閻 瀾，呂權真，魯仁義，王 彥，姜遠英

(海軍軍醫(yī)大學藥學院軍特藥研究中心，上海 200433)

臨床藥物治療學是研究藥物預防和治療疾病的理論和方法的學科，作為基礎藥學與臨床醫(yī)學的橋梁學科之一，是一門強調實踐應用的課程[1-2]。海軍軍醫(yī)大學藥學院藥學專業(yè)學生，在第3學年已經學過藥理學，初步掌握了藥物作用、作用機制等知識，迫切需要繼續(xù)學習合理用藥方面的知識,故在第4學年開設了臨床藥物治療學，但目前藥學專業(yè)學生對臨床藥物治療學的學習效果一般。一方面原因是學生學習這門課的積極性普遍不高，投入的精力不足；另一方面原因是教學內容偏重臨床思維理論知識的傳授，而有關實際應用不足。相對于80學時的理論授課，見習實踐僅30學時，并且學生沒有充分利用這些學時開展專業(yè)實踐，見習期間學習、了解的病種和用藥方案有限。如何在教學中增強學生對本課程的感性認識，充分調動學生學習的主觀能動性，是亟待解決的問題[2]。本文提出一些正在實施和即將實施的教改見解，以提高教學質量，獲得更好的教學效果。

1 合理調整理論教學內容

由于藥學專業(yè)學生對藥物的學習偏重于根據(jù)藥物制劑、藥物作用特點的分類方法，而臨床用藥實際過程中是按照疾病種類來選擇藥物的，因此在臨床藥物治療學教學過程中，要不斷強化“以疾病為綱，合理用藥”的思路。海軍軍醫(yī)大學選用的教材是人民衛(wèi)生出版社出版的國家規(guī)劃教材《臨床藥物治療學》，由姜遠英教授主編，現(xiàn)已第4版印刷。該教材分為總論和各系統(tǒng)疾病的藥物治療，其中總論部分介紹藥物治療的一般原則及基本過程、藥物不良反應及藥物相互作用、疾病對臨床用藥的影響、特殊人群的臨床用藥等，在第4版中增加了藥物基因組學、詢證醫(yī)學與藥物治療，以及抗菌藥物的合理應用等內容。在各論中，以疾病為綱，分別介紹神經系統(tǒng)疾病、精神疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液疾病、內分泌代謝疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、病毒感染，以及急性中毒的藥物治療。根據(jù)以往授課經驗，教學組對教學內容進行了調整，縮減、合并部分課時，同時增加了變態(tài)反應性疾病、侵襲性真菌感染的藥物治療，以順應臨床用藥需求的變化。

由于教材編寫時依據(jù)的治療指南在不斷更新，因此教學組會根據(jù)臨床治療的最新指南或專家共識，調整相關疾病的藥物治療原則，授予學生最新的知識，以避免傳授內容滯后的問題。同時，為了培養(yǎng)藥學專業(yè)學生的臨床思維，改善學生理論知識和實踐工作脫節(jié)的現(xiàn)狀，我們針對疾病譜，介紹各類疾病的發(fā)生發(fā)展、癥狀體征，重點介紹疾病的治療原則，參考衛(wèi)生和計劃生育委員會的臨床路徑，以及藥物選擇的方向和策略。在治療藥物的選擇和使用方面，除了介紹常用藥物的種類和藥理作用外，我們著重講解這些藥物的藥品不良反應(ADRs)、藥物相互作用，以及用藥注意事項等。

例如，在“內分泌疾病的藥物治療”章節(jié)，我們會介紹胰島素的儲存注意事項、使用方法及皮下注射原則等知識點，使學生對臨床藥物服務內容有初步認識。同時，我們會講解經典口服降糖藥二甲雙胍作為2型糖尿病首選藥物的優(yōu)勢及其消化系統(tǒng)ADRs。其次，通過比較，闡述傳統(tǒng)降糖藥包括磺脲類、格列奈類、噻唑烷酮類藥物的主要ADRs，即引起體重增加和較高的低血糖風險，而新型降糖藥包括α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑則很少引起體重增加或低血糖風險，是目前臨床推薦的二線藥物。

在侵襲性真菌感染性疾病的藥物治療章節(jié)，從疾病的發(fā)生出發(fā)，我們會講解深部真菌感染往往會侵犯機體免疫功能受損、降低或缺失的患者，比如接受實體器官移植、骨髓移植患者，接受放療、化療的腫瘤患者以及長期臥床的患者等，強調侵襲性真菌感染的早期發(fā)現(xiàn)、臨床確診非常困難，因而注重對臨床特征的辨別，做好預防治療和經驗治療，并且一旦用藥，用藥時間往往持續(xù)幾個月。因此，在授課時，我們會重點講述經典抗真菌藥物的ADRs、藥物相互作用等。

2 加強實踐教學

理論授課時，一般采取灌輸式講授，學生被動接受知識的效率往往較低。以往藥學學生在畢業(yè)后從事臨床藥學工作時，發(fā)現(xiàn)知識儲備少，無從下手，不知道怎么查詢治療途徑或指南。“授之以魚，不如授之以漁”。我們在教學過程中，一方面通過在課堂上針對典型疾病，采用臨床病例討論教學的方式，初步訓練學生的臨床思維[3]。另一方面，我們結合課外作業(yè)的形式，要求每位學生切身實踐，讓學生有目的地針對一種疾病查詢相關指南，認真閱讀指南，了解治療原則、藥物治療原則及如何選藥，了解指南在實踐中的價值，要求學生針對某種疾病的藥物治療方法撰寫綜述，并開展“學員講堂”。這極大地調動了學生的學習積極性，變被動接受為主動學習。

