吉冬琴 江曉玲 呂曉勤

眉山腫瘤醫(yī)院,四川省眉山市 620010

1 病例資料

患者女，52 歲，因“肉眼血尿2d，檢查發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石1d”，于2017年8月21日入院，8月23日行復(fù)方泛影葡胺皮試為陰性后，當(dāng)日15:20行靜脈腎盂造影檢查，15:25推注地塞米松注射液10mg，接著緩慢推注76%復(fù)方泛影葡胺注射液40ml后于15:32時(shí)患者突然出現(xiàn)呼吸停止，意識(shí)喪失，口唇發(fā)紺、四肢抽搐、頸動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱?？紤]嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，立即給予開(kāi)放氣道、簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，同時(shí)行氣管插管，給予靜脈推注地塞米松10mg、腎上腺素1mg?；颊哂?5:38時(shí)出現(xiàn)心跳停止、不能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，雙側(cè)瞳孔散大，等大形圓，直徑約5.0mm，直接及間接對(duì)光反射消失，持續(xù)胸外心臟按壓、阿托品1.0mg、腎上腺素3mg、地塞米松針10 mg靜脈推注?；颊哂?5:41時(shí)心跳恢復(fù)，心率160次/min，血壓：92/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧飽和度96%，瞳孔3.0mm，對(duì)光反射遲鈍。但患者仍反復(fù)抽搐，地西泮注射液10mg靜推后抽搐停止。并轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣、腦復(fù)蘇、亞低溫治療、抗感染、鎮(zhèn)靜、防治癲癇、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，于8月30日停機(jī)拔管，9月8日轉(zhuǎn)出ICU，9月22日順利出院。

2 討論

復(fù)方泛影葡胺注射液是1份泛影酸鈉與6.6份泛影葡胺加適量氫氧化鈉制成的滅菌水溶液,是離子型單體碘造影劑，其滲透壓為血漿滲透壓的5～7倍[1]，不良反應(yīng)發(fā)生率3.8%～12.7%,重度反應(yīng)發(fā)生率0.1%～0.4%[2]。其發(fā)生機(jī)理分為特異性反應(yīng)和非特異性反應(yīng)。特異性反應(yīng)主要涉及類過(guò)敏和免疫學(xué)反應(yīng)，在一定程度上與組織胺的釋放有關(guān)[3]。非特異性反應(yīng)與造影劑的滲透壓、黏稠度、親脂性、電荷以及化學(xué)毒性密切相關(guān)，嚴(yán)重程度呈劑量相關(guān)性。

由碘造影劑引起的不良反應(yīng)并不少見(jiàn)。輕度反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、面部潮紅、輕度嘔吐等；中度反應(yīng)表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、水腫、支氣管痙攣和較重蕁麻疹等；重度反應(yīng)表現(xiàn)為血壓驟降、重度水腫、神志恍惚，甚至?xí)炟?、休克、呼吸心跳驟停，如不及時(shí)搶救可危及患者生命，以致死亡。因此積極做好預(yù)防措施是減輕和減少造影劑引起不良反應(yīng)的重要手段。可采取以下預(yù)防措施：(1)詳詢患者病史、過(guò)敏史、家族史等，對(duì)于伴有哮喘的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其哮喘誘因及有無(wú)明確過(guò)敏原；嚴(yán)重心、腎功能損害的患者，原則上不宜使用，特殊情況在嚴(yán)格觀察下使用；(2)加強(qiáng)心理護(hù)理，在行造影劑前給患者及家屬耐心解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除其顧慮和緊張情緒，以最佳的狀態(tài)接受檢查；(3)患者造影當(dāng)天需空腹，給予充足的水分，電解質(zhì)紊亂者先予以糾正；(4)在行造影劑皮試后密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)其生命體征，并準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥物于床旁，做好應(yīng)急搶救措施；(5)造影前使用糖皮質(zhì)激素及抗組織藥，如地塞米松靜脈推注抗過(guò)敏；(6)加溫泛影葡胺溫度至36～37℃再行注射，提高臨床耐受性和減輕黏稠度，可有效降低副反應(yīng)的發(fā)生[4]；(7)嚴(yán)格控制造影劑推注速度，檢查時(shí)盡量使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察及詢問(wèn)患者有無(wú)不良反應(yīng)，備好搶救藥品及設(shè)備，對(duì)于有哮喘、藥物過(guò)敏史的患者，主管醫(yī)生盡量陪同做檢查；(8)對(duì)于檢查完畢的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者有無(wú)遲發(fā)或晚發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)；囑其多飲水，促進(jìn)藥物代謝。

此外，造影劑注射過(guò)程中應(yīng)采取有效措施避免和減少其局部外滲的發(fā)生。藥物因素、穿刺技術(shù)、年齡和病種以及拔針后注射部位處理不當(dāng)是引起外滲的主要原因[5]。造影劑外滲應(yīng)立即停止注射，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流；用50%硫酸鎂熱敷，高滲脫水，促使水腫消退；用0.05%地塞米松局部濕敷，抗組織過(guò)敏，改善循環(huán)，使腫脹消退。

一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)做好以下應(yīng)對(duì)措施：(1)對(duì)于呼吸心跳驟?；颊?，醫(yī)護(hù)人員需立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，停止造影劑推注，迅速建立人工氣道和兩條及以上靜脈通道，行心肺復(fù)蘇并予以抗過(guò)敏，抗休克，糾正酸中毒，補(bǔ)液等搶救措施。(2)各科室間詳細(xì)交接患者病情，提供全方位高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)及治療，做好各臟器的保護(hù)。(3)及時(shí)與家屬有效溝通，各種有創(chuàng)操作須取得家屬同意。(4)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)體征，關(guān)注患者病情變化，為其提供個(gè)體化精準(zhǔn)治療及護(hù)理措施，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療與護(hù)理方案。(5)做好健康宣教，告知患者及家屬其對(duì)造影劑過(guò)敏，避免以后再接觸此類過(guò)敏原，做好定期隨訪工作。