關(guān)于公立醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)精細(xì)化醫(yī)用耗材管理的思考
——以某三級(jí)公立醫(yī)院為例

■劉 日

（長沙市第四醫(yī)院）

1 引 言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展和公立醫(yī)院改革的不斷深化，一方面，“耗材經(jīng)濟(jì)”呈快速增長蔓延的趨勢，用量越來越大，品種越來越多。以某公立醫(yī)院為例，累計(jì)采購品規(guī)達(dá)兩千余種，其中單價(jià)千元及以上的耗材采購成本共計(jì)6246.04萬元，占全年醫(yī)用耗材采購金額的63.44%，年度耗材支出占比達(dá)15%，往來醫(yī)用耗材公司共計(jì)180家。另一方面，國家不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的管控，先后出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號(hào)）等制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的規(guī)范管理、合理使用提出了進(jìn)一步的要求。本文以某三級(jí)公立醫(yī)院為例，闡述如何做好醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理，從而有效降低醫(yī)務(wù)成本、提高管理效益，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

2 公立醫(yī)院耗材管理現(xiàn)狀

2.1 管理制度不完善

以某三級(jí)公立醫(yī)院為例，涉及耗材采購、管理的部門先后出臺(tái)了工作制度及流程，如《物資采購工作制度》《高值醫(yī)用耗材管理規(guī)定》《醫(yī)用耗材試劑采購制度》等，但現(xiàn)行的耗材管理制度存在有兩種偏頗：一是“形式主義”。具體表現(xiàn)為制度內(nèi)容寬泛，概念性篇幅較重，缺乏具體操作措施，不具備參考性。二是“紙上談兵”。具體表現(xiàn)為制度條款做到了內(nèi)容詳實(shí)、面面俱到，但實(shí)際執(zhí)行過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)要求過于理想，脫離醫(yī)院實(shí)際情況，執(zhí)行過程中或因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)條件、或因?yàn)槠渌贫燃s定，而不具備可操作性。

2.2 管理意識(shí)松緊不一

在公立醫(yī)院有這么一種現(xiàn)象：對(duì)于職能部門，偏行政管理的，因?yàn)闅w口管理各項(xiàng)考核指標(biāo)，對(duì)耗材的管理態(tài)度較為嚴(yán)謹(jǐn)，想法過于想當(dāng)然，脫離實(shí)際；偏業(yè)務(wù)管理的，因?yàn)橹泵媾R床醫(yī)技科室，更為了解實(shí)際情況，對(duì)耗材的使用具有較高的理解度和容忍度。前者的管理方式，因其更偏向于制度性和機(jī)械性管理，沒有充分考慮到臨床醫(yī)技科室的實(shí)際情況，不利于科室執(zhí)行，無法實(shí)現(xiàn)有效管理。后者的管理方式，因其更多地從業(yè)務(wù)的角度看待醫(yī)院的發(fā)展和管理，沒有充分意識(shí)到耗材管理作為醫(yī)療后勤管理的重要組成部分，制約著醫(yī)院綜合實(shí)力的提升。不管哪種管理方式，都使其成為A公立醫(yī)院的木桶短板。

2.3 管理隊(duì)伍素質(zhì)較弱

公立醫(yī)院的各職能科室中，后勤部門因?yàn)閸徫恍再|(zhì)原因，往往容易不被重視，同時(shí)因?yàn)楣ぷ鲀?nèi)容單一、機(jī)械，醫(yī)用耗材管理人員多為醫(yī)院的“預(yù)備役”和“養(yǎng)老族”。這些人員在不受重視的情況下，容易產(chǎn)生不滿，散漫、消極的情緒，導(dǎo)致對(duì)工作敷衍，不能很好的完成耗材管理工作。且?guī)旃苋藛T年紀(jì)普遍偏大，缺乏想要學(xué)、主動(dòng)學(xué)、能夠?qū)W的意識(shí)和能力，更無法應(yīng)對(duì)越來越高的信息操作能力要求。因此，專業(yè)素質(zhì)和能力水平雙低的情況下，管理團(tuán)隊(duì)自然無法滿足醫(yī)用耗材管理需求，嚴(yán)重制約了醫(yī)用耗材管理質(zhì)量的提高。

