李麗亭 尚 冰

“敘事醫(yī)學”旨在尋覓醫(yī)學領域科學與人文融合的路徑和方案，本義指的是一種臨床醫(yī)療模式，即具有“敘事能力”的臨床醫(yī)生通過“吸收、解釋、回應患者的故事和困境”為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護[1]。自引入我國至今十余年，敘事醫(yī)學已表現(xiàn)出明顯的本土化特征。目前我國敘事醫(yī)學研究分為狹義研究和廣義研究兩類[2]。狹義敘事醫(yī)學注重實踐，主體是醫(yī)務人員和醫(yī)學生；廣義敘事醫(yī)學是其他學科，甚至是公眾按照各自的方法對醫(yī)患相遇過程、患病體驗等的研究和描述，目前以文學和語言學與醫(yī)學的結合最多，但成果必須經由“轉化”才能為狹義敘事醫(yī)學實踐提供助力。

敘事醫(yī)學從后現(xiàn)代視角將醫(yī)學定義為“生命文化”，即人類是由故事構建起來的，是文化、遺傳、人際、心理和情緒等多層面的生命敘事，尤以文化要素特征最為突出。閱讀、聆聽和書寫疾病故事是醫(yī)生的工作。文化是敘事的根基和源泉，生命是文化的整合與彰顯。敘事醫(yī)學是基于“敘事能力”出發(fā)的，有助于醫(yī)生在醫(yī)療實踐中提高自身共情能力、職業(yè)精神、可信賴程度和對自己的反思。共情和反思是敘事能力的兩大核心要素。作為“宣明往范，昭示來學”的特色文獻載體，中醫(yī)醫(yī)案本身便內蘊了著作者的敘事能力。每一部典型的中醫(yī)醫(yī)案，皆為著作者融理、法、方、藥于一體，將高深的理論體現(xiàn)于臨床辨證論治之中，同時組織語言，謀篇布局，在敘事過程中滲透著中醫(yī)獨具特色的文化。

《醉花窗醫(yī)案》[3]為清代醫(yī)家王堉所著述。從敘事醫(yī)學視角來看，醫(yī)案詳述患者發(fā)病的生活情境，注重心理層面的描寫，診斷上注重切脈，由脈相診斷疾病所在，歷數患者癥狀演變；處方用藥多參以古方，或一方獨任，或兩方合用，或數方序貫，療效卓著，繼而將其對醫(yī)學的獨到見解以及臨床診療的寶貴經驗，凝煉成文，展現(xiàn)出超強的敘事能力。本文立足敘事醫(yī)學視閾，通過解讀《醉花窗醫(yī)案》[3]中的敘事反思，以期為中醫(yī)醫(yī)案教育的研究提供新的視角和素材。

1 敘事反思的“醫(yī)文交融”淵源

文學是醫(yī)學人文的重要組成部分，是技術驅動型醫(yī)學的矯正劑，通過文學醫(yī)者可以意識到慢性病、殘疾、死亡、抑郁和苦難不會屈服于技術和科學，這是人類生存狀況的問題，需要技術以外的力量和智慧來面對[4]。敘事醫(yī)學的來源之一是文學理論中的讀者反應論。敘事醫(yī)學的反思特質來源于醫(yī)學與文學的交融?！胺此肌笔菙⑹履芰Φ暮诵囊亍⑹箩t(yī)學強調反思性寫作，旨在促使醫(yī)生認真審視醫(yī)學中四個重要的敘事關系：醫(yī)生與患者、醫(yī)生與自己、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會。進而實現(xiàn)醫(yī)生認識到自己與其他健康從業(yè)人員的關系及對他們的義務，并由此可以就醫(yī)療衛(wèi)生問題與公眾展開對話[5]。反思性寫作不僅可以為醫(yī)生實現(xiàn)從不同視角審視事態(tài)進而做出倫理決策打下重要基礎，同時還能為醫(yī)生提供寶貴的內省機會，了解自己的能力、局限、對苦難和死亡的態(tài)度[6]。

