徐智科 陳曉莉 葉宏權(quán)

晶狀體不全脫位是晶狀體懸韌帶發(fā)育異?；虿糠炙沙诨螂x斷，使懸韌帶對(duì)晶狀體的懸掛作用減弱，導(dǎo)致晶狀體解剖位置異常。晶狀體不全脫位可由先天、后天、外傷或醫(yī)源性因素造成。晶狀體位置前移可引發(fā)瞳孔阻滯、晶狀體-虹膜隔前移、房角進(jìn)行性粘連關(guān)閉，導(dǎo)致繼發(fā)性閉角型青光眼。其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性閉角型青光眼極為類似，有報(bào)道其發(fā)生率為 5.89%[1]，容易誤診。閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸出和人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，能加深前房、加寬房角、降低眼壓、提高視力[2-3]，已得到廣泛認(rèn)可。我們采用晶狀體摘出聯(lián)合直視下房角分離術(shù)治療晶狀體不全脫位繼發(fā)閉角型青光眼，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。收集我院眼科中心2018年1月至2020年1月診斷為晶狀體不全脫位繼發(fā)閉角型青光眼患者21例(21眼)，所有患眼均由裂隙燈檢查及UBM檢查明確為晶狀體不全脫位，并于手術(shù)中證實(shí)。其中男10例(10眼)，女11例(11眼)；年齡37～78(61.7±16.8)歲，左眼13例，右眼8例；有明確外傷史12例，無(wú)明確外傷史9例；表現(xiàn)為急性閉角型青光眼10例，慢性閉角型青光眼11例；晶狀體脫離范圍小于180°者12眼，脫離范圍大于180°者9眼；術(shù)前最佳矯正視力無(wú)光感者1眼，數(shù)指/眼前2眼，0.02～0.10者5眼，>0.10～0.30者10眼，0.40～0.60者3眼。術(shù)前眼壓28～50(38.6±7.4)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前患者均完成最佳矯正視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、前房深度、人工晶狀體度數(shù)測(cè)定，同時(shí)完成UBM檢查、前房角鏡檢查、裂隙燈及眼底檢查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視野檢查。根據(jù)UBM檢查顯示的懸韌帶缺失情況明確晶狀體脫位范圍和位置。術(shù)前使用1～3種降眼壓藥物控制眼壓在30 mmHg以下，用藥后眼壓仍高于30 mmHg者術(shù)前30 min靜脈滴注甘露醇250 mL進(jìn)一步降低眼壓。術(shù)前3 d滴左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法(1)晶狀體脫離范圍小于180°的12眼，術(shù)前用托吡卡胺充分散瞳、鹽酸丙美卡因表面麻醉，20 g·L-1利多卡因球后阻滯麻醉，盡量避開脫位象限做透明角膜切口及輔助切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，15°穿刺刀于角膜緣做小隧道穿刺口，伸入虹膜拉鉤鉤住撕囊邊緣，根據(jù)脫離范圍決定使用虹膜拉鉤數(shù)量，使前囊口居中穩(wěn)定。水分離后超聲乳化吸出晶狀體核，植入囊袋張力環(huán)(ACPi-11,BAUSCH+LOMB)，I/A抽吸殘留皮質(zhì)，再植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)。取出虹膜拉鉤，角膜表面放置前房角鏡(Volk Surgical Gonio)，觀察房角關(guān)閉情況，根據(jù)房角粘連關(guān)閉情況，在前房角鏡輔助下使用虹膜恢復(fù)器機(jī)械性分離粘連關(guān)閉的房角，直至暴露出睫狀體帶，縮瞳后吸除黏彈劑，水密切口。(2)晶狀體脫離范圍大于180°的9眼，在上述方法超聲乳化吸出晶狀體核后，取出虹膜拉鉤，25 G鞏膜穿刺刀于角膜緣后3.5 mm做鞏膜穿刺口，放置鞏膜套管行閉合式玻璃體切割，術(shù)中咬切殘留的晶狀體皮質(zhì)及囊膜，檢查視網(wǎng)膜情況；1眼術(shù)前視力為無(wú)光感，未植入人工晶狀體，角膜表面放置前房角鏡行房角分離術(shù)；8眼行人工晶狀體鞏膜內(nèi)無(wú)縫線固定術(shù)，2點(diǎn)鐘位角膜后2 mm用25 G針頭穿刺做鞏膜隧道進(jìn)入眼內(nèi)，11點(diǎn)鐘位做2.8 mm透明角膜切口，植入三片式人工晶狀體(AR40e)的一襻及光學(xué)部于前房?jī)?nèi)，在視網(wǎng)膜鑷輔助下將人工晶狀體襻插入25 G針頭內(nèi)并逐漸退出針頭引導(dǎo)人工晶狀體襻出鞏膜外，燒灼人工晶狀體襻凸緣形成鉚釘樣形狀退回至鞏膜隧道內(nèi)。將人工晶狀體外襻植入前房，同樣方法8點(diǎn)鐘位25 G針頭穿刺引導(dǎo)出人工晶狀體上襻，燒灼凸緣形成鉚釘樣形狀后退回固定于鞏膜隧道內(nèi)，調(diào)整并檢查人工晶狀體位置居中無(wú)傾斜。前房注入黏彈劑，角膜表面放置前房角鏡，根據(jù)房角粘連關(guān)閉情況直視下用虹膜恢復(fù)器將粘連的房角機(jī)械性分離，直至暴露出睫狀體帶，縮瞳后抽吸前房黏彈劑，拔出鞏膜套管，水密角膜切口。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼液抗炎，托吡卡胺眼液散瞳活動(dòng)瞳孔。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察最佳矯正視力、前房深度、房角粘連關(guān)閉范圍、人工晶狀體穩(wěn)定性及并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)記錄術(shù)后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后最佳矯正視力變化末次隨訪時(shí)，21眼中僅1眼(術(shù)前視力無(wú)光感)最佳矯正視力無(wú)提高，其余20眼(95.2%)均較術(shù)前提高。術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力無(wú)光感1眼，0.10～0.30者1眼，0.40～0.60者14眼，0.70～1.00者5眼。術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.62，P<0.05)。

