（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 昆山 215300）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissec-tion，ESD）因具有較高的整塊切除率的優(yōu)勢(shì)，目前已成為診斷和治療消化道早癌及癌前病變的主要內(nèi)鏡技術(shù)。但是ESD 技術(shù)在診治結(jié)直腸病變時(shí)，因結(jié)腸結(jié)構(gòu)和位置的復(fù)雜性，ESD的整塊切除率為82.8%（61.0%～98.2%），較上消化道偏低，且可出現(xiàn)較高概率的并發(fā)癥，比如結(jié)直腸ESD的穿孔率為1.4%～8.2%[1-2]。因此，仍需不斷探索和研究更為安全高效的ESD 改良方法，常見(jiàn)有隧道法、牽引法等[3-5]。近年來(lái)，日本學(xué)者用口袋法ESD治療早期結(jié)直腸癌，較傳統(tǒng)ESD 優(yōu)勢(shì)明顯，而國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道[4-13]。筆者也借鑒口袋法ESD治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年4月－2018年12月經(jīng)本院消化內(nèi)科收治的早期結(jié)直腸癌及其癌前病變患者23例。其中，男16例，女7例；年齡35～72歲；左半結(jié)腸9例，右半結(jié)腸5例，直腸9例；最長(zhǎng)徑2.0～4.0 cm；側(cè)向發(fā)育型腫瘤（lateral spreading tumor，LST）14例，隆起型（Ⅰs型）病灶9例；術(shù)前活檢病理為腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變20例，腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變3例。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除絕對(duì)禁忌證，告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

附圖 口袋法ESD治療結(jié)腸Ⅰs型腺瘤Attached fig.ESD with pocket method in the treatment of protuberant (Type Ⅰs) adenoma of colon

所有患者均在清醒狀態(tài)下操作。如無(wú)禁忌，術(shù)前使用山莨菪堿10 mg以減少腸道蠕動(dòng)?；颊呔宰髠?cè)臥位進(jìn)鏡，根據(jù)病灶位置以及手術(shù)策略等情況，選擇不同體位來(lái)配合?？诖‥SD治療結(jié)腸Ⅰs型腺瘤過(guò)程見(jiàn)附圖。主要操作步驟如下：①結(jié)腸Ⅰs型腺瘤，大小3.5 cm×3.0 cm，跨一個(gè)結(jié)腸皺襞（附圖A）；②黏膜下注射生理鹽水100 ml+玻璃酸鈉10 ml+靛胭脂液2 ml，病變抬舉良好，應(yīng)用Dual刀（Olympus 公司）沿病灶肛側(cè)外緣約1.0 cm處，行弧形切開(kāi)黏膜，長(zhǎng)為1.2～1.5 cm（附圖B）；③沿切口向病灶黏膜下深層逐漸剝離，至固有肌層表面，剝離到一定程度后，可將內(nèi)鏡前端（置有先端帽）鉆入黏膜下層，清晰顯示深藍(lán)色的黏膜下層，保持清晰的操作視野（附圖C）；④用Dual刀向病灶口側(cè)逐步進(jìn)行黏膜下層剝離，并向病灶兩側(cè)擴(kuò)展，充分剝離，形成口袋狀，剝離過(guò)程中可補(bǔ)充黏膜下注射，如見(jiàn)較粗血管，可用止血鉗或熱凝鉗電凝處理，預(yù)防出血，較小血管可予以Dual刀直接進(jìn)行電凝（附圖D）；⑤適時(shí)將內(nèi)鏡退出口袋，觀察病灶兩側(cè)以及口側(cè)邊緣的正常黏膜，當(dāng)剝離至超出病灶口側(cè)端正常黏膜下時(shí)，停止剝離；退出內(nèi)鏡，予以Dual刀沿肛側(cè)切口兩側(cè)，以重力低位側(cè)優(yōu)先，另一側(cè)次之，逐步切開(kāi)，使口袋逐漸打開(kāi)至口袋底部，即為病灶口側(cè)端（圖附E和F）；⑥最后切開(kāi)病灶口側(cè)端邊緣黏膜，整個(gè)病灶被完整性切除（附圖G和H）。創(chuàng)面用熱凝鉗處理顯露血管，較小創(chuàng)面可予以金屬夾夾閉，部分直腸和近肛門左半結(jié)腸的較大創(chuàng)面也可行荷包縫合。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后禁食水24～48 h，飲食由流質(zhì)逐漸過(guò)度至半流質(zhì)。常規(guī)補(bǔ)充液體，進(jìn)行防止感染和出血等處理，觀察患者腹痛、排便、體溫以及腹部體征等情況，了解有無(wú)術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔等并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)價(jià)

整塊切除：病變?cè)趦?nèi)鏡下一次性被整塊切除；完全切除（R0）：是指整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)上水平切緣和垂直切緣均未見(jiàn)病灶累及；治愈性切除：指完全切除，且無(wú)血管或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)操作時(shí)間：記錄從黏膜下注射至病灶切下時(shí)所耗時(shí)間。出血：根據(jù)出血發(fā)生時(shí)間分為術(shù)中出血和遲發(fā)性出血；穿孔：分為術(shù)中穿孔和術(shù)后遲發(fā)性穿孔[1-2]。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，術(shù)后病理明確為癌變時(shí)，在術(shù)后3和6個(gè)月行腹部增強(qiáng)CT等檢查，了解有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

