醋酸去氨加壓素在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

（湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)科，湖北 武漢 430079）

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是目前治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快備受廣大臨床醫(yī)師和患者的青睞[1]。在臨床上，經(jīng)常有患者因鏡下出血而影響手術(shù)視野，降低手術(shù)效果。有研究[2]證實，醋酸去氨加壓素（Desmopressin Acetate Injection）用于腰椎手術(shù)可減少術(shù)野滲血，保持術(shù)野清晰，減少手術(shù)出血，但在椎間孔鏡手術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。筆者將醋酸去氨加壓素注射液應(yīng)用于椎間孔鏡手術(shù)中，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月－2018年7月在本院行椎間孔鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者135例為研究對象，隨機數(shù)字法分為對照組和試驗組。對照組67例，其中男31例，女36例；年齡29～68歲，平均（53.71±6.75）歲；突出節(jié)段：L3/48例，L4/534例，L5/S125例；突出部位（MRI表現(xiàn)，包括中央偏左、中央偏右）：左側(cè)41例，右側(cè)26例。試驗組68例，其中男39例，女29例；年齡31～72歲，平均（55.79± 6.24）歲；突出節(jié)段：L3/411例，L4/526例，L5/S131例；突出部位（MRI表現(xiàn)，包括中央偏左、中央偏右）：左側(cè)38例，右側(cè)30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①結(jié)合患者病史、體征及影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎間盤突出癥；②經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月以上，效果仍欠佳者；③既往無腰椎手術(shù)史；④無明顯手術(shù)禁忌證；⑤患者及家屬依從性好，愿意配合治療及隨訪；⑥術(shù)前檢查血紅蛋白（hemoglobin，HGB）濃度、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）、血小板（platelets，PLT）、凝血功能及肝功能均正常；⑦術(shù)前2周內(nèi)未行藥物抗凝治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有腰椎手術(shù)史；②嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)者；③患者或家屬依從性差，不愿意配合治療及隨訪；④精神病患者；⑤術(shù)前2周內(nèi)行藥物抗凝治療者。

表1 兩組患者一般資料比較 Table1 Comparison of general data between the two groups

1.4 治療過程

對照組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，試驗組患者在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，術(shù)前30 min 靜脈應(yīng)用醋酸去氨加壓素注射液（深圳翰宇藥業(yè)1 ml ∶4μg）3 ml，以100 ml 0.9%氯化鈉注射液配制，30 min內(nèi)滴完。兩組患者手術(shù)過程相同，均由同一組高年資醫(yī)生完成。對于高髂嵴的L5/S1突出患者采用椎板間入路手術(shù)。椎間孔入路采用局麻，椎板間入路采用硬膜外麻醉?；颊呔「┡P位，常規(guī)穿刺置管，鏡下精細(xì)操作，注意保護硬脊膜及神經(jīng)根組織，避免損傷終板，盡量保留韌帶及小關(guān)節(jié)，徹底摘除導(dǎo)致癥狀及游離的髓核組織，同時進(jìn)行纖維環(huán)的皺縮成型，直至硬脊膜及神經(jīng)根組織徹底減壓。鏡下徹底止血后，全層縫合一針關(guān)閉創(chuàng)口。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 鏡下效果 標(biāo)準(zhǔn)如下：①滿意：術(shù)野清晰，滲血極少或無，較少電凝止血；②一般：術(shù)野基本清晰，滲血不多，電凝止血后即可恢復(fù)；③差：術(shù)野不清晰，滲血較多，電凝止血效果仍不佳。滿意及一般視為有效，鏡下效果由術(shù)者做出評價。比較兩組患者鏡下效果情況。

1.5.2 術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較兩組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時間。

1.5.3 血液相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者血液相關(guān)指標(biāo)情況，包括HGB、HCT、PLT、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥 記錄是否有血栓等

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher 精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鏡下效果比較

試驗組鏡下效果滿意37例，一般31例，差0例，對照組鏡下效果滿意23例，一般39例，差5例。試驗組患者鏡下效果滿意率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較

試驗組患者術(shù)中出血量（9.93±1.10）ml，手術(shù)時間（62.78±7.63）min，對照組患者術(shù)中出血量（10.68±1.34）ml，手術(shù)時間（67.43±8.28）min。試驗組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者血液相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天血液相關(guān)指標(biāo)（HGB、HCT、PLT、PT和APTT）進(jìn)行比較，術(shù)前兩組患者各項血液相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者HCT和PT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組患者HGB和PLT與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組患者APTT與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組患者各項血液相關(guān)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組患者HGB、HCT、PLT和PT術(shù)前與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組患者APTT術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4和5。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者隨訪期間均無血栓發(fā)生。

表2 兩組患者鏡下效果比較例Table2 Comparison of the effect under endoscope between the two groups n

表3 兩組患者出血量及手術(shù)時間比較 （±s）Table3 Comparison of mean bleeding volume and operation time between the two groups （±s）

表3 兩組患者出血量及手術(shù)時間比較 （±s）Table3 Comparison of mean bleeding volume and operation time between the two groups （±s）

組別 出血量/ml 手術(shù)時間/min對照組（n =67） 10.68±1.34 67.43±8.28試驗組（n =68） 9.93±1.10 62.78±7.63 t值3.56 3.39 P值0.000 0.001

表4 兩組患者血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of blood routine related indicators between the two groups （±s）

表4 兩組患者血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of blood routine related indicators between the two groups （±s）