“醫(yī)文交融”體現(xiàn)了醫(yī)學的本質在于醫(yī)學實踐應該關注人類的價值和苦難中的人，醫(yī)患交流是一個需要深層次理解字句、語言和文化的交際過程[7]，醫(yī)生需要具備在情感上與患者交流的能力。反思性寫作創(chuàng)造了一個可以近距離探索人的價值、人際關系、人的情緒的模擬環(huán)境，醫(yī)生可以感受到患者的世界、疾病對個人的意義，以及諸如同情、共情、憐憫和其他道德品性是如何表達出來并影響他人的，并反思醫(yī)生在這些人生關鍵時刻的作用，達到對人和人性更深層次的理解。

2 《醉花窗醫(yī)案》敘事反思的“文學多維化”特征

王堉在醫(yī)案中運用了文學修辭手法，遣詞造句引經據典，在敘事之中融民俗文學體裁于一體，以辨析理法方藥為根本，人情理法并重，在還原真實前提下，實現(xiàn)了對醫(yī)生自身、醫(yī)生與患者、醫(yī)生與社會關系的反思。

2.1 對醫(yī)生自身的敘事反思

2.1.1 借用成語詩詞反思執(zhí)業(yè)態(tài)度

《外感風熱》篇中，“余頗驚駭，乃投箸登車而去，曲折經數處，見非景波所棲止。因問其車夫，車夫揚鞭掉臂曰：老爺至則自知”?！巴扼纭?，扔下筷子，最具代表性的出處見于李白詩“停杯投箸不能食”和“投箸解鹔鹴，換酒醉北堂”。“投箸”“登車”兩動詞連用，表現(xiàn)出王堉在宴席中突聞友人重病，于是毅然離宴探病而去，同時心中的悲傷之情和急切之情難以掩飾。在行程中，王堉發(fā)現(xiàn)行進路線有問題，提出質疑，但車夫卻“揚鞭掉臂”而去?！暗舯邸北玖x為“不顧而去”。《史記·孟嘗君列傳》言“日暮之后，過市朝者掉臂而不顧?！蓖鯃钟谩暗舯邸币辉~指出車夫沒有回答他的疑惑，而是揚鞭策馬前行。此番行為令人生疑，但即便如此王堉也沒有放棄救死扶傷的念頭，而是秉持良好的職業(yè)態(tài)度，任由車夫將他帶往充滿疑惑的目的地。

2.1.2 借用比喻反思醫(yī)者診療特點

王堉將《診脈》比作“斷案”，“昔人謂用藥如用兵，余嘗謂診脈如審案。其微言妙旨，前輩論之詳矣。惟仕才先生四言要訣，簡明切當”。強調了脈診在辨證論治中不可或缺的作用，同時表現(xiàn)出王堉基于“從細節(jié)處見真知”的縝密的邏輯思維特點；論《審證與慎藥》言“治病之道，如鑰之啟鎖，無論顯然相反，即相近者，辨之不明，治之不當而亦無效驗。其間毫厘之差，千里之謬。”強調謹慎辯證的決定性作用；《陽虛血熱誤作痧治》敘述“傷寒，則真?zhèn)诤?，須用熱散，仲景之法是也。熱病，則外而風寒暑熱，內而飲食嗜欲，皆能致之。一或不慎，殺人易于反手。春溫夏熱，河間之法最善。至飲食嗜欲，則合東垣丹溪之法。參而通之，無遺蘊矣。”強調辨證精準是有效施治的前提和基礎，并將不小心而為的錯誤辨證比喻為殺人的行為，構造了疾病敘事的語境，營造出文學想象的空間，表達出王堉在醫(yī)者視角下對診療疾病所賦予的長遠意義；《臁瘡外癥》篇中言“以不緊要之藥，治最纏綿之病，功如反掌。乃藥病貴相投，不在貴賤也?！标U明因證用藥的診療特點。

