范瑩瑩，陳建鋼

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430071)

合格的口腔醫(yī)生不僅要專業(yè)素質(zhì)過硬，同時也要具備診斷學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)等相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)常識。但現(xiàn)如今的口腔醫(yī)學(xué)高等教育對大臨床醫(yī)學(xué)側(cè)重不足，如何提升口腔醫(yī)生的綜合素質(zhì)？在口腔醫(yī)師畢業(yè)后教育上重視大臨床知識教育有積極意義。醫(yī)師培訓(xùn)制度起源于19世紀(jì)的德國,成熟于20世紀(jì)的美國,已被公認(rèn)為全球住院醫(yī)師培訓(xùn)的最佳選擇。為使畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育更加規(guī)范，與高等醫(yī)學(xué)院校教育銜接更加流暢，我國在2013年建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度并在全國范圍內(nèi)全面實施，為口腔醫(yī)學(xué)的畢業(yè)后教育建立了良好的系統(tǒng)和規(guī)范。

由于口腔專科醫(yī)院數(shù)目少、招收名額有限，絕大部分學(xué)員會在綜合性教學(xué)醫(yī)院或三甲醫(yī)院的口腔中心、口腔科完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)過程中，口腔?？漆t(yī)院執(zhí)行國家規(guī)范，嚴(yán)格按照學(xué)科分類，統(tǒng)一推行培訓(xùn)方式。綜合醫(yī)院口腔科則會根據(jù)自身情況加以修改和調(diào)整。因為綜合醫(yī)院口腔科在亞專科分科時，無法做到口腔?？漆t(yī)院的細(xì)致，一般都簡單設(shè)置口腔內(nèi)科、口腔外科、修復(fù)科、正畸科等。有口腔急診排班和口腔拍片室，但不單獨設(shè)置口腔急診科和口腔頜面影像科、口腔預(yù)防科等[1]。所以住培輪轉(zhuǎn)手冊上的內(nèi)容與綜合醫(yī)院口腔科的現(xiàn)實情況不完全符合，由基地個性化調(diào)整后指導(dǎo)住培學(xué)員填寫。本文探討與在口腔專科醫(yī)院相比，口腔全科醫(yī)師在綜合醫(yī)院口腔科規(guī)培的優(yōu)勢和不足，以期對口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有一定思考和借鑒。

1 綜合醫(yī)院的長處

口腔醫(yī)學(xué)與大醫(yī)學(xué)結(jié)合緊密，尤其是口腔頜面外科。合格的口腔醫(yī)師不僅要掌握牙科學(xué)的知識，對于口腔頜面外科和臨床醫(yī)學(xué)的各學(xué)科知識也要有所涉獵。牙科與醫(yī)科的平行設(shè)置最初是參照北美國家設(shè)計的，但是由于中國歷史背景特殊，導(dǎo)致包含整個咀嚼系統(tǒng)和口頜系統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)取代牙醫(yī)學(xué)成為主體，在教學(xué)觀念上領(lǐng)先一步。歐美體系的口腔醫(yī)學(xué)教育早已意識到單純牙科學(xué)的局限性，倡導(dǎo)牙科學(xué)向大醫(yī)學(xué)融合，從1998年美國國立口腔醫(yī)學(xué)研究院更名為國立牙頜顱研究院可見一斑，口腔醫(yī)學(xué)生的課程內(nèi)容也在向多學(xué)科交叉方向改革[2-3]。在我國，口腔醫(yī)學(xué)作為一級學(xué)科，本科教育內(nèi)容往往不夠重視臨床醫(yī)學(xué)，導(dǎo)致口腔醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)方面的知識較為匱乏。口腔醫(yī)生的身份首先是醫(yī)生，應(yīng)掌握基本的醫(yī)療知識，尤其是急救處理、藥物過敏、基本藥物的用法等[4]。而綜合性教學(xué)醫(yī)院口腔科承擔(dān)口腔全科基地的培訓(xùn)任務(wù)，在多方面有得天獨厚的教學(xué)優(yōu)勢。

