熊 蕾

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院 超聲科,湖北 武漢430070)

隨著我國人們生活水平的提高,糖尿病患病率在不斷增加,糖尿病患者多合并缺血性糖尿病及外周血管病變,二者不僅是糖尿病患者慢性并發(fā)癥,同時還是導(dǎo)致患者截肢的主要原因之一[1]。足部是糖尿病患者靶器官之一,患者因外周血管疾病及周圍神經(jīng)病變將合并較高的機械壓力,導(dǎo)致足部骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)及軟組織的破壞及畸形形成,進一步誘發(fā)各類足部問題,由輕度神經(jīng)癥狀逐漸進展至嚴重的感染、潰瘍、血管疾病、神經(jīng)病變性骨折等,若積極治療仍無法充分解決這些癥狀及合并癥,會導(dǎo)致災(zāi)難性后果,故早期積極預(yù)防并治療糖尿病患者的足部問題極為關(guān)鍵[2,3]。目前,糖尿病下肢血管病變早期評估檢查手段多樣,常見如肢體皮溫測定、肢體疼痛分級、踝肱指數(shù)(Ankle brachial index,ABI)等,其中踝肱指數(shù)被認為是最簡單、最方便、最經(jīng)濟的檢查方法[4,5]。近年來,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲診斷逐漸由形態(tài)學分析發(fā)展為形態(tài)-血流動力學特征分析,對血流量及血流速度的分析為臨床研究與應(yīng)用帶來的新思路[6]。本研究主要對比觀察了彩超及ABI值在糖尿病足患者踝部血流量評估中的應(yīng)用價值,以指導(dǎo)臨床,旨在為未來糖尿病足的早期評估與預(yù)測提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象在獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準同意后,選擇我院2017年2月至2019年2月接受常規(guī)體檢的健康非糖尿病人群50例作為對照組,同期在我院接受治療的糖尿病患者50例作為糖尿病組,同期在我院接受治療的糖尿病組患者50例作為糖尿病足組。全部患者及其家屬均對本次研究實施的內(nèi)容知情,并簽署知情同意書。全部患者均符合如下入選標準:(1)納入標準:①年齡18-85歲；②糖尿病患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中相關(guān)診斷標準；③糖尿病患者在入院接受治療后血糖控制效果均理想:空腹血糖低于9.0 mmol/L,餐后2 h血糖低于11.1 mmol/L,且持續(xù)至少2周,或糖化血紅蛋白水平低于9%；④糖尿病足患者診斷均符合《糖尿病足診治指南》[8]中相關(guān)標準；⑤對照組人群均為健康人群,經(jīng)全身體檢證實無其他疾病,且既往無糖尿病史。(2)排除標準:①化學性、電能、放射性燒傷者；②妊娠期或哺乳期女性患者；③嚴重心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作者；④心功能不全、急性心肌梗塞者；⑤有精神疾病或無自制力或無法確切表達自身需求者。

1.2 一般資料對照組50例納入者中,男性31例,女性19例；年齡24-81歲,平均(54.57±12.24)歲；體質(zhì)量45-87kg,平均(64.02±10.21)kg。糖尿病組50例患者中男性患者32例,女性患者18例；年齡25-82歲,平均(55.62±13.14)歲；體質(zhì)量46-81 kg,平均(63.64±9.62)kg；糖尿病病程3-11年,平均(6.52±3.01)年。糖尿病足組50例患者男性患者32例,女性患者18例；年齡25-84歲,平均(56.24±13.02)歲；體質(zhì)量46-82kg,平均(63.71±9.60)kg；糖尿病病程3-14年,平均(6.75±3.12)年。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；糖尿病組與糖尿病足組糖尿病病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。

1.3 方法

1.3.1分組方法 除納入的三組患者外,在檢測其ABI值后,還應(yīng)根據(jù)ABI值將糖尿病足組患者分為正常組(ABI值:0.9-1.4)、輕度缺血組(ABI值:0.7-<0.9)、中重度缺血組(ABI值:0.5-<0.7)3組。