2.1.3 借用比喻、成語等反思共情

《陰虛內熱身面皆赤》篇中用“星槎愛如拱璧”以詳陳王堉對求助者心理背景及療愈疾病期冀的共情；《痘疹氣虛過服寒涼》篇形容老婦人悲慟無助的狀態(tài)“嫗涕零如雨，揮之終不去，叩頭幾見血”；《外感風熱》篇中言“然君解憐香，我豈好碎玉耶，有病則病當之，保無恐?！奔认擞讶藢κ欠衲苡盟幮暂^為猛烈藥物心理顧慮，又陳述了用藥的必要性。《陰火上沖以致耳聾》篇，患者平日“與余時時作觴豆之會，人亦瀟灑不群……庚申夏，忽患耳聾……貌甚癡?！薄坝x豆之會”即為“豆觴之會”的變化運用，語出白居易《祭李司徒文》：“至于豆觴之會，軒蓋之游，多奉光塵，最承歡會?！边@里指酒宴。通過耳聾前的“瀟灑不群”與耳聾后的“貌甚癡”形成對比，表述了對其罹患“耳聾”的共情。

2.1.4 借助比喻、諺語反思學術風格

開篇《書論》言及“仲景之傷寒論，河間之瘟疫，東垣十書，丹溪心法四大家如日月行天，江河在地”，敘說了自身學術風格的淵源；在《風寒水腫誤作虛治》篇中，庸醫(yī)自恃經驗頗豐堅持因患者年邁故必先補虛，王堉則堅持“水腫初起，目下如臥蠶形……宜先導水”。庸醫(yī)恥笑王堉拘泥古書，固執(zhí)己見開出處方“八珍湯加桂附也，又加陳皮五分，木通三分”。雖然王堉力辯該處方無效，但其父卻“以其年老，當有確見”，堅持服之，結果“腫愈甚”。王堉不得已根據病情延展調整用藥，不出數日，“病全息”。通過記錄此案，王堉對“老醫(yī)少卜”這一諺語進行了反思：“重老醫(yī)者，以其閱歷深，而見聞廣，如楊某者，雖松鶴之壽，此事安得夢見乎?！斌w現(xiàn)出王堉“多參以古法，心領而意會之，時時出于法外”的學術風格。

2.1.5 借用文史學典故反思診療方案

《飽食冷飲凝結不通》篇，用語“拙藝粗才，百無一長”描述患者品性。“粗才”語出白居易《赴蘇州至常州答賈舍人》詩：“一別承明三領郡，甘從人道是粗才！”指粗俗之才。醫(yī)案采用“取十桶水，置兩缸傾倒之，必足三十度”的運動療法，最終“俯仰屈伸，脾胃……皮骨具開，較藥更速”。患者品性粗俗，因驟食過飽，豪飲無度，且不聽勸告而發(fā)病，王堉根據其性格特點及行為特征，采用頗費體力的運動療法，在保證療愈疾病的前提下，給患者上了一堂刻骨銘心的思想教育課，反映出“因人而治”的學術思想；《肝郁氣逆》篇中的“握算持籌”，原出枚乘《七發(fā)》：“孔老覽觀，孟子持籌而算之，萬不失一”。意為“籌劃”，這里用以描寫患者性格，為病因剖析奠定基礎，最終實現(xiàn)辨證施治；《氣滯停食》中，患者“蜂目而豺聲，頑物也。夫歿后，益無忌，仇媳而愛女。在家則捶楚其媳”。句中“蜂目而豺聲”語出《左傳·文公元年》：“蜂目而豺聲，忍人也?！北玖x為眼睛象蜂，聲音象豺，用于形容人相貌兇惡，聲音可怕?！按烦币辉~，語出北齊顏之推《顏氏家訓·涉務》：“纖微過失，又惜行捶楚。”本義為“杖擊；鞭打”。原是一種古代杖刑，用在此處刻畫出病患性情殘暴，同時與“右關實大而滑數，肝部亦郁……必與人爭氣后，遂進飲食，食為氣壅，郁而作痛”的診斷遙相呼應，為王堉對癥下藥奠定基礎。可見王堉綜合考慮患者的自然屬性和社會屬性，將性格情志特點納入最佳診療方案制定的參考因素。