1.1 患者的組成結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，病情更為多變

隨著社會人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢越來越明顯，以及分級診療制度的進一步完善和鋪開，口腔全科醫(yī)師勢必將接觸到更多復(fù)雜病情患者，合并有各種全身疾病?？谇会t(yī)師的職責(zé)也不止于單純的解決口腔疾病，還有緩解口腔病損引起的疼痛不適，旨在提高患者的生活質(zhì)量。因此，口腔醫(yī)生不僅要全面診斷和治療患者的全部口腔疾患，更要結(jié)合患者全身基礎(chǔ)疾病的情況，分清疾病的主次矛盾，為患者制定治療的先后次序，從而為患者提供最全面、可靠的口腔衛(wèi)生保健服務(wù)，將疾病的治療及三級預(yù)防理念滲入到治療的每一個環(huán)節(jié)。

綜合性醫(yī)院的口腔門診和病房，能更多地接診到全身病情復(fù)雜的患者。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，很多重癥患者能維系生命，比如腎移植患者、透析患者、癌癥放化療患者，還有心血管疾病或糖尿病等基礎(chǔ)系統(tǒng)性疾病的老年患者，他們都會有得到口腔醫(yī)療服務(wù)的需求。但因為涉及許多相關(guān)科室的診斷和治療，他們大多會選擇綜合醫(yī)院口腔科就診，方便會診或轉(zhuǎn)診，免去路途奔波之苦[5]。

平時的診療過程中口腔住院部的住培醫(yī)師會參與全院科室請求的口腔會診，協(xié)助解決住院患者的口腔疾病。參與臨床學(xué)科的會診能幫助學(xué)員掌握全身其他疾病和口腔疾病的聯(lián)系。綜合醫(yī)院口腔科的患者的組成讓住培醫(yī)師有更多的機會接觸到復(fù)雜病例，學(xué)習(xí)口腔常見病和多發(fā)病與全身疾病的關(guān)聯(lián)，增長臨床見識、積累臨床經(jīng)驗，為以后的行醫(yī)打下堅固的基礎(chǔ)[6]。

1.2 學(xué)科培養(yǎng)方式更為綜合全面，重點提高綜合治療水平

口腔全科不同于其他二級學(xué)科的住培基地如口腔頜面外科基地、口腔修復(fù)科基地等，臨床中更為側(cè)重口頜系統(tǒng)的綜合治療。綜合醫(yī)院的口腔科主要承擔(dān)口腔全科基地的培訓(xùn)任務(wù)，更為側(cè)重口腔全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)。在口腔范圍內(nèi)的各個亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，是重復(fù)采用了本科階段的“?？颇繕?biāo)”為本的培養(yǎng)模式，這種分段式的?？平逃忻黠@的知識和技能分割，缺乏對口腔疾病的整體認(rèn)知和綜合分析能力[7]。而在綜合醫(yī)院口腔科內(nèi)，亞?？圃O(shè)置往往沒有口腔專科醫(yī)院細(xì)分，因此要求住培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)過程中，根據(jù)患者病情個性化制定“口腔綜合治療計劃”，即在患者第一次就診時，進行口腔全面檢查后，制定包含全部口腔問題的治療計劃，有序解決口腔問題。這種工作方式要求住院醫(yī)師能夠綜合運用牙體、牙周、黏膜、口外、修復(fù)、正畸等方面的知識，對分科訓(xùn)練時住院醫(yī)師形成的單病單治的思維狹窄進行補足，使醫(yī)生放眼全身治療，不局限于單科疾病，治療目標(biāo)也從分科訓(xùn)練時的單病治愈提升為追求患者口頜系統(tǒng)(牙齒、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、咬合等)的健康、協(xié)調(diào)[8]。在診療過程中遇到復(fù)雜病例，可以請老師進行椅旁會診教學(xué)，即時、方便高效。

綜合接診不僅可以鍛煉臨床思維模式和技巧，面對患者的溝通和交流技巧也能在連續(xù)接診同一名患者中得到學(xué)習(xí)和鍛煉。通過這種培養(yǎng)模式，住院醫(yī)師把各亞?？频睦碚撝R融會貫通，對待疾病高屋建瓴，診斷、鑒別診斷的水平和臨床綜合思辨能力、醫(yī)患溝通能力都會得到全面提高[9]。