藥學專業(yè)學生學習臨床藥物治療學的重點應偏重于藥物的使用。對于臨床專業(yè)學生而言，興趣點集中在臨床實踐中復雜病情或者臨床癥狀的診斷、鑒別過程。藥學專業(yè)的學生需要掌握臨床思維，應偏重于藥物的使用，包括恰當?shù)倪x藥、合理的使用、避免出現(xiàn)ADRs、ADRs的處理這幾個方面。一般而言，臨床實際工作中選藥是臨床醫(yī)師的職責，藥師應側重其他幾個方面，而這幾個方面正是藥學專業(yè)學生發(fā)揮自身優(yōu)勢的方向。牢固掌握合理用藥原則，可以使藥師更好地融入治療團隊發(fā)揮藥學專業(yè)的優(yōu)勢。因此，我們在教學過程中，增加一些案例實踐教學，從真實病例中分析治療的方法，了解病人診療的全過程和轉歸，熟悉診療過程中各學科合作的方式，更好地去貼近臨床工作實際。

除了在課堂上采用豐富的教學手段，我們還設置了30學時醫(yī)院見習實踐，由臨床藥師帶教，參與問診，了解用藥方案調整等。以往學生分別在心內科、呼吸內科、消化內科等主要科室見習，由于總的實踐時間有限，造成了走馬觀花的教學，不利于學生理解和記憶。目前，我們采用分組教學的形式，每組學生分別在臨床主要科室見習，對一種常見病的病史采集、診斷過程、治療用藥、用藥調整以及疾病轉歸等過程進行深入了解，并增加藥歷書寫、病例討論和分析的實踐操作，讓學生在書寫文案的過程中熟悉實踐要求，從而進一步細致地培養(yǎng)學生的臨床思維和能力。這種實踐教學方法受到臨床帶教藥師和學生的普遍認可。

3 線上線下混合式教學

利用智能手機、“用藥助手”APP等手段提高臨床藥物治療學的教學效果已取得了較好成效，并有相關報道[4]。本教研室教學團隊建成了臨床藥物治療學教學網(wǎng)站(http://ywzlx.smmu.edu.cn)，目前訪問量已達22 500多次，內容包括視頻資源、教學課件、教學團隊、學科介紹、病例分析、教學動態(tài)、教學通知等，內容豐富。網(wǎng)站每周更新教學資源，增加臨床藥物治療的最新進展，轉發(fā)國家藥品監(jiān)督管理局關于藥品使用規(guī)范的公告等。此外，經過教師嚴格篩選和審核，還在網(wǎng)站刊登學員撰寫的疾病相關藥物治療的綜述文章。截至2019年2月，網(wǎng)站已經收到2013～2015級藥學專業(yè)本科學生來稿60余篇，極大地鍛煉了學生的自主學習能力，調動了學生的學習積極性，使網(wǎng)站真正成為本校臨床藥物治療學教學過程中師生溝通交流的重要平臺。

本教學團隊還建設完成了《臨床藥物治療學》慕課(massive open online course，MOOC)，在人衛(wèi)慕課平臺開放學習。課程知識體系科學，精選10章，包括神經系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內分泌代謝性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、病毒感染性疾病等的藥物治療。每章分3～6節(jié)，分別講解一種常見疾病的藥物治療；每節(jié)細分1～6個知識點授課，每個知識點視頻時長不超過10 min；累計102個視頻，總時長697 min。課程參考上述《臨床藥物治療學》教材及最新臨床治療指南，介紹每種疾病的概念、流行病學、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷，重點講解疾病的治療原則、治療藥物種類、作者機制、藥動學、ADRs、藥物相互作用，以及針對不同情況如何合理選擇藥物。特別加入了本教材特色內容“藥物基因組學與臨床用藥知識”，強調藥物靶點、代謝酶、轉運蛋白多態(tài)性與藥物反應的關系，讓學生了解精準醫(yī)學，推進個體化治療?！杜R床藥物治療學》慕課課程于2016年建成并上線，現(xiàn)已開課7個學期，共有來自“中國醫(yī)學教育慕課聯(lián)盟”220多家高校的學生與社會學習者近6200人學習，也是本校臨床藥物治療學教學過程中師生溝通交流的重要平臺之一。

4 小 結

多年來，在教學過程中，我們不斷探索適合藥學專業(yè)學生的臨床藥物治療學教學內容和方法，今后我們還將根據(jù)專業(yè)特點、學生的需要，進一步完善教學內容，改進教學方法，以提高教學效果。與美國臨床藥學的發(fā)展相比，國內臨床藥學教育仍處于起步階段。藥理學和臨床藥物治療學是美國臨床藥學專業(yè)的核心課程，需要2個學年的系統(tǒng)學習，學生在畢業(yè)前一個學年到醫(yī)院各科室進行輪轉實踐，進而保證臨床藥物治療學的教學效果[5]。國內臨床藥物治療學的課時安排相對較少，主要依靠課堂講授，很難讓學生在短時間內掌握紛繁復雜的用藥知識，因此可以通過強化實踐教學和線上、線下混合式教學的方式增加學生的學習實踐，使學生更好地融會貫通課堂教授的學習內容，進而提高其臨床服務能力。