安 靜，趙增煒

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院科研處，廣東 廣州 510282；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系，重慶 400038)

臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，要求臨床醫(yī)師具有一定的批判性思維能力[1-3]，在面對多元的患者病情、突發(fā)的衛(wèi)生公共事件以及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)診療環(huán)境時(shí)，能夠有目的、有意義的進(jìn)行自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策，繼而進(jìn)行正確、快速的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。批判性思維是高級思維方式[4-8]，作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，是高素質(zhì)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才必備的能力，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)的重要組成部分。對醫(yī)學(xué)規(guī)培生的批判性思維能力現(xiàn)狀及不同類型人員的差別進(jìn)行調(diào)查研究，分析影響因素，為醫(yī)教協(xié)同深化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革提供理論依據(jù)，具有實(shí)踐探索意義。

1 對象與方法

南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院在院規(guī)培生通過問卷星填寫調(diào)查表，內(nèi)容包括兩部分：一般人口學(xué)資料問卷和中文版批判性思維能力測量表(CTDI-CV)，共164人自愿、匿名參與填寫。研究對象平均年齡(24.73±1.136)歲，其中：醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生100人，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師64人；男性54人，女性110人。

中文版批判性思維能力測量表[9-10]分七個(gè)特質(zhì):尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，每個(gè)特質(zhì)包含10個(gè)條目，共70個(gè)條目，其中正性條目30個(gè)，負(fù)性條目40個(gè)。量表采用Likert六分制賦值，正性條目：非常贊同=6、贊同=5、有點(diǎn)贊同=4、不太贊同=3、不贊同=2、非常不贊同=1；負(fù)性條目反向賦值：“非常贊同”到“非常不贊同”依次為1～6分。各維度得分10～60分，最小認(rèn)可值為40分，40分或以上表明某特質(zhì)有較強(qiáng)表現(xiàn)，大于50分表明相應(yīng)特質(zhì)強(qiáng)表現(xiàn)。批判性思維能力總分為70～420分，得分≤210分，呈負(fù)性批判性思維；得分介于211～279之間，表明正負(fù)臨界水平批判性思維能力；得分≥280分，表明有正性評判性思維能力[11]；得分≥350分，表明正性批判性思維能力強(qiáng)表現(xiàn)，得分越高表示批判性思維能力越強(qiáng)。運(yùn)用Spss22.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力總體得分情況

164名醫(yī)學(xué)規(guī)培生的批判性思維能力總得分(276.68±29.34)，住院醫(yī)師的批判性思維能力得分(273.84±29.76)，醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的批判性思維能力得分(278.50±29.08)(見表1)；43.90%的醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力得分大于280分，有正性評判性思維，其中2人得分大于350分，評判性思維能力強(qiáng)表現(xiàn)(見表2)。

表1 醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力得分情況

表2 醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力得分構(gòu)成比[n(%)]

2.2 醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力七特質(zhì)得分情況

批判性思維能力七個(gè)特質(zhì)中，分?jǐn)?shù)從高到低分別為：求知欲、分析能力、批判性思維的自信心、開放思想、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度、尋找真理；求知欲強(qiáng)表現(xiàn)32人，占比19.51%，批判性思維自信心強(qiáng)表現(xiàn)18人，占比10.98%、分析能力強(qiáng)表現(xiàn)15人，占比9.15%(見表3)。

表3 醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力得分情況[n(%)]

2.3 不同性別醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力統(tǒng)計(jì)分析

男女兩組醫(yī)學(xué)規(guī)培生的開放思想方差不齊，t=-2.433，P=0.017<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他維度Levene檢驗(yàn)P>0.05，方差齊性，分析能力t檢驗(yàn)P=0.044<0.05，批判性思維自信心t檢驗(yàn)P=0.001<0.05，因此男女兩組的分析能力和批判性思維的自信心差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他特質(zhì)男女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4 不同性別醫(yī)學(xué)規(guī)培生評判性思維t檢驗(yàn)

2.4 不同類型醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力統(tǒng)計(jì)分析

醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師兩組的認(rèn)知成熟度t檢驗(yàn)P=0.026<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