1.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)習(xí)課程更為多樣化

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，要求培訓(xùn)基地每周組織一次小講課、教學(xué)查房，兩周組織一次病例討論。這種定期為住院醫(yī)師組織的專題講課主要由基地內(nèi)專家和帶教教師授課。內(nèi)容涉及精細(xì)解讀臨床操作細(xì)節(jié)、引進新技術(shù)新療法、介紹學(xué)科前沿知識等。授課形式多樣化，有帶教教師直接進行專題講課或病例匯報，也有住院醫(yī)師在帶教教師的指導(dǎo)下制作課件進行匯報，并鼓勵規(guī)培學(xué)員開展課間討論，課后為當(dāng)次課程評分。

和?？漆t(yī)院相比，綜合醫(yī)院在學(xué)習(xí)課程上的優(yōu)勢在于多學(xué)科交叉互融?？谇粚I(yè)基地可以邀請其他臨床科室?guī)Ы探處焷硎谡n，比如三叉神經(jīng)痛的患者，既可在口腔科就診處理，也可由神經(jīng)外科收治，口腔科即邀請神經(jīng)外科帶教教師就三叉神經(jīng)痛這一疾病進行講解，給口腔科規(guī)培學(xué)員在三叉神經(jīng)痛的診斷和治療上提供新視角，開闊新思路?？谇活M面外科的麻醉也可以邀請麻醉科帶教教師就學(xué)科交叉內(nèi)容進行授課。綜合醫(yī)院的其他學(xué)科的帶教教師易于聯(lián)絡(luò)，在帶教教師的邀請和安排上有近水樓臺先得月的優(yōu)勢，授課內(nèi)容豐富多樣，和口腔專業(yè)有交叉但并不局限。綜合醫(yī)院同時也會長期開展各類講座培訓(xùn)，比如大病歷書寫、急救培訓(xùn)、關(guān)于醫(yī)療糾紛的法律講座，常見基礎(chǔ)疾病的治療和保健等。這些學(xué)習(xí)講座也是學(xué)員掌握其他專業(yè)知識的途徑，極大地開闊了學(xué)員的視野，警示學(xué)員在以后的職業(yè)生涯中更深刻的重視全身基礎(chǔ)疾病和口腔治療的關(guān)系，有效幫助其減少醫(yī)療糾紛。

2 綜合醫(yī)院的短板

口腔醫(yī)學(xué)作為一級學(xué)科，有其特殊的重要性和相對大臨床獨立的體系。口腔?？漆t(yī)院設(shè)置有牙體牙髓科、牙周科、預(yù)防科、口腔急診等綜合醫(yī)院一般不單獨設(shè)置的科室，保證患者得到更專業(yè)、連續(xù)的治療，突出的?？苾?yōu)勢和專家優(yōu)勢是口腔專科醫(yī)院的核心競爭力。但綜合醫(yī)院的口腔科亞專科不夠細(xì)化，和口腔?？漆t(yī)院相比，可能會有以下不足:

2.1 病種、病例數(shù)不足，疑難病、罕見病少

學(xué)員在口腔?？漆t(yī)院輪轉(zhuǎn)時，按照國家標(biāo)準(zhǔn)的分科，在口腔亞專業(yè)科室進行輪轉(zhuǎn)，充足的病源數(shù)保證學(xué)員在亞專科輪轉(zhuǎn)時，完成國家要求的病例數(shù)和臨床操作數(shù)?？谇患膊〉闹委煷蠖鄶?shù)需要學(xué)員動手操作，學(xué)員在短期內(nèi)大量接診同類型疾病患者以及針對其重復(fù)治療操作，這種類似于“集訓(xùn)”的學(xué)習(xí)方式有助于加深學(xué)員對亞專科的疾病認(rèn)知，迅速提高其臨床操作治療水平。患者基數(shù)大使疑難復(fù)雜病例的比例增多，教科書上提及的少見病和罕見疾病也有機會在臨床遇到，帶教教師在遇到復(fù)雜或少見病例時，可以迅速召集科內(nèi)輪轉(zhuǎn)學(xué)員，立即對病例進行椅旁教學(xué)。見多才能識廣，臨床上的疑難病、少見病學(xué)習(xí)避免了醫(yī)學(xué)生紙上談兵的缺陷，幫助學(xué)員在短期內(nèi)盡可能多的積累豐富的臨床經(jīng)驗。

