魏澎濤，孟慶婷，張寒，孫建濤，李琦，韓興濤，呂文偉

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院 泌尿外科，河南 洛陽 471000； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450052）

上尿路上皮癌是發(fā)生于腎盂及輸尿管的尿路上皮的惡性腫瘤。其發(fā)病率較低，約占泌尿系上皮腫瘤的5.0%～10.0%，其中腎盂癌大約為輸尿管癌的2倍，但惡性程度高，屬于高危腫瘤，可以在符合絕對適應(yīng)證時(shí)考慮保腎手術(shù)（即腎功能不全或孤立腎），包括輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和腹腔鏡及開放輸尿管階段切除手術(shù)[1]。目前，主流手術(shù)方式為先側(cè)臥位腹腔鏡切除腎臟，再改平臥位下腹部切口切除輸尿管膀胱連接部，然后取出標(biāo)本，但術(shù)中需變換體位，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多。因此，筆者借鑒以往的文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，做了一些改良，能在不變換體位的情況下全腹腔鏡下完成此類手術(shù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

標(biāo)準(zhǔn)組患者共51例。其中，男19例，女32例，平均年齡（62.8±3.2）歲，均為單側(cè)患病，病變位于左側(cè)輸尿管23例，右側(cè)28例；TNM分期：T1期13例，T2期36例，T3期2例，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。改良組患者共53例。其中，男25例，女28例，平均年齡（65.4±3.1）歲，均為單側(cè)患病，病變位于左側(cè)輸尿管21例，右側(cè)32例；TNM分期：T1期19例，T2期33例，T3期1例。兩組患者術(shù)前均行超聲、泌尿系CT 平掃+增強(qiáng)掃描、CT 尿路造影等檢查，臨床診斷明確，且均無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理均證實(shí)為尿路上皮癌。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)組 麻醉成功后，健側(cè)臥位，腰部墊高，術(shù)區(qū)消毒，先在臍旁2 cm 切口，氣腹后置入Trocar（A），分別于鎖骨中線平臍（B）及鎖骨中線肋緣下（C）置入Trocar，建立操作通道（右側(cè)患者需于腋后線肋緣下多建一穿刺通道抬肝）。置入操作器械，打開側(cè)腹膜，內(nèi)推腸管，游離腎門血管，應(yīng)用結(jié)扎釘分別阻斷腎門血管，后分離腎周，游離腎臟。再將遠(yuǎn)端輸尿管游離至髂外動脈水平，將腎臟下推，置于髂窩處，撤出操作器械，縫合穿刺孔，更換體位為平臥位，消毒、鋪巾。取下腹部腹直肌外縱切口，長約6 cm，打開各層次至腹膜，向內(nèi)向上推開腹膜，找到置于髂窩處腎臟與輸尿管，將腎臟取出切口外，沿輸尿管向下游離，直至顯露膀胱，行膀胱袖狀切除術(shù)。取出標(biāo)本，2-0 可吸收縫線關(guān)閉膀胱，檢查創(chuàng)面無出血，留置盆腔引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 改良組 腹腔鏡切腎步驟同常規(guī)組。完成腎臟切除及遠(yuǎn)端輸尿管游離后，傾斜手術(shù)床，使完全側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為45 度側(cè)臥位，于下腹正中另置入穿刺套管（D），同時(shí)將顯示系統(tǒng)由患者背側(cè)移至尾側(cè)，腹腔鏡通道不變，操作通道由B通道和C通道改為B通道和D通道，沿輸尿管繼續(xù)向下游離，并于腫瘤遠(yuǎn)端用結(jié)扎釘夾閉輸尿管，以避免可能含腫瘤的尿液外溢，繼續(xù)分離輸尿管至輸尿管膀胱連接部，并向上牽拉輸尿管，使輸尿管末端膀胱壁呈錐形結(jié)構(gòu)，弧形血管阻斷鉗夾閉輸尿管末端膀胱壁。在血管阻斷鉗近端應(yīng)用結(jié)扎釘夾閉輸尿管，避免尿液外溢，剪刀沿血管阻斷鉗上緣剪斷膀胱袖狀組織，采用可吸收線縫合膀胱，收線時(shí)撤除血管阻斷鉗，從而保證標(biāo)本完整切除，且無尿液溢出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后疼痛程度等臨床指標(biāo)。術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者的死亡率和復(fù)發(fā)率。出院標(biāo)準(zhǔn)為：已進(jìn)食，無腹痛、腹脹不適，引流管及尿管均拔除，可下床活動。評估疼痛程度采用數(shù)字評定量表（numeric rating scale，NRS），1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，疼痛評估時(shí)間為術(shù)后第1天查房時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組病例數(shù)據(jù)樣本使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，樣本率的比較應(yīng)用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利，均未改開放手術(shù)。改良組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于標(biāo)準(zhǔn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），改良組術(shù)后疼痛程度較標(biāo)準(zhǔn)組輕，術(shù)后引流量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良組術(shù)中出血量雖較標(biāo)準(zhǔn)組少，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組術(shù)后短期并發(fā)癥比較，標(biāo)準(zhǔn)組11例（21.6%），改良組4例（7.5%），改良組明顯少于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。見表2。術(shù)后隨訪1年，兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)比較 （±s）Table1 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups （±s）