表5 醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師各特質(zhì)t檢驗(yàn)

3 討論

批判性思維是解決問題的技巧和態(tài)度，受教育經(jīng)歷、工作經(jīng)驗(yàn)等因素影響，本研究中的醫(yī)學(xué)規(guī)培生由醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生和在職規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師組成，均為至少接受過醫(yī)學(xué)院?；窘逃那嗄耆藛T，有科學(xué)研究經(jīng)歷，尤其是醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，具備科研創(chuàng)新精神，因此該人群求知欲、分析能力與自信性都較強(qiáng)，提示獲得專業(yè)知識和臨床實(shí)踐技能的潛力較大；同時(shí)，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師為新進(jìn)醫(yī)療崗位或已經(jīng)從事臨床診療活動(dòng)的臨床醫(yī)師，有一定的工作經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任擔(dān)當(dāng)和社會(huì)積累，因此在認(rèn)知成熟度上優(yōu)于醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生。男女生在開放思想、批判思維的自信心和分析能力上有差異，可能與男女生思維方式、心理認(rèn)知和行為習(xí)慣不同有關(guān)；男生在分析能力和批判思維的自信心方面優(yōu)于女生，而女生在開放思想上優(yōu)于男性。因此，在培訓(xùn)和帶教中應(yīng)注意因材施教，從男女生各自長處出發(fā)，促進(jìn)批判性思維能力的和諧發(fā)展。

七個(gè)特質(zhì)中，尋找真相得分最低(33.20±6.84)，提示醫(yī)學(xué)規(guī)培生求真的韌性、客觀性不夠，過度謹(jǐn)慎，傾向于被動(dòng)接受知識，經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)。這可能與醫(yī)師的文化教育背景、傳統(tǒng)帶教方式以及職業(yè)習(xí)慣有關(guān)，文化教育模式影響人的思維與處事方式，中國傳統(tǒng)教育以教師為中心，以服從權(quán)威至上，注重知識，尤其是應(yīng)試教育使得個(gè)體只注重“標(biāo)準(zhǔn)答案”，尋找真相的能力及意愿受到一定禁錮。醫(yī)學(xué)診療行為在一定程度上也的確是依靠經(jīng)驗(yàn)傳承，有固定診療規(guī)范，通常情況下考慮其他選擇的可能性較低。

不可忽視的是，164位醫(yī)學(xué)規(guī)培生批判性思維能力得分低于280分(276.68±29.34)，56.10%的人批判性思維能力介于正負(fù)臨界水平，即具有矛盾的批判性思維傾向。正性批判性思維能力薄弱會(huì)影響對復(fù)雜事件的認(rèn)知和處理能力，需要正確認(rèn)識批判性思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用，將批判性思維訓(xùn)練課程化，與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合，使臨床醫(yī)師的綜合能力水平符合公眾期待和時(shí)代要求。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，2015年起國家對臨床醫(yī)學(xué)實(shí)行“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式[12-17]，目的是培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量[18-20]。高層次臨床醫(yī)師應(yīng)該具有較強(qiáng)的正性批判性思維能力，才能在面對各種復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的臨床環(huán)境時(shí)做出正確判斷與選擇。但目前研究結(jié)果表明醫(yī)學(xué)規(guī)培生中具有正性批判性思維能力人員比例并不高，具有強(qiáng)批判性思維能力的人更是少之又少，僅占1.22%。從數(shù)據(jù)看，培養(yǎng)單位、教育主體和帶教導(dǎo)師需要提高重視，找準(zhǔn)措施，充分利用好醫(yī)學(xué)規(guī)培生的強(qiáng)烈求知欲、良好的分析能力以及批判思維的自信心，優(yōu)化培養(yǎng)方案和帶教方式，實(shí)質(zhì)提高批判性思維能力，為培養(yǎng)合格、優(yōu)質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才把好第一道關(guān)，最終實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)面向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高層次臨床醫(yī)師目標(biāo)。本研究中調(diào)查問卷?xiàng)l目較多且受樣本局限性影響，建議下一步采取綜合評價(jià)方法、擴(kuò)大樣本群體數(shù)量進(jìn)一步深入研究。