而綜合醫(yī)院的學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)時，由于不夠細(xì)致的亞專業(yè)分科，輪轉(zhuǎn)期間可能會出現(xiàn)某些?？萍膊〗釉\數(shù)量超過國家標(biāo)準(zhǔn)，而某些不常見的病種接診量不足，甚至有些罕見病未能在臨床得見。這是綜合醫(yī)院分科不夠細(xì)化、專業(yè)化程度不夠可能會出現(xiàn)的情形。

2.2 帶教人員、醫(yī)療設(shè)備都守成有余，拓展不足

我們在追求知識的廣度的同時，也要追求知識的深度。恰如住培輪轉(zhuǎn)系統(tǒng)，全面地涵蓋了口腔內(nèi)的各個亞?？?，保證了學(xué)習(xí)的廣度，在亞專科的學(xué)習(xí)中，我們追求學(xué)習(xí)的深度?？谇活I(lǐng)域大部分專家學(xué)者在口腔專科醫(yī)院任職帶教，因為?？漆t(yī)院的資源集中在口腔醫(yī)學(xué)，能給專家學(xué)者提供更寬廣的平臺。帶教教師往往是細(xì)分專業(yè)中的佼佼者，不僅具有豐富的臨床經(jīng)驗，也有極高的學(xué)術(shù)成就?？谇粚？漆t(yī)院對專家學(xué)者支持力度大，患者需求高，醫(yī)療技術(shù)更新快等因素促使了口腔專科醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備更新快，新技術(shù)、新療法應(yīng)用早。

綜合醫(yī)院由于分科籠統(tǒng)，很多帶教教師往往身挑數(shù)科，精力有限，在亞?？频木獬潭壬蠠o法兼顧。由于口腔科在綜合醫(yī)院不屬于重點科室，資源有限，往往設(shè)備更新慢，而口腔科新技術(shù)新療法往往依賴器械和設(shè)備，受限于此，新技術(shù)的開展滯后于?？漆t(yī)院。

3 對口腔全科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式的思考和改進

不管是綜合醫(yī)院規(guī)培還是口腔專科醫(yī)院規(guī)培，我們的目標(biāo)是培訓(xùn)出合格的口腔臨床醫(yī)師。綜合醫(yī)院和口腔專科醫(yī)院的住培工作都是按照國家住培標(biāo)準(zhǔn)實施，保證住培內(nèi)容、結(jié)果同質(zhì)化也是推行住培的目標(biāo)之一。國家也一直在推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，但在滿足國家標(biāo)準(zhǔn)的同時，各地各科的規(guī)培多多少少會帶有一部分個性化的特色。在保證培訓(xùn)結(jié)果優(yōu)秀的前提下，有自身的培訓(xùn)特色反而能吸引住培學(xué)員報考，提高招生生源水平。在綜合醫(yī)院口腔科規(guī)培，可以提高學(xué)員的綜合診療水平，在把握好醫(yī)療大方向的前提下，平衡全身和口腔治療的關(guān)系，同時，也有余力去深入挖掘?qū)W習(xí)自己感興趣的知識，提升自我是每個合格的醫(yī)生應(yīng)有的自覺。和專科醫(yī)院相比，即使可能缺少知名專家的親自指導(dǎo)，新技術(shù)新療法更新不及時，但在信息化時代，這些都是可以通過慕課網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等其他方式彌補的[10-11]。

目前，口腔專科醫(yī)院對醫(yī)師的學(xué)歷和個人能力要求越來越高，普通本科甚至研究生都很難直接參與口腔?？漆t(yī)院的?？婆R床工作，而綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對科室的劃分較為簡單，隨著分級診療制度的全面推行，口腔全科醫(yī)師的缺口也更大。本科學(xué)歷的規(guī)培學(xué)員結(jié)業(yè)后，就業(yè)主要面向的是綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。已有學(xué)者建議不再對本科生開放亞?？品较虻呐嘤?xùn)，僅允許參加口腔全科培訓(xùn)，對于碩士及以上學(xué)歷開放亞?？品较颉谇蝗漆t(yī)師與口腔?？漆t(yī)師培訓(xùn)作學(xué)歷分級，保證專科醫(yī)師的醫(yī)療技能處在較高水準(zhǔn)[12]。這也涉及口腔與口腔?？婆嘤?xùn)地銜接。面對社會對于口腔全科醫(yī)生的需求，重點應(yīng)該放在何處，是我們在住培路上需要認(rèn)真思考的方向。