2.2 對醫(yī)生與患者關系的反思

2.2.1 借用諺語反思患者依從性的影響因素

《胃熱與脾寒》中，得知家屬出于個人主觀臆想，“私意抽添”，使用除去“硝黃”的“承氣湯”來治療“胃熱”，除去“理中湯”的“附子”來治療“脾寒”時，王堉便借用“當遲不當錯，非藥不效也”這一諺語來訓誡患者家屬。他將“用藥不及時”與“錯誤用藥”兩種行為進行比較，判斷各自所產生的惡劣影響孰輕孰重：以治療效果為衡量標準，相對而言，未能及時用藥與吃錯藥哪個更妥當呢？只要吃對了藥，哪怕用藥不及時，也會有療效；但如果吃錯了藥，即便用藥及時，還有什么療效可言？言下之意，患者家屬的決定是下下之策。王堉在疾病敘事中，借用諺語進行語境氛圍的構造，讓整個疾病敘事的故事框架更為通俗易懂：“藥病相投，如機緘之對發(fā)，過則為害少則不及，此間分隙不容毫發(fā)，何得私意抽添”。

2.2.2 創(chuàng)作挽聯(lián)反思患者社會屬性對療愈疾患的影響

《憂郁致疾腿目漸廢》篇中，王堉因感慨友人的不治而亡，作挽聯(lián)以哀悼：君罪伊何，乃如左邱盲目，孫子病足。天心莫測，竟使黔婁失婦，伯道無兒。上聯(lián)中“左邱盲目”是對“盲左”的變用，“盲左”是春秋時期魯國太史左丘明的代稱，因雙目失明，后世以“盲左”代稱；“孫子病足”是對“孫臏斷足”創(chuàng)作性表述。上聯(lián)主要借用文學典故描繪患者身體上的病變；下聯(lián)中的“黔婁”是指戰(zhàn)國時期齊稷下先生，號黔婁子。他盡管家徒四壁，卻勵志苦節(jié)，安貧樂道，潔身一世的端正品行為世人稱頌。用在這里，側重借指患者家境清貧。“伯道無兒”出自《晉書·鄧攸傳》：“天道無知，使鄧伯道無兒”，是對他人無子的嘆息。下聯(lián)意在言明患者舉目無親，孤苦伶仃的生活狀態(tài)。整個挽聯(lián)既表達了王堉作為醫(yī)者未能挽救病患生命的惋惜和悲慟，體現(xiàn)出其慈悲關懷的醫(yī)學道德品質，又簡要概括了患者病情與其社會生活狀態(tài)的關聯(lián)，體現(xiàn)出王堉對人之社會屬性與疾病關系的思考。

2.3 對醫(yī)生與社會關系的反思

2.3.1 借用成語和文學典故反思醫(yī)生社會地位

《外感熱病》中，“校書病益甚……余駭曰：既病甚，則藥病枘鑿。可請別人”?！拌蔫彙笔欠借膱A鑿的略語，出自戰(zhàn)國時期楚國宋玉《九辨》：“圓鑿而方枘兮，吾固知其齟齬而難入?！北扔鞲窀癫蝗?、不相容、不適宜。王堉驚駭自己“藥用不合”使女校書病益甚，故而建議另請高人，但為了避免仆人被怪罪，“隨之至”。但到了患者家，“揭之則花妝簇簇，躍然而起”，一個“躍然”令人恍然：原來是一個騙局?！败S然”語出羅貫中《三國演義》第80回《曹丕廢帝篡炎劉漢王正位續(xù)大統(tǒng)》：“孔明聽罷，從榻上躍然而起”，形容生動活現(xiàn)的樣子。見病患確已無礙，而自己卻被騙，王堉心有不悅，托辭欲離去，但患者言辭懇切，孝廉又施以官威，“不敢再辭”。王堉秉持實事求是原則，巧用文學化語言構建了頗富情節(jié)的疾病敘事框架，映射出對當時社會背景下醫(yī)者地位低下的感慨。

