黃玉柱 李曉捷, 周 麗 王 婷 朱 瓊

1 佳木斯大學(xué),黑龍江省佳木斯市 154007； 2 佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院

腓骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Tooth, CMT)是常見的遺傳性感覺運動神經(jīng)病變引起的疾病，起病緩慢，發(fā)病率約為1/2 500。通常在兒童或青少年發(fā)病，病變從遠(yuǎn)端開始，逐漸進(jìn)展到近端肌肉，常常引起受累肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能缺陷，并伴有嚴(yán)重的運動功能障礙，限制日常生活活動。由于目前缺乏有效的藥物和外科手術(shù)治療，運動療法和矯形器治療在改善肢體運動功能和延緩疾病進(jìn)展方面發(fā)揮著重要作用。

1 概述

1.1 腓骨肌萎縮癥 腓骨肌萎縮癥是一種遺傳性運動感覺神經(jīng)疾病，存在運動和感覺障礙。這種家族性高度依賴性周圍神經(jīng)病變在1873年第一次被Friedreich 和Eichhorst提及，后來由法國神經(jīng)學(xué)家Charcot和Marie報道，并且在1886年由英國神經(jīng)學(xué)家Tooth獨立描述。臨床主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性四肢遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮、感覺減退和腱反射消失，伴高弓足和脊柱側(cè)彎等骨骼畸形[1]。它是由編碼蛋白質(zhì)的基因改變所致的結(jié)構(gòu)和代謝缺陷，最常見的基因表型是CMT1型，大約占70%，此外，還有其他的基因表型，可以表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn) 腓骨肌萎縮癥受累肌肉通常從遠(yuǎn)端開始，逐漸進(jìn)展到更近端的肌肉，首先影響雙足內(nèi)側(cè)肌，內(nèi)側(cè)肌肉的病變會導(dǎo)致足部弓狀畸形。隨著腓骨肌和足背屈肌變?nèi)?，?dǎo)致擺動相的背屈效率低下和足下垂。由于踝關(guān)節(jié)和足底屈肌在疾病過程中受到影響，從而擾亂了擺動相的起端[2]。這些損傷會影響步態(tài)，增加能耗，并擾亂姿勢穩(wěn)定性。最初的病癥是：腳踝扭曲，小腿痙攣，走路時笨拙，容易絆倒。隨著時間的推移，出現(xiàn)踏馬步態(tài)。膝關(guān)節(jié)控制不良和頻繁跌倒可能導(dǎo)致患者常常要依賴輪椅。通常，上肢近端肌肉的受累較少，而雙手內(nèi)在肌肉常會受到影響，對于腓骨肌萎縮癥患者的手部，伴隨著肌力減弱和功能受損可能會表現(xiàn)出兩種類型的畸形：(1)爪形手，其特征在于喪失了背側(cè)和手掌骨間肌以及手指屈肌的優(yōu)勢，導(dǎo)致第一指骨過度伸展和另外兩個指骨過度屈曲；(2)猿手，標(biāo)志著大魚際和小魚際肌肉功能的減退以及對掌能力受限。上述畸形變化都會造成手部精細(xì)運動功能下降。

2 腓骨肌萎縮癥的治療

2.1 對癥支持療法 目前尚無逆轉(zhuǎn)腓骨肌萎縮癥病程的治療方法，主要是對癥支持治療，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等，以最大限度恢復(fù)獨立活動能力、提高生活質(zhì)量和盡可能減少殘疾的發(fā)生。

在應(yīng)用腓骨肌萎縮癥的藥物治療方面，已發(fā)現(xiàn)抗壞血酸可以將CMT1A型小鼠PMP22基因的表達(dá)，降低至低于誘導(dǎo)該表型表達(dá)所必需的水平，并顯著改善臨床功能。然而，未能在患有腓骨肌萎縮癥的兒童和成年人進(jìn)行的各種隨機對照研究中顯示出明顯有效性[3]。奧那司酮和神經(jīng)營養(yǎng)因子-3在動物模型中也有令人興奮的效果，但這些藥物在人體上的有效性尚未確定。

對于腓骨肌萎縮癥患者的足部畸形，手術(shù)是以往糾正這些進(jìn)行性足部畸形的主要選擇，特別是在晚期階段。手術(shù)治療主要包括關(guān)節(jié)融合術(shù)、軟組織手術(shù)和第一跖骨截骨術(shù)。研究顯示軟組織手術(shù)和第一跖骨截骨術(shù)的使用，會降低退行性變化率和再次手術(shù)的風(fēng)險[4]。以矯正足部畸形的手術(shù)治療，為90%的患者提供了短期到中期的滿意效果，然而對患者功能性恢復(fù)的長期影響仍然沒有充分的證據(jù)。