2.2 手術(shù)前后眼壓變化21眼術(shù)前眼壓28～50(38.6±7.4)mmHg，術(shù)后1 d眼壓下降至17～29(20.1±3.7)mmHg，4眼眼壓高于正常，其中2眼為前房積血，2眼為術(shù)中房角未能成功分離，均給予2種局部降眼壓藥物后眼壓控制正常。術(shù)后3個(gè)月眼壓為11～29(17.7±4.6)mmHg；術(shù)后6個(gè)月眼壓為12～25(17.2±4.0)mmHg，其中19眼未用任何降眼壓藥物，2眼給予3種降眼壓藥物處理后眼壓仍高于正常，為術(shù)中房角未能成功分離者，行青光眼閥植入術(shù)治療。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前眼壓比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-18.03，P<0.05)。

2.3 手術(shù)前后前房深度變化術(shù)前患眼前房深度1.50～2.10(1.79±0.15)mm，術(shù)后6個(gè)月患眼前房深度2.81～4.44(4.06±0.36)mm。術(shù)后6個(gè)月前房深度較術(shù)前明顯加深，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-24.76，P<0.05)。

2.4 手術(shù)前后房角粘連關(guān)閉范圍術(shù)前房角粘連關(guān)閉>180°～270°者11眼，房角粘連關(guān)閉>270°者10眼；術(shù)后6個(gè)月，10眼房角完全開放，6眼房角粘連關(guān)閉≤90°，3眼房角粘連關(guān)閉>90°～180°，1眼房角粘連關(guān)閉>180°～270°，1眼房角粘連關(guān)閉>270°，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.04，P<0.05)。

2.5 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中房角分離時(shí)4眼(19.0%)發(fā)生前房積血，術(shù)后給予止血治療，1周后前房積血完全吸收；1眼(4.8%)玻璃體疝入前房。術(shù)后6眼(28.6%)發(fā)生角膜水腫，給予局部抗炎治療1周后好轉(zhuǎn)；5眼(23.8%)發(fā)生瞳孔區(qū)纖維素滲出(均為急性發(fā)作眼)，給予局部及全身抗炎并散瞳治療，1周后吸收；1眼(4.8%)發(fā)生玻璃體少許積血(人工晶狀體鞏膜層間固定眼)，考慮為鞏膜穿刺口出血，給予止血治療后于術(shù)后1周內(nèi)完全吸收。所有患眼均無(wú)眼內(nèi)炎、人工晶狀體移位、脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

