王 崗，王小闖，李若寒，李佳媚，張靜靜，高 雅，金旭婷，任佳佳

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710004)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床工作中，臨床醫(yī)生必須要從疾病表象出發(fā)，辯證思變，深入探索疾病發(fā)生發(fā)展過程中的獨(dú)有特征及潛在危險(xiǎn)因素，并充分認(rèn)識個(gè)體差異，做到對疾病的正確診斷和精準(zhǔn)化治療[1]。但長期以來，多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校仍將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)工作的重點(diǎn)放在對醫(yī)學(xué)生理論基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)和臨床技能的培訓(xùn)上，忽視了對其臨床思維能力的培養(yǎng)，造成了“填鴨式”教學(xué)模式的窘態(tài)。這種窘態(tài)在臨床實(shí)踐教學(xué)中尤為突出，教師根據(jù)教學(xué)大綱向?qū)W生灌輸其教學(xué)任務(wù)，導(dǎo)致大多數(shù)學(xué)生被動(dòng)接受臨床知識，對疾病的認(rèn)識缺乏全局觀。這一現(xiàn)象不僅導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生片面性、混亂性及被動(dòng)性的錯(cuò)誤臨床思維，而且不利于其對臨床實(shí)際問題的解決[2]。

循證醫(yī)學(xué)是以解決臨床實(shí)際問題為目的，提出在臨床中所遇到的問題，之后通過資料查閱、數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等來評估目前解決相應(yīng)問題的所有臨床證據(jù)，并結(jié)合患者實(shí)際情況，制定更科學(xué)、更有價(jià)值的臨床治療方案。目前，循證醫(yī)學(xué)推薦國際上通用的PICO原則來解決實(shí)際的臨床問題，其具體內(nèi)容包括P(patient/population)：患者的臨床特征，I(intervention/exposure)：干預(yù)措施或暴露因素，C(comparison/Control)：對照措施或金標(biāo)準(zhǔn)，以及O(outcome)：關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)[3-4]?；赑ICO原則，可以分析針對同一疾病、不同研究之間的差異，并了解該疾病診療指南產(chǎn)生的背景。因此，為了培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的臨床思維能力、提出問題以及解決問題的能力，綜合提高學(xué)生臨床素質(zhì)，本研究在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的臨床帶教中，引入基于PICO循證醫(yī)學(xué)原則的臨床實(shí)踐培養(yǎng)，旨在分析探討其在臨床醫(yī)學(xué)本科生中實(shí)施的效果，為以后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式的改革奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

共204名臨床專業(yè)五年制學(xué)生參與本次研究，其中試驗(yàn)組98人，對照組106人，兩組在性別(男性：46.9% vs.44.3%,P=0.710)及年齡(22.86±0.79 vs.22.99±0.79,P=0.228)方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究選取自2018年2月～2020年1月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生作為研究對象。每個(gè)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)時(shí)間為1個(gè)月，同時(shí)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的學(xué)生，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表，采用簡單隨機(jī)化方法分為試驗(yàn)組和對照組，并對每輪實(shí)習(xí)學(xué)生劃分的小組進(jìn)行編號。之后向進(jìn)入本研究的學(xué)生進(jìn)行動(dòng)員講解，告知其本次教改研究的流程和目的，并獲得了全部學(xué)生的知情同意。

1.2 研究方法

本研究選取西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科具有臨床研究經(jīng)歷且教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治及以上醫(yī)師作為帶組導(dǎo)師，并對所選取的導(dǎo)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。之后為每一小組隨機(jī)分配一名帶組導(dǎo)師。

在基于PICO循證醫(yī)學(xué)原則的臨床實(shí)踐教學(xué)模式實(shí)施的第一周，對于試驗(yàn)組學(xué)生，由帶組導(dǎo)師負(fù)責(zé)對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，帶領(lǐng)學(xué)生熟悉危重病人的常規(guī)治療流程及操作，如深靜脈置管、氣管插管、胸腔穿刺引流等，使學(xué)生初步了解重癥醫(yī)學(xué)科的日常臨床工作內(nèi)容，為后續(xù)臨床問題的提出及解決打好基礎(chǔ)。在此之后的兩周，帶組導(dǎo)師根據(jù)PICO原則，引導(dǎo)學(xué)生提出在實(shí)習(xí)過程中所遇到的臨床問題，并指導(dǎo)學(xué)生針對該問題全面查閱文獻(xiàn)，之后對所收集到的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行以列表總結(jié)每篇文獻(xiàn)中的患者的臨床特征，干預(yù)措施或暴露因素，對照措施或金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)并比較其差異；分析存在差異的原因，辨別不同臨床診療方法使用的范圍；最后根據(jù)此分析結(jié)果結(jié)合患者實(shí)際情況制定出最佳個(gè)體化治療方案。最后一周開展教學(xué)培養(yǎng)效果評估。對于對照組學(xué)生，則根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求實(shí)施常規(guī)實(shí)習(xí)，最后一周同樣開展教學(xué)效果評估。

1.3 效果評價(jià)

病例匯報(bào)：學(xué)生根據(jù)在培養(yǎng)階段所遇到的特定臨床問病例，以小組為單位，通過PPT的形式向帶組導(dǎo)師進(jìn)行病例匯報(bào)，其匯報(bào)內(nèi)容包括：總結(jié)病例特點(diǎn)、文獻(xiàn)檢索結(jié)果、臨床證據(jù)評價(jià)及分析以及臨床決策的制定等，由除本組帶組導(dǎo)師以外的其他導(dǎo)師根據(jù)其匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行評分(百分制)及總結(jié)；