目前康復(fù)治療在腓骨肌萎縮癥的管理中發(fā)揮主要作用，特別是運動療法占主導(dǎo)地位，配合矯形器輔助治療以鼓勵患者活動并提高安全性，旨在改善血液循環(huán)，預(yù)防攣縮，加強未受影響的肌肉肌力，改善步態(tài)，改善行走能力和生活質(zhì)量為基本目標(biāo)。

2.2 運動療法

2.2.1 運動療法對運動功能的影響：運動療法一直是腓骨肌萎縮癥康復(fù)計劃的重點，目標(biāo)是增加肌肉力量，提高有氧運動能力，并保護(hù)關(guān)節(jié)避免攣縮。雖然疾病過程并不主要影響近端肌群，但測試結(jié)果顯示近端肌群肌力比正常受試者要弱。加強鍛煉通常側(cè)重于近端肌群的改善，并且可以在行走期間補償較弱的遠(yuǎn)端肌肉。髖部屈肌肌群可以彌補遠(yuǎn)端肌無力，但髖部屈肌肌群的疲勞會限制行走時間。在一項對18名腓骨肌萎縮癥患者為期24周的下肢耐力訓(xùn)練研究顯示，伸髖、屈髖和髖外展活動可以增加膝關(guān)節(jié)活動范圍，從而改善運動功能。因此，針對改善近端肌肉肌力的治療有助于延遲髖屈肌的疲勞，并因此延長步行持續(xù)時間。為了證實近端適應(yīng)性步態(tài)鍛煉可以補償下肢遠(yuǎn)端肌力下降的正確策略，一項研究將32名腓骨肌萎縮癥患者隨機分為訓(xùn)練組(18名)和對照組(14名)，使用單盲交叉設(shè)計研究了一項為期16周的家庭阻力訓(xùn)練計劃對屈髖肌力量的影響，記錄了步行耐力、步行速度，并對疲勞和一般活動狀況進(jìn)行測量。結(jié)果觀察到訓(xùn)練組左側(cè)屈髖肌肌力顯著增加，臀部力量有所改善，而且沒有觀察到運動的負(fù)面影響[5]。

由于肌無力和關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致的體能和行走能力下降，常導(dǎo)致患者平衡失調(diào)和肌肉疲勞。因此，有氧運動訓(xùn)練成為康復(fù)治療的重要組成部分。研究顯示，間歇性的有氧運動可以改善患者心肺功能、肌力和日常生活活動能力。El Mhandi等人對腓骨肌萎縮癥患者進(jìn)行為期24周的間歇訓(xùn)練(騎行訓(xùn)練)的臨床試驗表明間歇性的有氧運動可以改善腓骨肌萎縮癥患者心肺功能，提高肌肉力量和運動功能。雖然在抗疲勞能力方面缺乏顯著數(shù)據(jù)變化，但改善了對疼痛和疲勞的主觀感受。同樣，8例腓骨肌萎縮癥患者采用結(jié)合心肺功能和本體感覺康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行了為期6個月的跑步機和伸展運動訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，所有參與者的踝關(guān)節(jié)活動度增加以及6min步行試驗步距延長[6]。

2.2.2 運動療法對日常生活活動能力的影響：通過運動療法的諸多康復(fù)訓(xùn)練方式，不僅可以改善腓骨肌萎縮癥患者的運動功能，對日常生活活動能力的提高也是有益的。一項基于提高日常生活活動能力為中心的研究，為20名腓骨肌萎縮癥患者設(shè)計了為期12周以家庭為單位的運動處方，比較訓(xùn)練前后肌肉力量和日常生活活動能力的變化。結(jié)果顯示，低強度和中等強度力量訓(xùn)練可使腓骨肌萎縮癥患者的上下肢肌肉力量增加，日常生活活動能力執(zhí)行時間縮短。一項隨機臨床實驗研究的目的是確定下肢肌力訓(xùn)練是否在短期內(nèi)有效，以改善腓骨肌萎縮癥患者的肌力下降、功能減退和日常生活活動能力等方面的問題。為此進(jìn)行了每周3次、持續(xù)24周的肌力訓(xùn)練，實驗結(jié)果表明，參與實驗的患者下肢力量恢復(fù)較好，日常生活活動能力表現(xiàn)改善明顯。