晶狀體脫位后容易導(dǎo)致晶狀體、玻璃體、虹膜三者的相對(duì)位置發(fā)生改變，引起瞳孔阻滯、房角粘連，使房水流出受阻，最終出現(xiàn)前房變淺、眼壓升高等癥狀，引起閉角型青光眼。臨床上可表現(xiàn)為急性閉角型青光眼及慢性閉角型青光眼。此類疾病多根據(jù)晶狀體脫位程度、房角情況、小梁網(wǎng)功能給予針對(duì)性手術(shù)治療。但傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)不能根本解決晶狀體脫位問(wèn)題，淺前房不能緩解，且術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的概率很高[4]。近年來(lái)超聲乳化白內(nèi)障吸出和人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者中，取得良好效果。故我們考慮應(yīng)用手術(shù)摘出脫位的晶狀體，并在房角鏡下用虹膜恢復(fù)器機(jī)械性分離粘連關(guān)閉的房角來(lái)治療晶狀體不全脫位繼發(fā)的閉角型青光眼。

本研究術(shù)中虹膜拉鉤的使用可使脫位的晶狀體恢復(fù)至正常解剖位置，充分?jǐn)U張囊袋，防止超聲乳化過(guò)程中囊袋塌陷及誤吸囊袋，避免懸韌帶進(jìn)一步損傷，減少對(duì)玻璃體的擾動(dòng)，避免玻璃體脫出。術(shù)中只有1眼因晶狀體脫離范圍大，超聲乳化晶狀體核時(shí)，前囊口從虹膜拉鉤中松脫，玻璃體疝入前房，其余患眼在超聲乳化過(guò)程中均未發(fā)生玻璃體脫出。對(duì)于脫離范圍小于180°的晶狀體，在吸出晶狀體核后植入囊袋張力環(huán)，可使脫位的晶狀體恢復(fù)至正常解剖位置，減少囊袋的非對(duì)稱張力，有利于囊袋的穩(wěn)定，使放置人工晶狀體更加安全，防止術(shù)后人工晶狀體的偏移和脫位，拓寬了人工晶狀體的適用范圍，降低了玻璃體脫出的風(fēng)險(xiǎn)，避免了玻璃體牽拉引發(fā)的視網(wǎng)膜脫離[3-5]。鐘劉學(xué)穎等[6]認(rèn)為，晶狀體脫離范圍小于1個(gè)象限可直接植入三片式或折疊式人工晶狀體，使攀在脫位的囊袋處。但本研究均為發(fā)生閉角型青光眼的患眼，為使人工晶狀體獲得良好的穩(wěn)定性，避免分離的房角再次粘連關(guān)閉，均植入了囊袋張力環(huán)。本研究中12眼植入囊袋張力環(huán)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)前房均穩(wěn)定，均無(wú)玻璃體疝、無(wú)人工晶狀體移位的發(fā)生。

對(duì)于脫離范圍大于180°的晶狀體，囊袋張力環(huán)常不能有效穩(wěn)定人工晶狀體，需行人工晶狀體后房固定術(shù)。既往多采用經(jīng)角膜切口前段玻璃體切割清除殘留皮質(zhì)及脫出的玻璃體，再行人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊固定術(shù)，縮瞳后抽吸前房透明質(zhì)酸鈉[7-8]，但該方法前房操作多，增加了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，可能導(dǎo)致晶狀體皮質(zhì)墜入玻璃體內(nèi)而無(wú)法處理，或前段玻璃體切割不徹底，玻璃體絲狀牽拉于角膜切口，增加視網(wǎng)膜并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用25 G經(jīng)扁平部玻璃體切割術(shù)，在虹膜拉鉤輔助下超聲乳化吸出晶狀體核后，經(jīng)扁平部切除殘留的晶狀體皮質(zhì)及囊膜，切除玻璃體，檢查視網(wǎng)膜情況。減少了前房操作，減輕了角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可更徹底地切除前段玻璃體及殘留的晶狀體皮質(zhì)和囊膜，為人工晶狀體鞏膜層間固定創(chuàng)造了良好條件。同時(shí)該方法經(jīng)角膜切口超聲乳化吸出了晶狀體核，適合于不同等級(jí)的晶狀體核[9]，也避免了直接經(jīng)扁平部切割晶狀體核效率慢，或玻璃體內(nèi)超聲粉碎晶狀體核增加視網(wǎng)膜損傷的可能。

