楊巧娥 褚月頡

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津市 300193；2 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

糖尿病是一種由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。血糖的長期持續(xù)升高會(huì)導(dǎo)致糖尿病大血管并發(fā)癥，包括心血管、腦血管和周圍血管疾病，以及微血管并發(fā)癥，如終末期腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變。研究表明，10年左右的糖尿病患者，將近一半的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)，相關(guān)藥物甚至手術(shù)治療只能延緩病情。毋庸置疑這會(huì)是造成糖尿病相關(guān)負(fù)擔(dān)的主要原因。人們也越來越多地認(rèn)識(shí)到這種因果關(guān)系，因此糖尿病并發(fā)癥的早期篩查和預(yù)防至關(guān)重要。

踝肱指數(shù)(ABI)是指臂部血壓與下肢(脛骨后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)收縮壓的比值。ABI因其簡單、方便、準(zhǔn)確性高、特異性高，是確定外周動(dòng)脈疾病(PAD)診斷的主要無創(chuàng)方法。越來越多的研究表明ABI與糖尿病慢性并發(fā)癥聯(lián)系密切，且ABI在糖尿病慢性并發(fā)癥的預(yù)防治療中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，可較準(zhǔn)確地評估糖尿病性心腦血管病變、下肢動(dòng)脈病變、微血管病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷。

1 ABI與2型糖尿病大血管病變

1.1 ABI與糖尿病心血管并發(fā)癥 糖尿病心血管并發(fā)癥包括心臟和大血管病變，是引起糖尿病患者死亡的首要病因。在世界范圍內(nèi)，心血管疾病是糖尿病患者和非糖尿病患者的主要死亡原因[1-2]。踝肱指數(shù)(ABI)被認(rèn)為是存在心血管風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。國內(nèi)多項(xiàng)研究均報(bào)道下肢動(dòng)脈疾病患者ABI水平對心血管死亡率具有預(yù)測價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者ABI異常與粥樣硬化性心腦血管疾病密切相關(guān)[3]。低ABI是心血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病高危人群中存在冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立標(biāo)志[4]。Dachun Xu等[5]通過對MEDLINE、EMBASE、Cochrane數(shù)據(jù)庫、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫和生物文摘數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，證明ABI可以作為鑒別動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重狹窄的一種簡單有效的檢測工具，在臨床實(shí)踐中可以替代其他非侵入性檢測。Hiramori Seiichi等[6]通過回顧性研究行IHD PCI手術(shù)的患者，對其同時(shí)行ABI檢查和腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈超聲以此來分析ABI與主要不良心血管事件(MACE:全因死亡、心肌梗死和中風(fēng))之間的關(guān)系,研究結(jié)果顯示低ABI為MACE的顯著預(yù)測因子，邊緣型和高ABI傾向于導(dǎo)致MACE的可能性增加，本研究顯示ABI為日本PCI患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層提供了額外的信息，即使它是邊緣性ABI。臨床醫(yī)生應(yīng)積極開展對糖尿病患者ABI的篩查，以改善糖尿病心腦血管病變患者的預(yù)后，做到早篩查、早干預(yù)。

1.2 ABI與糖尿病性腦血管病 糖尿病性腦血管病是指由糖尿病所引起的顱內(nèi)大血管和微血管病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2型糖尿病患者有20%～40%會(huì)發(fā)生腦血管病，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病患者常合并心腦血管病變,Bundó Vidiella等[7]多元分析發(fā)現(xiàn),與正常的ABI患者相比,低ABI者的心血管事件、腦血管意外及心力衰竭的相對危險(xiǎn)度分別為2.81、3.47和6.75。Hayashi C等[8]測量1 311例2型糖尿病患者ABI結(jié)果顯示,ABI與缺血性腦梗死的發(fā)病率呈顯著的負(fù)相關(guān)。國內(nèi)有研究表明,與非PAD的患者相比,糖尿病患者的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)較高,頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯升高,ABI與IMT呈顯著負(fù)相關(guān)。

1.3 ABI與糖尿病下肢動(dòng)脈疾病 下肢外周動(dòng)脈疾病(PAD)是糖尿病的常見并發(fā)癥,常能引起糖尿病患者疼痛、冷感、麻木、跛行等，甚至導(dǎo)致破潰、壞疽而致殘。根據(jù)國外的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者的一生中發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%[9]。大量研究表明在多數(shù)的糖尿病足潰瘍患者中存在著外周動(dòng)脈疾病(PAD)，它會(huì)惡化糖尿病足的預(yù)后并增加截肢的風(fēng)險(xiǎn),所以早期診斷PAD對2型糖尿病患者來說是必要的。在評估PAD時(shí)，踝肱指數(shù)(ABI)被認(rèn)為是較準(zhǔn)確的無創(chuàng)診斷方法。2003年由美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦：建議50歲以上的糖尿病患者或年齡雖然<50歲，但同時(shí)合并有吸煙、高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素的患者，以及糖尿病的病程超過10年的患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行踝肱指數(shù)的測量，這有益于早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而更少的發(fā)生肢體缺血以及肢體丟失的風(fēng)險(xiǎn)。Dachun Xu等[5]通過文章檢索表明ABI≤0.9可以可靠地識(shí)別患者嚴(yán)重狹窄≥50%。Brownrigg JRW等[10]通過研究PAD用于預(yù)測重大截肢的測量方法，結(jié)論顯示，踝關(guān)節(jié)壓力<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或ABI<0.5的聯(lián)合測量使截肢的可能性增加了大約40%。通過ABI檢測，有效反映下肢血液循環(huán)狀態(tài)，以便更好地確定是否需要進(jìn)一步的血管評估和可能的血管重建術(shù)來預(yù)測糖尿病足病好或壞的結(jié)果，減少潰瘍的發(fā)生及盡可能傷口愈合。