2.3.2 預作挽聯(lián)預測疾病轉歸，反思醫(yī)患關系

《勞倦失眠脈壞難治》篇中，因患者政治地位，王堉被逼無奈跨省出診。發(fā)現(xiàn)患者已病入膏肓后，王堉因顧慮自身安危，“不便明言”。在采用治標之法緩解了患者較為嚴重的癥狀后，王堉匆匆返回。在返程途中預作挽聯(lián)：“越秦嶺而視君，愧余寡術。牧商山而懷古，想爾同仙?！薄袄ⅰ弊直憩F(xiàn)出王堉對不能拯救患者性命的惋惜和貴命重生的思想；“仙”字則預測了患者的預后轉歸。后來推測被應驗，患者“至十一月二十四日歿于署”。此案的敘事刻畫出王堉對醫(yī)患關系的反思：在每個社會成員的生存都無法得以保障的晚清社會大背景中，面對患者的政治權勢，醫(yī)者更加無法以專業(yè)醫(yī)學知識和技術獲取疾病診療的主動權。

3 《醉花窗醫(yī)案》敘事反思的“多視角”醫(yī)事路徑

對于醫(yī)生及其同業(yè)人員而言，當其和患者共同凝視疾病這一客體時，具備敘事能力的醫(yī)生主體在患者正常生活敘事思路被疾病，甚至是威脅生命的疾病打斷時進入他們的生活，通過感知、理解患者遭遇，處理認知沖突，多視角看待疾病事件，設想疾病結局，采取一定行動，與患者主體共同觀察和見證疾病故事，在主體間激活無數故事，深入觀察到暴露在疾病或生病狀態(tài)的患者的個性自我的深層狀況；對于患者及家屬親朋而言，病患及其家屬親朋的“敘事自我”是一個連續(xù)不斷的故事，過去經驗加上當前環(huán)境使人產生對未來的期盼。但疾病中斷了人原有的生活情節(jié)，必須通過敘事重建自己的歷史。這樣的敘事不僅是關于疾病的故事，更是透過創(chuàng)傷后的身體重新發(fā)聲。這種聲音不是由技術獲得的硬數據，而是屬于自身的一種溝通欲望[8]。病患敘事講述疾病在體內的產生、發(fā)展、變化及后果，包括主體身份的變化。病患通過敘事重建屬于自己的語境和故事框架，進而探索疾病的意義。本研究分別從“醫(yī)生與患者”和“醫(yī)生與同業(yè)者”兩大視角，提煉出典型醫(yī)案中敘事反思的醫(yī)事路徑。

3.1 基于醫(yī)患雙方視角的敘事反思

3.1.1 知識共通是構建良好醫(yī)患關系的關鍵

《水停不寐》中，王堉首先詢問患者“常嚼紅棗”這一嗜好的因由，在得知其為獲補血安神之效后，又進一步追問治療不寐的處方。通過與王堉的言語溝通，患者回顧了病史，展開了基于自身視角的疾病敘事。患者“并不見效，然尚無害”的回答表明其開始對自身以往診療過程的審察與評析，同時也是主體化過程逐漸明晰的開端。在王堉指出“此水停不寐，非血虛不寐也”，并詳細敘說血虛不寐癥狀后，患者急聲稱“是”，至此患者已開始賦予疾病新的積極意義。王堉“以茯苓導水湯付之”，“命常服六君丸以健脾胃”。最后，此案轉回醫(yī)者視角，患者“逢人說項”。“逢人說項”語出李綽《尚書故實》：“平生不解藏人善，到處逢人說項斯”，指到處夸獎他人。王堉借用此成語，構造了疾病敘事的故事語境，形象刻畫出良好的醫(yī)患關系畫面。

