，需要具備一種反思的能力，在反思中獲得對自我、對他人的理解。通過反思，主體獲得有關(guān)于自我身份的構(gòu)成性的理解——通過回答“我經(jīng)歷了怎樣的故事”來回答“我是誰”，“我”是某一家庭、社群中的成員，或是某一個歷史的傳承者。一旦接受了道德反思中敘事性的一面，“我”就絕不會僅僅作為個人來追求利益和德性，而是把自己的境遇視作某種特定社會身份所必須承受的結(jié)果，“我”所追求的就是“我”的角色所追求的。因此，“我是誰”的群體身份決定了個人的基本身份，群體的品格決定了“我”的品格。主體不是“無拘束”的，只有在公共生活中，自我才能夠獲得具有道德深度的完整人格，自我才能獲得真正的自由。作為道德行為主體的病人在醫(yī)療活動中的訴求不再僅僅是獲得技術(shù)上的支持，而是通過醫(yī)療手段及醫(yī)生的人文關(guān)懷以實現(xiàn)權(quán)利的張揚、精神的超越和心理的滿足等多重需求和具有更廣泛意義的人生價值的實現(xiàn)(包括對社會整體利益的促進)。病人權(quán)利的內(nèi)涵因此實現(xiàn)了拓展，除了自主權(quán)(強調(diào)個人選擇)之外，生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、肖像權(quán)、遺體權(quán)等權(quán)利具有同等或者更為重要的地位，為了維護病人的生命權(quán)或健康權(quán)，對病人的某些不合理決策進行限制因此獲得合理性的基礎(chǔ)；此外，病人的自由選擇也不再是獨立于公共利益之外的范疇，在公共衛(wèi)生視域中，個人利益和公共利益不僅不是對抗性的范疇，而且兩者在本質(zhì)上是一致的。

3.2 病人個人利益內(nèi)在于公共善

既然道德行為主體是由生活于其中的社會紐帶、為他的生活提供結(jié)構(gòu)的社會組織以及形成他的意識和習(xí)慣的傳統(tǒng)所構(gòu)成，那么社群的目標(biāo)就是“我”的目標(biāo)，“我作為一個人的善(利益)與那些在人類共同體中和我密切相關(guān)的他人的善(利益)是同一的。我追求我的善(利益)絕不與你追求你的善(利益)必然沖突”[6]。那么，維護公共利益，就是維護個人利益。在公共衛(wèi)生事件中，看似限制某些當(dāng)事人的行動自由而開展的強制隔離及治療等措施，實則是為了保護最大多數(shù)人的生命權(quán)、健康權(quán)；從長遠(yuǎn)來看，受益者是全部社會成員，不僅如此，這種行為所獲得的效益要遠(yuǎn)大于社會成員個體利益的總和，因為穩(wěn)定的市場秩序、規(guī)范的衛(wèi)生保健體系、公民健康的體魄會進一步促進社會經(jīng)濟的繁榮、民族精神的凝聚、公民幸福感的提升。因此，病人個人利益與公共利益不再是一對對抗性的范疇，我們也不能簡單說公共利益優(yōu)先于個人利益，兩者的價值指向是一致的，在特定的共同體與情境中，個人權(quán)利內(nèi)在于公共利益之中。

更重要的是，無論是在具體的醫(yī)患互動行為中，還是在大規(guī)模的衛(wèi)生防疫過程中，要實現(xiàn)病人理性地做出道德判斷并達(dá)成社會成員間的道德共識，需要醫(yī)療實踐活動中各主體的長期共同努力：(1)主體道德行為能力的養(yǎng)成。每一個社會成員在日常生活中應(yīng)有意識地主動參與公共生活、培養(yǎng)公共精神，完善道德知覺、道德評價與道德選擇能力，能夠就公共善與其他社會成員展開討論，并將道德意識轉(zhuǎn)化為道德行為；在醫(yī)療決策制定中能夠理性對待醫(yī)務(wù)人員的建議，接受合理建議與醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)共同決策。(2)醫(yī)務(wù)人員要不斷提升專業(yè)技能與道德責(zé)任感，對病人的生命價值及心理訴求能夠進行全方位的評估并參與決策；強調(diào)病人自主權(quán)并不意味著降低醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員既要履行維護個體病人最大利益的專業(yè)道德承諾，也應(yīng)履行作為共同體成員對社會所做出的承諾[7],因此，特定情境中使用醫(yī)生決策權(quán)是必要且必須的。(3)國家作為最大的社群，承載著全體公民的價值與理想，在日常生活中應(yīng)起到價值引領(lǐng)的作用而不總是保持中立(自由主義所主張的政治目標(biāo))，加強公民美德教育、凝聚價值共識，培養(yǎng)具備卓越的氣質(zhì)傾向、動機和情感的有德行的公民是國家應(yīng)有的職能；除此，國家應(yīng)鼓勵社會成員參與多元化的社會生活，在與其他社會成員的交往與互動中，對所屬社群產(chǎn)生認(rèn)同感和歸屬感。在全球化時代，公共衛(wèi)生的理論內(nèi)涵與實踐外延都在進一步拓展，在面對公共衛(wèi)生危機時，不僅需要某一個特定國家的公民形成道德共識，還需要整個人類作為共同體的命運緊密聯(lián)系在一起，如何打破文化壁壘、克服偏見，是醫(yī)學(xué)取得進一步發(fā)展的前提，更是實現(xiàn)人類文明延續(xù)的保障。