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)比較 （±s）Table1 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml 住院時(shí)間/d術(shù)后疼痛程度/分術(shù)后引流量/ml標(biāo)準(zhǔn)組（n =51） 136.5±22.8 109.3±11.2 9.6±0.5 7.6±2.3 231.5±35.7改良組（n =53） 102.6±13.5 96.5±19.7 7.5±0.4 4.5±1.4 102.3±21.4 t值4.63 1.58 3.81 7.53 12.53 P值0.004 0.196 0.010 0.000 0.000

表2 兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）Table2 Comparison of the incidence of short-term complications after operation between two groups n（%）

3 討論

上尿路上皮癌惡性程度高，手術(shù)切除范圍大，經(jīng)典開放手術(shù)需2個(gè)切口，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大。近年來，隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下上尿路上皮癌根治術(shù)廣泛開展，這項(xiàng)技術(shù)更微創(chuàng)，且腫瘤控制方面與開放手術(shù)無明顯差異[4-6]。目前，較常采用的方式是腹腔鏡切腎聯(lián)合下腹部小切口切除輸尿管膀胱連接部，或者經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合腹腔鏡切腎[7]。但下腹部切口創(chuàng)傷較大，經(jīng)尿道電切輸尿管末端無法縫合膀胱，有腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。而且，術(shù)中改變體位，重新消毒、鋪巾，延長了手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)有學(xué)者提出行全腹腔鏡下上尿路上皮癌根治術(shù)[8]，但是側(cè)臥位處理輸尿管膀胱端操作困難，切除部分膀胱壁并縫合時(shí)，尿液外溢有可能導(dǎo)致腫瘤種植，輸尿管末端使用結(jié)扎釘或者GIA 釘夾閉斷端，有結(jié)石殘留的可能[9]。

困此，筆者提出改良措施：①經(jīng)腹入路腹腔鏡切腎，解剖結(jié)構(gòu)清晰，操作空間大；②完成腎臟切除及遠(yuǎn)端輸尿管游離后，傾斜手術(shù)床，使完全側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為45°側(cè)臥位，于下腹正中另置入穿刺套管，同時(shí)將顯示系統(tǒng)由患者背側(cè)移至尾側(cè)，不需變換體位，且有利于盆腔手術(shù)操作；③于腫瘤遠(yuǎn)端用結(jié)扎釘夾閉輸尿管，以避免可能含腫瘤的尿液外溢；④做膀胱袖狀切除時(shí)，弧形血管阻斷鉗夾閉輸尿管末端膀胱壁，結(jié)扎釘再次夾閉輸尿管，保證縫合過程中滴水不漏。

本研究中，改良組手術(shù)操作時(shí)間短于常規(guī)組，這與改良手術(shù)方式術(shù)中無需變換體位、無需重新消毒、鋪巾有關(guān)，改良組術(shù)后第1天疼痛評分較標(biāo)準(zhǔn)組輕，住院時(shí)間短，這與全腔鏡下可精細(xì)操作、完成手術(shù)后只需小切口取腎、無需下腹部較長切口、術(shù)后引流量少和患者恢復(fù)快有關(guān)。術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率改良組明顯少于標(biāo)準(zhǔn)組，考慮與手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)精細(xì)操作有關(guān)。改良組術(shù)中出血量少，但與標(biāo)準(zhǔn)組相比，差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者認(rèn)為，隨著這項(xiàng)技術(shù)的逐漸成熟，此項(xiàng)指標(biāo)會有更大的提升空間。

綜上所述，改良經(jīng)腹入路全腹腔鏡下上尿路上皮癌根治術(shù)臨床治療效果確切，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、膀胱切開縫合可做到“滴水不漏”等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。