3.1.2 患者對診療方案依從性的多因素分析

對醫(yī)理藥性的錯誤理解導致其主觀上的消極依從：《實證似虛》中，王堉給出“外似虛，卻是實證，非下之不可”的診斷；患者卻膠著于自身疾病的既往意義，認為“體素虛，況痢則愈虛，再下之恐不相宜”?；颊邞旨膊夯叭粼龠t數日，恐內蘊攻胃，成噤口也”，不得已“囑開方”，但因為無從理解處方要義，“恐過峻，減去芒硝故也”，導致服藥后遲遲不見效。至此，可看出醫(yī)患雙方不同視角下的疾病敘事呈現(xiàn)對立意味。在這種情況下，醫(yī)者王堉要求患者“強加芒硝”服用，患者隨后“痢亦止”、“半月而安”，“中秋備物作謝”。最后，醫(yī)者王堉站在患者視角進行反思，認為“不知其詳”是依從性差的原因。

不同價值觀導向對診療依從性的影響：《小兒肝疳》中，患兒“疳疾不起數日”，王堉在診斷為“肝疳”后，考慮到患者家屬出了名的吝嗇，特意提前告知：“此病性命相關，若重財輕命，小效而中止，不如勿治也”。這一敘事表述反映出王堉在自身視角下，對疾病敘事的故事框架的構建，雖帶有一定的主觀性，但不失其預見性?；純鹤娓缸罱K還是以“孫病已全愈，天太熱不能多服藥”為由強行結束了治療?；純杭覍僦饔^終結了原本遵循王堉專業(yè)醫(yī)理知識指導下所建構的故事框架，并強行賦予疾病新的意義：衡量是否痊愈的標準已經不再以專業(yè)診斷為依據，服藥的多少也完全取決于對經濟成本的顧慮。一向“貴命重生”的王堉，站在患者的角度甚為憤懣地評論道：“齷齪之流，不足與論病，并不足論事也！”這反映出醫(yī)者王堉對家屬不同價值觀影響了患者診療依從性的無奈。

糾正患者心理偏見有助于診療方案的執(zhí)行：《食積胸滿》篇，患者在王堉告知“藥須三服必全愈”后，卻毫不猶豫地拒絕了診療意見?！坝嗨夭荒艹运?，吃藥則吐”這一疾病敘事，表現(xiàn)出其強烈的固化思維模式：“素”之本義有“根本，從根本上講”的含義，在這里做“素來，向來”講，表示一直如此，從未改變，“從不能吃藥”反映出其心理偏見。王堉用“易以丸”試探，患者“面見難色”但沒有了先前的強烈拒絕。由此可知，患者疾病敘事中的“不能吃藥”，指的是不愿意吃口感較差的湯藥。只是潛意識中他把“藥”等同于“湯藥”。這種錯誤的概念潛移默化于內，并建構成外化的行為模式。與王堉的對話使其意識到“不能通過吃藥來治病”與事實不符，心理偏見得以慢慢糾正。隨后王堉順利施診，患者很快痊愈。

3.1.3 知情同意對醫(yī)患雙方在診療過程中的影響

對基于知情同意的消極配合的反思：《產后腹痛》中，王堉先后以“用藥延緩”和“建議轉診”為策略，為家屬能認清病情嚴重程度、做好心理準備贏得時間。但家屬的堅持求診讓王堉只好如實相告：“產后之脈，宜緩宜小，今見堅大，恐難愈也?！苯酉聛磲t(yī)案的敘事轉為家屬視角：“試再進一方，萬一不愈，亦不敢怨。”“萬一”在語言學中是表示“假設”邏輯的用語，用在這里反映出患者認為“治不好”是一種出現(xiàn)幾率很小的假定情況。這體現(xiàn)出患者家屬在情感上主觀營造了疾病的良性轉歸。醫(yī)生認為治愈的幾率微乎其微，患者家屬卻堅持“不愈”的幾率只是“萬一”。王堉尊重其知情權，將殘酷的真相如實告知：“竭力經營，徒費錢無益耳”。無奈雙方未達一致，家屬“憂疑而去”，不同意王堉“放棄治療”的建議，“凡更十數醫(yī)”，可惜“無毫發(fā)效，五十余日而歿”。