1.3.2檢查方法 (1)檢查前準備:首先,檢測全部入組者的血糖水平,后再對糖尿病及糖尿病足患者ABI值進行測定,最后進行下肢踝部動脈彩超檢查,踝部血管超聲檢查前無需做其他特殊準備,部分患者需要傷口包扎,應(yīng)在換藥前進行檢查,檢查期間的體位多為仰臥位,外展下肢、外旋下肢或彎曲膝關(guān)節(jié),側(cè)臥、仰臥或坐于檢查床上,雙小腿下垂。(2)儀器與設(shè)備:美國GE公司提供的高分辨彩超儀,掃描患者脛前動脈、脛后動脈遠心段及足背動脈近心段,二維超聲探頭為5-10 MHz線陣探頭,血流探頭頻率為4-7 MHz,部分脛后動脈與消退腫脹者則使用凸陣探頭2-5 MHz。(3)步驟:使用灰階顯像的方式先橫切面再縱切面,自小腿中下段脛骨偏外側(cè)沿脛骨連續(xù)觀察脛前動脈遠段至足背動脈,自小腿后部下段連續(xù)觀察脛后動脈遠段。觀察脛前動脈遠段、脛后動脈遠段、足背動脈近段血管壁三層結(jié)構(gòu),包括外膜、中膜、內(nèi)膜,測量內(nèi)-中膜厚度,觀察有無動脈硬化斑塊。檢測并確定動脈硬化斑塊的具體位置、大小、形態(tài)及其回聲特點,并使用灰階超聲檢測病變血管的原始、狹窄管徑與面積比值,計算狹窄率。使用彩超觀察上述動脈的血流充盈情況,測量脛前動脈、脛后動脈遠段、足背動脈近段血流速度,測量狹窄段血流峰速,計算血流量。

1.4 觀察指標對比對照組、糖尿病組、糖尿病足組三組患者ABI檢測結(jié)果,根據(jù)ABI檢測結(jié)果分組后,對比正常組、輕度缺血組、中重度缺血組患者ABI值及彩超檢測踝部血流量值。

2 結(jié)果

2.1 3組患者彩超踝部血流量值及ABI值比較3組中,對照組踝部左側(cè)、右側(cè)血流量及ABI值均>糖尿病組>糖尿病足組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者彩超踝部血流量值及ABI值比較

注:a與對照組比較,P<0.05；b與糖尿病組比較,P<0.05

2.2 糖尿病足組不同ABI值患者彩超踝部血流量比較全部糖尿病足組50例患者經(jīng)ABI值分組,正常組、輕度缺血組、中重度缺血組分別有4例、24例、22例。3組中,中重度缺血組ABI值及彩超踝部血流量均<輕度缺血組<正常組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 糖尿病足組不同ABI值患者彩超踝部血流量比較

注:a與對照組比較,P<0.05；b與糖尿病組比較,P<0.05

2.3 預(yù)測價值分析

2.3.1踝部血流量、ABI值對糖尿病足發(fā)生的預(yù)測價值 經(jīng)ROC曲線分析證實,彩超檢測左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值用于糖尿病足的預(yù)測曲線下面積分別為0.782、0.810、0.740,AUC均≥0.74,預(yù)測價值均較理想，見圖1。

圖1 踝部血流量、ABI值對糖尿病足發(fā)生的預(yù)測價值ROC曲線

2.3.2踝部血流量、ABI值對糖尿病足病情程度評估價值 經(jīng)ROC曲線分析證實,彩超檢測左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值用于糖尿病足病情評估的曲線下面積分別為0.821、0.761、0.841,AUC均>0.74,應(yīng)用價值均理想，見圖2。

圖2 踝部血流量、ABI值對糖尿病足病情程度的評估價值ROC曲線

2.4 糖尿病足患者踝部血流量與ABI的相關(guān)性分析糖尿病足患者左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量與ABI值均呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)，見表3。

表3 糖尿病足患者踝部血流量與ABI值的相關(guān)性分析

3 討論

隨著人們生活水平提高,糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢發(fā)展,糖尿病外周血管病變及缺血性糖尿病足成為當今糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥之一,同時也是增加糖尿病患者截肢的關(guān)鍵因素。全身動脈粥樣硬化局部臨床表現(xiàn)是糖尿病足主要的發(fā)病原因,動脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成,逐漸向血管腔內(nèi)發(fā)展導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞,從而引起缺血壞死是糖尿病足必經(jīng)過程[9,10]。1999年世界衛(wèi)生組織對糖尿病足進行定義:糖尿病患者合并神經(jīng)病變及各類不同程度的末梢血管病變導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成或(和)深部組織破壞[11]。據(jù)不完全統(tǒng)計,糖尿病動脈硬化患者發(fā)生下肢缺血的風險逐年增加,美國每年至少有4萬人因糖尿病壞疽而被迫截肢[12]。