2.4 信息管理系統(tǒng)落后

目前，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)落后，主要體現(xiàn)在兩方面：一是無醫(yī)用耗材追溯管理系統(tǒng)，辦理庫房入出庫手續(xù)純手工勞動(dòng)，存在重復(fù)入庫或品名錄入錯(cuò)誤的情況，對(duì)臨床醫(yī)技科室、麻醉手術(shù)室、介入中心等二級(jí)庫耗材領(lǐng)用、管理及使用未實(shí)行信息化管理，無法實(shí)現(xiàn)耗材生命周期追溯。二級(jí)庫房內(nèi)部管理無信息系統(tǒng)支撐，領(lǐng)用耗材的數(shù)量周轉(zhuǎn)期未進(jìn)行科學(xué)合理測算，領(lǐng)用計(jì)劃不精準(zhǔn)導(dǎo)致部分耗材積壓，有可能造成浪費(fèi)，同時(shí)造成臨時(shí)性領(lǐng)用甚至采購頻次較多、量較大，增加了管理上人力和時(shí)間成本。

二是醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)在使用過程中，采用的是管理部門和使用部門獨(dú)立運(yùn)行的管理模式。這使得管理部門無法監(jiān)控臨床科室領(lǐng)到耗材后在患者身上的具體使用情況，從而無法確定是否存在費(fèi)用多計(jì)、漏計(jì)情況。同時(shí)以領(lǐng)代用，無法真實(shí)統(tǒng)計(jì)科室的實(shí)際消耗情況，導(dǎo)致不能從根本上有效、合理控制醫(yī)療成本，且業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的不夠精細(xì)，無法準(zhǔn)確分析成本效益，難以真正實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。

2.5 績效引導(dǎo)不給力

公立醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)技科室的醫(yī)用耗材管理在績效方面較為“簡單粗暴”。“簡單”在于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的籠統(tǒng)性，績效考核指標(biāo)的分解一般以增幅為基準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一制定，導(dǎo)致考核結(jié)果不均衡，缺乏參考意義；“粗暴”在于數(shù)據(jù)核算的單一性，公立醫(yī)院一般通過績效方案測算科室獎(jiǎng)金，績效方案中約定了科室收入、成本的計(jì)算方式，其中包括但不限于對(duì)醫(yī)用耗材成本的測算一律都是實(shí)行按整體或按百分比扣減，沒有做個(gè)性化分解和階梯性測算，缺乏激勵(lì)性，沒有真正有效發(fā)揮績效的引導(dǎo)性。同時(shí)，由于科級(jí)層面缺乏醫(yī)用耗材使用情況的全流程如實(shí)監(jiān)測，導(dǎo)致科室耗材收入和成本不配比，存在部分科室通過耗材人為調(diào)節(jié)科室績效的可能。

3 精細(xì)化醫(yī)用耗材管理的有效對(duì)策

3.1 科學(xué)設(shè)計(jì)管理制度

管理出效益，制度是保障，而只有科學(xué)、合理的管理制度才能真正發(fā)揮效益。一是制度的建立必須符合法律法規(guī)和上級(jí)部門的要求，避免出現(xiàn)沖突點(diǎn)；二是梳理現(xiàn)有規(guī)章制度，進(jìn)行整合、統(tǒng)一，避免出現(xiàn)矛盾點(diǎn)和遺漏點(diǎn)；三是明確管理要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際建章建制，方才能實(shí)現(xiàn)管理的目的；四是細(xì)化分工，明晰權(quán)責(zé)，保證各執(zhí)行方案、流程步驟都有章可循、有制可依。

3.2 正確樹立管理意識(shí)

樹立正確的醫(yī)用耗材管控意識(shí)對(duì)有效提高醫(yī)療耗材管理水平至關(guān)重要。一是職能部門統(tǒng)一思想，結(jié)合職能職責(zé)，共同確定管理要求和目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)向心一致，口徑一致，從根本上樹立管理“精”“細(xì)”思維，避免意識(shí)松緊不一。二是強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)性，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)用耗材管理意識(shí)，是從源頭上減少醫(yī)用耗材浪費(fèi)的重要途徑之一，只有使每名醫(yī)護(hù)人員真正成為醫(yī)用耗材成本控制的踐行者，培養(yǎng)他們對(duì)于醫(yī)用耗材管理使用的主人翁意識(shí)，才能最大程度的確保醫(yī)用耗材的合理高效使用，保證醫(yī)用耗材不被浪費(fèi)。三是及時(shí)更新觀念，通過不斷汲取先進(jìn)的管理理念和技術(shù)水平，來提升管理效益，大力營造實(shí)施精細(xì)化管理的深厚氛圍，充分調(diào)動(dòng)每個(gè)成員的主動(dòng)性和積極性。