對基于知情同意的積極配合的反思：《年老血崩陰陽兩虛》中，王堉如實告知：“此病危如朝露，過半月，恐不救也”。由于錯過了最佳治愈期，所以王堉也沒有把握能拯救患者性命?！拔Ｈ绯丁笔峭鯃仲x予疾病意義的語境構造，旨在說明病情的嚴重程度和救治的難度。結合患者家境貧寒的事實，王堉更加固化了主觀上故事框架。但患者家屬的回復，卻打破了這一主觀化敘事。“岳母病如可愈，藥錢我任之，萬一不救，則不必矣?！边@一敘事表述，有三層內涵：第一，消除王堉對“經濟因素可能會對疾病診療方案的實施產生不利影響”這一顧慮。第二，表現(xiàn)出家屬對疾病治療所賦予的積極意義：只要有治愈的希望，便值得不惜經濟成本，進行嘗試。第三，委婉質疑王堉的消極治療態(tài)度，督促王堉反思：病情是否真地發(fā)展到了不可救藥的地步？王堉最終被感動，診療態(tài)度轉消極為積極，“君熱腸如是，余當竭力，雖無旦夕效，然性命或無礙也”。

3.1.4 合理應對與轉診患者及其家屬相關的診療問題

避免悖逆醫(yī)理的質疑對常規(guī)診療的干擾：《長夏熱病》中，王堉指出只有“清其血”，才能“熱自止”?；颊呒覍賲s固執(zhí)己見：汗有“真汗”和“非汗”之分，患兒在夏天出的汗是“非汗”，只有通過藥物發(fā)出來的汗，才是“真汗”。發(fā)出真汗才能散熱退火。這是他在自身視角下為疾病敘事所設定的故事框架。王堉駁斥道：“汗無非人身精液，容有二乎”，并指出如果繼續(xù)“使用麻黃柴葛，使汗出不已”，最終會導致“真氣耗竭而后已”。這是王堉在醫(yī)者敘事視角下對疾病轉歸所賦予的意義。最后王堉反思：若家屬依舊執(zhí)迷不悟，患者預后將會非常不樂觀?！皸畎V物，久不見，未知應效否，余不愿問之，然亦難保也?！?/p>

調整患者家屬因誤診而產生的負性心理：《食積致痢》中，患者因多次誤診、轉診而導致病危，讓家屬蒙受了巨大的心理壓力，“舍親病重，恐嚇不能起……如可敬延半月。擬即遣之還家，較勝歿於旅舍也?！边@一敘事表現(xiàn)出其對疾病意義較為悲觀的延展。診治目的只為延緩死亡。同時家屬對自身在敘事中的主體地位定義為“替人收尸者”，并表達了“盡可能地替患者維持死亡尊嚴”這一欲望。王堉回應“病雖危，不惟不即死，并可生也。”這一敘事中運用了“轉折”和“遞進”的文學語言邏輯，賦予了疾病新的積極意義，闡明了疾病雖然兇險，但治愈的希望還是有的。家屬得到鼓勵后說道：“果爾，請治之。”通過這一表述，可以看出患者家屬主體身份從“替人收尸者”轉變?yōu)椤岸酱僦委熣摺保颊咭苍诮浲鯃值木闹委熛潞芸炜祻汀?/p>