2.3 矯形器

2.3.1 矯形器的選擇：由于該病具有足部畸形、足下垂和跟腱攣縮的發(fā)展性特點，采用矯形器治療是腓骨肌萎縮癥患者康復(fù)治療的基石。該病的緩慢發(fā)展使患者有足夠的時間，通過保持畸形的走動或減少走動和身體活動去適應(yīng)上述改變。矯形器的使用可以提高患者的姿勢控制能力，增加體位穩(wěn)定性和降低運動耗能量[7]。矯形器的使用最好是根據(jù)患者的當(dāng)前需要，肌肉力量和功能限制進(jìn)行設(shè)計和定制，以便可以輕松舒適地使用該裝置。在一項對腓骨肌萎縮癥患者的調(diào)查問卷中顯示，患者對矯形器的主要關(guān)注點是穿戴后活動能力、疼痛、舒適度、相關(guān)鞋類的選擇、在特定情況下對腳踝的支撐能力等方面。最近對123例患者進(jìn)行了一項關(guān)于新型前殼碳纖維踝足矯形器的方便性和有效性的應(yīng)用研究，統(tǒng)計顯示109名(89%)患者對這種矯形器感到滿意。對于大多數(shù)存在下肢遠(yuǎn)端肌無力的腓骨肌萎縮癥患者，這種前殼碳纖維踝足矯形器應(yīng)予以充分考慮。在Wegener C等人[8]的研究中，設(shè)計了一種感覺運動新型矯形器，它增加了內(nèi)側(cè)地面反作用力，增加了足跟、中足和腳趾處的壓力，能夠產(chǎn)生運動學(xué)、動力和壓力變量的變化，在行走時被認(rèn)為更具有舒適性、緩沖性和穩(wěn)定性。

2.3.2 矯形器治療對運動功能的影響：踝足矯形器(Ankle-foot orthoses,AFO)通常用于管理足下垂和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性，降低對踝部關(guān)節(jié)的壓力，為患者提供良好的平衡感，減少絆倒和摔倒的風(fēng)險。臨床有多種類型(固定式、后片彈性、鏈?zhǔn)?、地面反射式?和各種材料(熱塑性塑料、金屬、皮革和碳纖維等)踝足矯形器可供選擇。踝足矯形器的應(yīng)用與改善腓骨肌萎縮癥患者的平衡和步態(tài)控制相關(guān)，特別是當(dāng)該矯形器為了充分補償特定的肌肉缺陷時尤為重要。一項研究證實，與普通鞋相比，佩戴塑料踝足矯形器改善了步態(tài)和姿勢控制，而佩戴彈性矯形器增強了更加動態(tài)的步態(tài)控制能力。同樣，通過觀察前置彈性踝足矯形器在7名CMT1A型患者中的使用，結(jié)果得出前置彈性踝足矯形器可以通過降低每單位距離行走的耗能量來提高行走經(jīng)濟(jì)性，這樣使患者在較低的體力勞動下行走較長時間和距離[7]。腓骨肌萎縮癥患者在行走期間經(jīng)常用近端肌肉來補償遠(yuǎn)端肌無力。一項實驗研究了3種類型踝足矯形器(包括足部夾板式、推進(jìn)支具式和多功能跟腱支具式)對大腿遠(yuǎn)端控制和近端代償作用的影響，結(jié)果顯示3種類型的矯形器均可加強腳踝并增加踝關(guān)節(jié)背屈，而髖關(guān)節(jié)屈曲度減少。髖關(guān)節(jié)屈曲度的減少應(yīng)該與踝關(guān)節(jié)背屈的改善有關(guān)，因此，踝足矯形器可以加強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有助于減少近端肌群的代償作用。

2.3.3 矯形器對手部功能的影響：腓骨肌萎縮癥經(jīng)常影響上肢，特別是雙手內(nèi)在肌，約75%腓骨肌萎縮癥患者手部輕至中度受累，有些患者耐力和感覺也會受損，與正常受試者相比，存在手部功能下降的約占60%。來自荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)中心的Videler博士，為13名腓骨肌萎縮癥患者的優(yōu)勢手佩戴氯丁橡膠拇對掌夾板，通過對使用夾板前后評估手動靈活性、上肢功能和職業(yè)表現(xiàn)，最后得出結(jié)論，氯丁橡膠拇對掌夾板可以改善手部活動度、上肢感覺功能和工作能力[9]。

3 總結(jié)與展望

肢體運動功能障礙作為腓骨肌萎縮癥患者的主要臨床表現(xiàn)之一, 嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量, 是亟待解決的康復(fù)問題。沒有任何干預(yù)證明可以治愈這種疾病，康復(fù)治療是目前該病治療的一個重要支柱，運動療法和矯形器輔助治療均證明可以改善上下肢運動功能，使生活質(zhì)量得以改善。如何根據(jù)腓骨肌萎縮癥臨床癥狀的不同，選取最合適的運動療法, 以及如何選擇合適的矯形器支持治療，以達(dá)到對癥支持治療和功能保持, 都值得今后更加深入地開展臨床研究。