3.3 打造強(qiáng)力管理隊(duì)伍

一是提高醫(yī)用耗材管理人員的準(zhǔn)入門檻，打破原有的固化思維，從醫(yī)院層面上提高對(duì)管理崗位重視度，從而提高員工的自身認(rèn)可度和工作積極性。二是“引”與“留”，通過合理考試選拔優(yōu)秀人才，引進(jìn)到醫(yī)用耗材管理隊(duì)伍，同時(shí)，通過績效手段吸引、留住專業(yè)管理人才，逐步淘汰不適應(yīng)發(fā)展要求的人員。這樣可以從根本上提升醫(yī)用耗材管理人員的專業(yè)能力，還可以保證整個(gè)隊(duì)伍的管理水平。三是加強(qiáng)培訓(xùn)，面對(duì)日新月異的時(shí)代發(fā)展要求，醫(yī)用耗材管理人員必須通過不斷培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，以提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過在職培訓(xùn)、同行交流增強(qiáng)員工眼界，提升能力，讓他們不斷適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)用耗材管理工作的要求。

3.4 改造完善信息系統(tǒng)

隨著醫(yī)用耗材管理要求越來越高，構(gòu)建功能完備的醫(yī)用耗材信息化平臺(tái)將成為必然選擇。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》第五十二條、五十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步建立醫(yī)用耗材信息化管理制度和系統(tǒng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材管理信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)覆蓋醫(yī)用耗材遴選、采購、驗(yàn)收……，實(shí)現(xiàn)每一件醫(yī)用耗材的全生命周期可溯源。

一是可以運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)可視化技術(shù)，對(duì)醫(yī)用耗材從采購到進(jìn)入醫(yī)院流通、使用及最后銷毀的整個(gè)過程進(jìn)行跟蹤，對(duì)耗材進(jìn)行“三全”，即全流程、全方位、全覆蓋的監(jiān)控與管理。二是探索基于ERP供應(yīng)鏈管理模式下，醫(yī)用耗材新的管理方式。通過醫(yī)用耗材管理信息平臺(tái)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的信息共享，甚至是與供應(yīng)商信息共享，打造一體化供應(yīng)鏈。同時(shí)優(yōu)化現(xiàn)有耗材采購、請(qǐng)領(lǐng)、使用和計(jì)費(fèi)流程，實(shí)現(xiàn)耗材管理與其他業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)流程的一體化管理和無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)大融合，提高便捷度。

同時(shí)，作為管理者，要學(xué)會(huì)利用先進(jìn)的信息化技術(shù)，將耗材數(shù)據(jù)與醫(yī)院患者信息、收費(fèi)、電子病歷、財(cái)務(wù)、采購與配送等數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為一體化融合數(shù)據(jù)，找出醫(yī)用耗材使用規(guī)律，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)間的相互關(guān)聯(lián)，深入挖掘潛藏在日常管理數(shù)據(jù)中的重要決策信息，促使醫(yī)用耗材管理從事后管理走向主動(dòng)管理，最大限度提升醫(yī)院的綜合效益。

3.5 合理制定績效方案

以動(dòng)態(tài)管理的理念設(shè)立績效方案，彈性測算耗材成本，避免“一刀切”而影響激勵(lì)效應(yīng)。一方面可以針對(duì)可收費(fèi)材料和不可收費(fèi)材料分別制定績效方案，對(duì)可收費(fèi)材料運(yùn)用成本收益率、收支差等指標(biāo)作為核算依據(jù)；對(duì)不可收費(fèi)材料，按每床日定額消耗指標(biāo)作為測算基數(shù)，在此基礎(chǔ)上，還可實(shí)行階梯性計(jì)成本，定額內(nèi)超標(biāo)量越大，成本扣減比例越高，從而引導(dǎo)科室主動(dòng)思維，自主控量。另一方面可以基于利益相關(guān)者理論，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用最先進(jìn)的治療技術(shù)和手段來優(yōu)化治療方案，對(duì)提出有效降低耗材比重方案的科室和個(gè)人進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)，這既可以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提高技術(shù)水平、創(chuàng)新技術(shù)手段，又有助于遏制醫(yī)用耗材費(fèi)用的不合理增長。

結(jié) 論

總結(jié)而言，隨著醫(yī)改深化，一方面公立醫(yī)院亟需通過提升管理效能來實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的管控和廉潔風(fēng)險(xiǎn)防范，以應(yīng)對(duì)耗材全面零加成、醫(yī)保持續(xù)高壓監(jiān)管的沖擊。另一方面精細(xì)化公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理，打破粗放、落后的管理模式，也有利于直接降低醫(yī)務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。