3.2 妥善處理因不同診療意見產生的分歧

詳據醫(yī)理辨證論治，堅持自己的醫(yī)療主張：《濕熱內蘊實而誤補》中，同業(yè)醫(yī)者主觀認定“少年酒色過度，精氣內虛”，故斷定為“陽虛水腫病”。王堉敘事視角下的病因則述說為“久雨之后，兼嗜茶飲，六月初患小便不通，數日而手足漸腫，漸至喘咳不能臥?！苯Y合“金匱腎氣丸”非但不見效，“腫愈甚，喘亦增”，診斷為“由濕熱相搏，水不由小便去，泛于皮膚，故作腫耳”。王堉肯定了“水腫”，但卻駁斥了“內虛而至水腫證型”的主觀斷言，體現(xiàn)出在面對不同診療意見時應詳據醫(yī)理進行合理博弈主張。

用立竿見影的臨床療效化解情緒化攻擊：《邪風中府卒然昏噤》中，同業(yè)醫(yī)者診斷“癱也，用續(xù)命湯治之”，但“數日無效”的結果，透露出其疾病敘事的主觀化框架。王堉介入治療后，“診其六脈……問其癥……時指其腹，作反側之狀”。這體現(xiàn)了王堉醫(yī)學敘事中的客觀性，并最終辨證為：“癱則癱矣，然邪風中府，非續(xù)命湯所能療，必先用三化湯下之，然后可療，蓋有余癥也”。但同業(yè)醫(yī)者“意不謂然，曰：下之亦恐不動”，表現(xiàn)出強烈的攻擊情緒。王堉“立進三化湯，留南醫(yī)共守之?！苯涍^一頓飯的功夫，“病者欲起，腸中漉漉，大解穢物數次，腹小而氣定，聲亦出矣”。王堉實事求是的客觀推斷得以驗證，同業(yè)醫(yī)者“面赤如丹，轉瞬間鼠竄而去”。

4 討論

共情和反思是敘事能力的核心要素，共情是反思的基礎，仁孝文化是共情的土壤?！吨杏埂费裕骸胺蛐⒄?，善繼人之志，善述人之事者也……事死如事生，事亡如事存，孝之至也?！臂`行孝道的人長于敘事繼志。孝道與醫(yī)道相輔相成?！豆茏印沸⒄撎岢鲂⑽幕叭髠惱硐到y(tǒng)”[9]，并以家族系統(tǒng)為核心根基。儒家思想將“孝”納入其核心范疇，將“孝”定義為父母患病特定情境下子女被期望展示的表現(xiàn)?！靶ⅰ睘椤叭省敝?，“醫(yī)”與“仁”關系密切?！叭省笔冀K居于儒家倫理范疇首要地位。《禮記·中庸》“仁者，人也”?！墩撜Z·顏淵》“仁者，愛人”。前者是對“仁”之主體屬性的界定，而后者是對“仁”之行為準繩的強調。張其成[10]認為一是醫(yī)術之仁；二是醫(yī)者仁心。敘事作為一種新的認識論方法，把人的敘事作為研究對象，通過認知、象征和情感的方式理解并呈現(xiàn)研究的發(fā)現(xiàn)及“故事”的意義。仁孝文化強調人的社會文化屬性，特別注重人的情感能力及事物的意義。美國醫(yī)學人文教育先驅多尼·塞爾夫指出情感包括對患者、同事，以及對自己的同情、敏感性和共情，醫(yī)生的情感能力使他們能夠更好地與他人進行情感上的溝通，更好地提供患者照護。法國哲學家利科認為，人類的知識大都以敘事的形式存在，人必借助于敘事才能存留關于自己，或任何人和事的知識。中醫(yī)將人文關懷融于療愈疾患過程中，視“醫(yī)事”為實現(xiàn)“納斯民于壽康，召和氣于穹壤”愿景的重要途徑，含納了推崇醫(yī)患共情、強調醫(yī)療活動應該向病患提供充滿尊重、共情和生機的照護活動這一核心特征。仁孝文化與中醫(yī)相結合，或可將這種共情和反思能力從原始血親家族的應用范圍，擴大到了整個社會。