對(duì)于不能在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體者，需行人工晶狀體后房固定術(shù)。本研究行玻璃體切割術(shù)的9眼，1眼因術(shù)前視力無(wú)光感未植入人工晶狀體，其余8眼行人工晶狀體鞏膜層間無(wú)縫線固定術(shù)。25 G玻璃體切割術(shù)完全清除了殘留囊膜及周邊殘留玻璃體對(duì)人工晶狀體攀位置的影響。術(shù)中選用三片式人工晶狀體(AR40e)，使人工晶狀體獲得良好的支撐。孫新成等[9]認(rèn)為，鞏膜內(nèi)層間固定屬于平面固定，人工晶狀體不會(huì)傾斜或旋轉(zhuǎn)，人工晶狀體攀不會(huì)降解斷裂，可長(zhǎng)期穩(wěn)定。本研究中8眼行人工晶狀體鞏膜層間無(wú)縫線固定的患者術(shù)后視力均較術(shù)前提高，術(shù)后6個(gè)月隨訪無(wú)明顯人工晶狀體偏心或傾斜，也證明了該方法的有效性及穩(wěn)定性。

晶狀體摘出術(shù)后可以加深前房、增寬房角、解除晶狀體因素導(dǎo)致的瞳孔阻滯，阻止房角的進(jìn)一步粘連，同時(shí)行房角分離術(shù)可以重新開放粘連關(guān)閉的房角，增強(qiáng)房水流出，降低眼壓[10-11]。采用超聲乳化白內(nèi)障吸出和人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼已被廣泛認(rèn)可，但既往多采用非直視下房角推注黏彈劑，分離效果差，粘連的房角是否開放不確定。本研究在摘出脫位的晶狀體后，采用術(shù)中房角鏡直視下用虹膜恢復(fù)器機(jī)械性分離粘連關(guān)閉的房角，該方法避免了過(guò)度分離導(dǎo)致的房角撕裂、出血、術(shù)后炎癥反應(yīng),避免了房角分離不充分或無(wú)效，但在分離時(shí)應(yīng)輕柔操作，以減輕虹膜損傷，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，對(duì)分離困難的房角不要強(qiáng)行分離。本研究術(shù)中房角鏡下觀察可見，6眼在摘出晶狀體后，房角開放在180°以上，未行房角分離，13眼使用虹膜恢復(fù)器機(jī)械性分離粘連房角至開放180°以上；2眼因房角粘連緊密分離過(guò)程中虹膜出血多，未能成功分離，術(shù)后房角粘連關(guān)閉大于180°，與術(shù)后眼壓控制情況相符合。

綜上所述，對(duì)于晶狀體不全脫位繼發(fā)閉角型青光眼的患者，采用手術(shù)摘出脫位的晶狀體聯(lián)合術(shù)中房角鏡輔助直視下房角分離術(shù)，可有效降低眼壓，提高視力。術(shù)中需根據(jù)晶狀體脫位范圍選擇人工晶狀體植入方式。虹膜拉鉤、囊袋張力環(huán)、25 G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)的應(yīng)用使脫位的晶狀體手術(shù)變得更加安全可靠。術(shù)中房角鏡輔助直視下用虹膜恢復(fù)器機(jī)械性房角分離，可使房角分離變的更精準(zhǔn)、有效，術(shù)中并發(fā)癥更少。當(dāng)然，本研究病例數(shù)較少，仍需更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)比研究對(duì)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。