組別HGB/（g/L）術(shù)前術(shù)后 t值P值對照組（n =67） 133.59±15.79 128.93±14.29 1.79 0.076試驗組（n =68） 136.39±16.15 134.52±14.63 0.71 0.482 t值1.02 2.25 P值0.310 0.026組別HCT術(shù)前術(shù)后 t值P值對照組（n =67） 0.35±0.15 0.32±0.08 1.44 0.151試驗組（n =68） 0.34±0.12 0.35±0.10 0.53 0.598 t值0.43 1.92 P值0.669 0.057組別PLT/（109/L）術(shù)前術(shù)后 t值P值對照組（n =67） 260.47±28.43 252.43±25.50 1.72 0.087試驗組（n =68） 268.27±30.13 261.64±27.32 1.34 0.181 t值1.55 2.02 P值0.124 0.045

表5 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 （s，±s）Table5 Comparison of coagulation function related indicators between the two groups （s，±s）

表5 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 （s，±s）Table5 Comparison of coagulation function related indicators between the two groups （s，±s）

組別PT APTT術(shù)前術(shù)后 t值P值術(shù)前術(shù)后 t值P值對照組（n =67） 12.07±1.25 11.93±0.96 0.73 0.468 36.14±4.45 35.73±3.85 0.57 0.569試驗組（n =68） 11.80±1.24 11.61±0.93 1.01 0.316 35.48±3.82 32.35±3.62 4.90 0.000 t值1.26 1.96 0.93 5.27 P值0.210 0.052 0.357 0.000

3 討論

近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[3-6]。FENG等[5]認(rèn)為，經(jīng)皮椎間孔鏡是治療腰椎間盤突出癥最好的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開放髓核摘除術(shù)相比，具有幾乎不損傷肌肉、韌帶、椎板和小關(guān)節(jié)突等脊柱后部結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，同時具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)后神經(jīng)粘連少等理論優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸在國內(nèi)得到推廣和應(yīng)用[7-9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍正在逐漸擴大，已經(jīng)由單純的腰椎間盤突出癥治療，逐漸擴大到脊髓型頸椎病、腰椎椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥等疾病的治療。術(shù)中出血不可避免，少量出血時，電凝止血對手術(shù)沒有或者影響較小，出血較多、電凝止血不易控制時，鏡下無法提供清晰視野，會增加手術(shù)難度，增加術(shù)中副損傷及并發(fā)癥可能，嚴(yán)重者甚至不得不放棄手術(shù)，影響了手術(shù)效果。因此，控制或者減少術(shù)中出血對椎間孔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行也有很大的意義。

通過臨床實踐及翻閱大量文獻(xiàn)[10-13]，筆者總結(jié)椎間孔鏡鏡下出血的原因如下：①血壓偏高：主要原因可能為術(shù)前或術(shù)中血壓控制不佳、患者緊張情緒和腹壓增加等；②凝血異常：主要為術(shù)前凝血功能異常、長期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥物、長期服用活血化瘀類中成藥；③血管損傷出血：多為術(shù)中反復(fù)穿刺誤傷椎管內(nèi)靜脈叢、椎間孔動靜脈、腹腔靜脈叢等所致；④骨面滲血：多為椎間孔擴大成形中磨除的上關(guān)節(jié)突骨面滲血；⑤止血不徹底。但目前關(guān)于止血藥物在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用報道較少。

醋酸去氨加壓素作為凝血酶藥物之一，為去氨加壓素的醋酸鹽，是人體血管加壓素—精氨酸加壓素（arginine，AVP）的衍生物。它具有抗利尿、止血作用的同時，也可明顯降低血管收縮活性，消除了血壓升高的副作用[2，14]。醋酸去氨加壓素還具有平衡止血的獨特優(yōu)勢，在促進(jìn)血小板水平的同時，釋放出組織纖維蛋白溶酶激活劑，從而在有效止血的同時，還可以避免血栓形成[14]，發(fā)揮出其促凝防栓的雙保險作用。由于上述優(yōu)點，醋酸去氨加壓素已廣泛應(yīng)用于泌尿[14]、心血管[15]、消化[16]和骨骼肌肉[2]等系統(tǒng)的圍手術(shù)期，以減少術(shù)中和術(shù)后出血。

本研究發(fā)現(xiàn)：①術(shù)后試驗組患者APTT較對照組明顯縮短，試驗組患者術(shù)后APTT較術(shù)前也明顯縮短（P＜0.01），說明去氨加壓素能啟動內(nèi)源性凝血途徑，縮短部分活化凝血活酶時間，促進(jìn)凝血，達(dá)到止血的目的；②試驗組患者PT術(shù)前與術(shù)后相比、試驗組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明去氨加壓素對外源性凝血途徑無影響；③試驗組患者鏡下效果明顯優(yōu)于對照組（P=0.007），術(shù)中出血量及手術(shù)時間明顯少于對照組，說明去氨加壓素應(yīng)用后，能有效減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間；④兩組患者術(shù)后均無血栓出現(xiàn)，說明去氨加壓素并不會增加血栓風(fēng)險。

去氨加壓素應(yīng)用于腰椎椎間孔鏡手術(shù)中，可啟動內(nèi)源性凝血途徑，縮短部分活化凝血活酶時間，促進(jìn)凝血，達(dá)到止血的目的，對控制患者的術(shù)中出血有積極的意義，從而提高鏡下效果，縮短手術(shù)時間，值得在臨床上大力推廣。但由于本研究樣本量小，存在一定的選擇偏倚等不足，可能對研究結(jié)果造成偏差，需要臨床上大樣本、多中心的研究證實。