問卷調(diào)查：學(xué)生通過不記名方式填寫自制調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括臨床思維鍛煉、提出問題能力、文獻(xiàn)檢索能力、文獻(xiàn)閱讀能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和解決問題能力，問卷回答選項(xiàng)為有幫助和沒幫助，之后由科室統(tǒng)一收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查問卷共發(fā)放204份，回收204份，有效問卷204份，有效率100%。

2.2 教學(xué)培養(yǎng)效果評價(jià)

與對照組相比較，基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)結(jié)束后，試驗(yàn)組學(xué)生病例匯報(bào)得分較高(82.02±6.82 vs.70.16±9.52,P<0.001)，詳見表1。

表1 兩組病例匯報(bào)評分比較

本次研究所收集的調(diào)查問卷結(jié)果見表2。研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)在臨床思維鍛煉(80.6% vs.32.1%,P<0.001)、提出問題能力(70.4% vs.35.8%,P<0.001)、文獻(xiàn)檢索能力(68.4% vs.50.0%,P=0.008)、文獻(xiàn)閱讀能力(67.3% vs.43.4%,P=0.001)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性(71.4% vs.27.4%,P<0.001)和解決問題能力(78.6% vs.50.9%,P<0.001)方面的提高均有所幫助。

表2 兩組調(diào)查問卷結(jié)果比較

3 討論

由于疾病譜的不斷變化，新發(fā)疾病層出不窮，醫(yī)生需要利用其辯證臨床思維，根據(jù)患者具體的臨床情況，嚴(yán)格評價(jià)目前所存的臨床治療證據(jù)，最終制定出最佳的臨床決策[5]。然而目前我國的醫(yī)學(xué)本科教學(xué)主要還停留在“老師講，學(xué)生聽”的“填鴨式”教學(xué)模式，直接導(dǎo)致學(xué)生唯書本論，缺乏主觀能動(dòng)性以及正確的臨床思維[6]。學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，面對臨床實(shí)際問題，生搬硬套所學(xué)知識，致使其對疾病的臨床診療流于表面。

20世紀(jì)90年代初，循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了較大的影響。國外早于我國將循證醫(yī)學(xué)理念及思維引入臨床實(shí)踐教學(xué)，即通過PICO循證醫(yī)學(xué)原則引導(dǎo)學(xué)生提出臨床實(shí)際問題，并針對性的查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并對其臨床證據(jù)進(jìn)行評估和分析，指出不同臨床治療方案的優(yōu)勢和不足，并辨別其適用范圍，以此根據(jù)患者實(shí)際情況，提出自己的見解，并制定最佳的個(gè)體化治療方案[4,7]。這種教學(xué)培養(yǎng)模式重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，使學(xué)生全程參與以臨床實(shí)際問題為中心的治療方案制定，不僅可調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及主觀能動(dòng)性，而且可鍛煉學(xué)生正確的臨床思維，有助于培養(yǎng)兼具正確臨床思維和高實(shí)踐能力的高素質(zhì)綜合性醫(yī)學(xué)人才[8-9]。

臨床思維是臨床醫(yī)生最重要的基本能力，它是對疾病進(jìn)行診治的核心。臨床思維包括兩個(gè)重要的要素，即臨床實(shí)踐和科學(xué)思維。通過問診、體檢和診療操作等臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并對實(shí)踐獲得的資料進(jìn)行整理加工、分析綜合等是臨床思維建立的一般過程[10-11]。然而，長期傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)以及自主學(xué)習(xí)能力的缺乏等導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)不正確的臨床思維，即片面性、混亂性及被動(dòng)性[2]。通過基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)，帶組導(dǎo)師啟發(fā)學(xué)生從不同角度去看待和解決問題，從而誘導(dǎo)學(xué)生從單項(xiàng)思維向多項(xiàng)思維的轉(zhuǎn)變，幫助學(xué)生從臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后等方面對疾病進(jìn)行全方位的了解，以盡可能多的探索解決臨床實(shí)際問題的路徑，努力對患者做到個(gè)體化治療，體現(xiàn)最大診治效益。加之循證醫(yī)學(xué)的PICO原則提倡問題的提出及如何解決問題，因此有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維[6,12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生的病例匯報(bào)得分優(yōu)于對照組，而且學(xué)生認(rèn)為基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)可鍛煉其臨床思維以及提高其提出臨床問題和文獻(xiàn)查閱能力。這提示基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)，不僅可有效鍛煉和改善學(xué)生的臨床思維，而且可提高其在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，從而更好地服務(wù)于臨床和保障人類健康。

除此之外，本研究結(jié)果也表明，基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)模式可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方法單一、固定、被動(dòng)以及教學(xué)觀念較為滯后，教師只簡單地將課本上的知識灌輸給學(xué)生，并不考慮學(xué)生是否真正接受并將其應(yīng)用于實(shí)踐，從而不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，導(dǎo)致學(xué)生創(chuàng)新性及獨(dú)立思考能力欠缺。在本科生實(shí)習(xí)過程中，引入基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，使學(xué)生全程參與問題的提出及解決的過程，可促使學(xué)生學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)知識來更新其已有的知識儲備，綜合提高自身能力，從而使學(xué)生由之前的被動(dòng)式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)式應(yīng)用知識，并利用現(xiàn)有的基礎(chǔ)知識解決復(fù)雜的、有意義的臨床問題[4,13]。

綜上所述，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中引入基于PICO循證醫(yī)學(xué)原則的臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)模式，可有效鍛煉學(xué)生臨床思維，培養(yǎng)及提高學(xué)生提出問題和解決問題的能力，以及調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，為其今后的臨床工作及科研打下良好的基礎(chǔ)。因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中引入基于PICO原則的臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)的可行性高，且該教學(xué)培養(yǎng)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。