2 ABI與糖尿病微血管病變

2.1 ABI與糖尿病腎臟病變 糖尿病腎病(DN)以持續(xù)性蛋白尿、高血壓和進(jìn)行性腎功能衰竭為特征，是目前世界范圍內(nèi)導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。事實(shí)上，過去幾十年糖尿病患者CKD、終末期腎病和透析患者的患病率[11]增加可以看出，糖尿病腎病已經(jīng)引起了相當(dāng)多的關(guān)注。Hsieh Ming-Chia等[12]通過調(diào)查中國成年糖尿病患者腎功能對2型糖尿病患者PAD的影響，研究表明糖尿病腎病與PAD有顯著相關(guān)性。大量研究證實(shí)，接受血液透析的終末期腎病患者與周圍動(dòng)脈疾病、足部潰瘍和下肢截肢的相關(guān)性更高[13-15]。這種聯(lián)系通常歸因于動(dòng)脈粥樣硬化。Patel Salma I等[16]通過研究在腎移植前5年內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈研究的終末期腎臟疾病患者，對異常踝肱指數(shù)(ABI)在腎移植前5年的移植失敗和死亡率(主要終點(diǎn))的觀察，研究表明其中46%患有PAD，且低ABI與移植失敗風(fēng)險(xiǎn)高3倍，與移植后死亡風(fēng)險(xiǎn)高2倍。蛋白尿可以反映腎臟內(nèi)的血管功能異常,同時(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的標(biāo)志之一,有研究顯示[17]腎功能不全時(shí)ABI降低,有蛋白尿的糖尿病患者 PAD 的風(fēng)險(xiǎn)增加約90%,故對2型糖尿病患者常規(guī)檢測ABI可早期防治糖尿病腎病。

2.2 ABI與糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，可侵犯視網(wǎng)膜血管，導(dǎo)致失明。據(jù)報(bào)道，需要隨訪或治療的視網(wǎng)膜病變的年發(fā)病率為1.5%～2%，每年有6%～9%的非增殖性DR或增殖性DR患者失明[18]。有研究證實(shí)糖尿病患者中合并有視網(wǎng)膜病變的患者較未合并視網(wǎng)膜病變的患者ABI值顯著下降。Lee Mei-Yueh等[19]通過探討在沒有DR的2型糖尿病患者中，PAD的患者異常低或者高的ABI是否與DR(DR為非增生性或增生性)的發(fā)生有關(guān)，通過招募414名2型糖尿病患者接受ABI測量，研究結(jié)果表明在2型糖尿病患者中，異常ABI與DR的發(fā)展有相關(guān)性。雖然ABI與DR發(fā)展有相關(guān)性，但具體聯(lián)系尚未可知，仍需進(jìn)一步探究以更好明確DR病情進(jìn)展。Chen Szu-Chia等[20]對2 001名2型糖尿病患者接受ABI測量以評估PAD(ABI<0.9或>1.3)是否和2型糖尿病不同階段的DR(非DR、非增殖DR和增殖DR階段)有關(guān)，并進(jìn)一步評估危險(xiǎn)因素。這一研究顯示，PAD和增殖性DR相關(guān)，強(qiáng)調(diào)推薦ABI測量處在這一危險(xiǎn)人群階段。

2.3 ABI與糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者多見。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)，以遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)為主。其發(fā)病多具有隱匿性，且發(fā)病率很高，在根治糖尿病神經(jīng)病變方面相當(dāng)困難，所以重點(diǎn)在于預(yù)防其發(fā)生和控制其發(fā)展。

有研究表明ABI異常與糖尿病末梢神經(jīng)炎的患病率有關(guān),主要表現(xiàn)為低ABI與糖尿病末梢神經(jīng)炎相關(guān)。英國的Ed-monds等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變與動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化形成有密切關(guān)系,DPN可導(dǎo)致脛動(dòng)脈的鈣化和斑塊形成，神經(jīng)病變與動(dòng)脈病變癥狀可交互[21]。國內(nèi)研究表明，楊光燃等[22]通過下肢動(dòng)脈B超檢查評價(jià)下肢血管病變,C神經(jīng)測量儀評價(jià)感覺神經(jīng)功能,結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈病變與感覺神經(jīng)功能異常呈明顯正相關(guān)。

3 小結(jié)

ABI作為一種無創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)而且簡單易行的篩查方法,與糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，應(yīng)把ABI測量作為糖尿病患者的常規(guī)檢查，以便更好地預(yù)防糖尿病各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生，及早實(shí)施更具針對性的治療方案，控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展。