近年來,影像學科技術(shù)與儀器均在不斷創(chuàng)新發(fā)展,超聲是主要的影像學檢查手段,目前已從形態(tài)學分析發(fā)展為形態(tài)-血流動力學分析,該技術(shù)對血流量及血流速度的分析為影像學科的臨床研究及應(yīng)用帶來了新思路[13]。因糖尿病足患者多存在不同程度的肢體缺血壞死情況,故考慮經(jīng)彩超檢測其下肢血流量變化情況,可能對疾病的早期預(yù)測與病情評估有一定價值。血流量又被稱作血流容積速度,是指在單位時間內(nèi)某血管截面通過的血液體積,單位為mL/min,血流量的大小與血管兩端壓力差之間呈正比,與血管對血流的阻力之間呈反比[14]。近年來,超聲用于血流量及血流速度檢測的應(yīng)用與研究發(fā)展迅猛,在不同的時期,不同臟器的血流量檢測值均各異,這也為我們提供了新的診斷信息。有研究通過彩超檢測患者脾靜脈及門靜脈血流量值,并結(jié)合患者肝硬化門靜脈系統(tǒng)食管胃底靜脈曲張及破裂出血的關(guān)系,得到一旦彩超檢測發(fā)現(xiàn)脾靜脈血流量高于門靜脈這一結(jié)果,則預(yù)示著肝硬化患者多存在門-體側(cè)支循環(huán)開放的結(jié)論,即該指征提示患者靜脈曲張且有破裂出血傾向[15,16]。這些研究結(jié)果均提示了血流量在臨床研究中的應(yīng)用價值。下肢動脈病變經(jīng)超聲檢測具有操作簡單、無創(chuàng)、費用低廉等特點,且能夠明確血管病變的嚴重程度及病變部位,能夠很好的顯現(xiàn)血流動力學的改變,故現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用,被大量用于糖尿病的下肢動脈病變的評估[17,18]。

ABI是目前認為最簡單、最直接、最經(jīng)濟的糖尿病外周血管疾病診斷方法,ABI是經(jīng)測量踝部脛后動脈或脛前動脈及肱動脈收縮壓,得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值,正常的ABI≥0.97,0.9-0.97是其臨界值,也是糖尿病患者下肢動脈病變初篩的有效指標,但該指標也有其應(yīng)用局限,如無法直觀觀察踝部血管情況,有一定的漏診率[19,20]。盡管現(xiàn)在已經(jīng)有許多經(jīng)彩超對糖尿病患者踝部血管評估的方法,但對于踝部血管血流量與患者踝肱指數(shù)的一致性是否理想仍無系統(tǒng)證據(jù),且相關(guān)研究并不多見。本研究結(jié)果顯示,糖尿病足組患者左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量及ABI值均低于對照組與糖尿病組,且中重度缺血組糖尿病足患者的左右兩側(cè)踝部血流量及ABI均低于輕度缺血組與對照組患者,該結(jié)果提示彩超加測的踝部血流量可能與糖尿病患者下肢動脈病變發(fā)生、發(fā)展有關(guān)；進一步分析踝部血流量與ABI對糖尿病足發(fā)病及病情程度的預(yù)測評估價值發(fā)現(xiàn),二者用于糖尿病足發(fā)病的預(yù)測及病情的評估ROC曲線下面積均≥0.74,提示二者用于糖尿病足早期預(yù)測及病情發(fā)展情況評估有一定價值,且左右側(cè)踝部血流量均與ABI指呈正相關(guān),進一步證實了臨床猜測,彩超檢測糖尿病患者下肢踝部血流量可用于下肢動脈病變的早期預(yù)測與評估。但因本研究無較多循證醫(yī)學證據(jù)可證實,加之很多患者在檢查前未進行血糖檢測,可能踝部血流量血管部位與角度一致性不佳,故得到的數(shù)據(jù)可能客觀準確性相對較差,因此研究的實施仍有一定局限,還應(yīng)在未來展開大樣本、長時間的研究來證實本次結(jié)論的真實性。

綜上所述,彩超對糖尿病足患者踝部血流量的檢測具有簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢,所得血流量的值與ABI值明顯相關(guān),可直接經(jīng)踝部血流量的值預(yù)測糖尿病患者糖尿病足發(fā)生風險,還可將其作為糖尿病足病變程度的評估指標用于臨床。