切下的病變最長(zhǎng)徑1.8～4.5 cm；手術(shù)時(shí)間為25.0～140.0 min；無(wú)術(shù)中明顯出血及遲發(fā)性出血病例；無(wú)術(shù)中和遲發(fā)性穿孔病例。內(nèi)鏡下所有病變均整塊切除，整塊切除率為100.0%。術(shù)后病理評(píng)估，腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變14例，腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6例，腺瘤伴黏膜內(nèi)癌2例，水平及垂直切緣陰性，完全切除率95.7%（22/23），而1例術(shù)后病理示垂直切緣陽(yáng)性，追加外科手術(shù)，術(shù)后病理為腺癌侵及固有肌層，淋巴結(jié)未累及。所有隨訪的患者未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治愈性切除率為95.7%。

3 討論

相對(duì)于消化道而言，結(jié)腸在解剖上彎曲而冗長(zhǎng)，腸壁菲薄且有較多皺襞，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸又處于相對(duì)游離狀態(tài)，部分患者還受腹式呼吸以及腹部大動(dòng)脈搏動(dòng)等影響，使ESD治療結(jié)直腸病變技術(shù)難度更大，操作時(shí)間長(zhǎng)，整塊切除率較上消化道明顯低，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[1-2]。有報(bào)道顯示，即使是技術(shù)成熟的內(nèi)鏡中心，結(jié)腸ESD 操作時(shí)間也可能較長(zhǎng)久，約10.0～420.0 min，而整塊切除率為74.7%～95.2%，穿孔發(fā)生率為2.6%～8.3%[6-7]，遲發(fā)性出血率為3.7%[14]。有日本學(xué)者應(yīng)用口袋法ESD治療結(jié)直腸早癌，效果顯著[5-13，15]。筆者也借鑒該方法治療結(jié)直腸早期惡性腫瘤及癌前病變23例，手術(shù)操作時(shí)間明顯減少，整塊切除率達(dá)100.0%，完全切除率95.7%；無(wú)術(shù)中及遲發(fā)性穿孔，亦無(wú)遲發(fā)性出血，即使在手術(shù)過(guò)程中，也無(wú)明顯出血，相對(duì)傳統(tǒng)ESD 有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

口袋法ESD治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變的優(yōu)勢(shì)在于：內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下層后解剖結(jié)構(gòu)層次清楚，粗大血管可以提前電凝處理，有效防止術(shù)中因暴露不清而切開(kāi)較粗大血管導(dǎo)致的出血，也降低了因術(shù)中出血而過(guò)度電凝止血導(dǎo)致的遲發(fā)性穿孔，同時(shí)也減少了術(shù)中止血時(shí)間，相應(yīng)縮短總操作時(shí)間。內(nèi)鏡通過(guò)適中的切口進(jìn)入黏膜下層后操作，對(duì)位于結(jié)腸折彎明顯位置的病變以及操作角度欠佳的病灶，仍可保持良好視野，暴露出清晰的“黏膜層/黏膜下層/固有肌層”的解剖層次，即使面積巨大、跨2個(gè)結(jié)腸皺襞、游離或轉(zhuǎn)角部位等較困難的結(jié)腸病變[2]，利用轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身和調(diào)整角度，也能從容地進(jìn)行黏膜下剝離，明顯提高術(shù)者操作的穩(wěn)定性和有效性，提高整塊切除率。另外，進(jìn)入黏膜下層操作，內(nèi)鏡前端與操作部位結(jié)腸可保持相對(duì)靜止和穩(wěn)定，可減輕患者腹式呼吸和大動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)操作的影響?？诖‥SD 可更方便和更準(zhǔn)確地在術(shù)中追加黏膜下注射，能最大限度地保持黏膜下注射液的抬舉時(shí)間，從而減少了反復(fù)黏膜下注射的時(shí)間，保證了操作視野的清晰，對(duì)于較大病變更具優(yōu)勢(shì)?？诖‥SD 還能對(duì)有黏膜下層纖維粘連的病灶進(jìn)行有效地黏膜下剝離[6]，提高完全切除率，降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

筆者總結(jié)口袋法ESD治療結(jié)直腸病變的一些技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：內(nèi)鏡先端選用長(zhǎng)度稍長(zhǎng)而口徑相對(duì)較小的錐形透明帽，以及最初弧形切口長(zhǎng)度要適中，這樣有助于內(nèi)鏡前端進(jìn)入黏膜下層，若弧形切口過(guò)長(zhǎng)，操作不穩(wěn)定，內(nèi)鏡容易退出黏膜下層，切口太短使內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下層困難；切口需距離病灶1.0～1.5 cm，方便內(nèi)鏡在到達(dá)病灶之前已進(jìn)入黏膜下深層，這樣有助于在病灶黏膜下層深層剝離，以保證黏膜下淺層（SM1）早癌的完全剝離；黏膜下層剝離較充分時(shí)，適時(shí)將內(nèi)鏡退出口袋，觀察病灶兩側(cè)以及口側(cè)邊緣的正常黏膜，當(dāng)剝離至超出病灶的兩側(cè)及口側(cè)端時(shí)，及時(shí)停止剝離，以防剝離時(shí)超出病灶過(guò)多，使正常黏膜的黏膜下層剝離；退出內(nèi)鏡，予以Dual刀或Hook刀，沿肛側(cè)切口的兩側(cè)借助透明帽的支撐與病灶兩側(cè)邊緣的牽拉，從病灶兩側(cè)交替，或以重力低位側(cè)開(kāi)始而另一側(cè)次之，向病灶口側(cè)切開(kāi)，逐步推進(jìn)，使口袋逐漸打開(kāi)到口袋底部，兩側(cè)切開(kāi)時(shí)，應(yīng)保留一定距離的邊緣正常黏膜，以保證完整切除病灶。由于病例積累數(shù)量較少，沒(méi)有與傳統(tǒng)結(jié)直腸ESD 做對(duì)照研究，本研究療效評(píng)估結(jié)論還需更多樣本研究佐證。