誤診為呼吸道感染的八例兒童傳染病臨床分析

宋艷玲，張 翼

傳染病是由于病原體入侵造成的在人與動(dòng)物之間或其內(nèi)部互相傳播的疾病[1]，由于發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)多種多樣，部分疾病早期嚴(yán)重影響患兒健康和生活質(zhì)量，甚至危及患兒生命。因此，及時(shí)明確診斷對(duì)患兒治療及預(yù)后有著極為重要的意義[2-3]。然而，某些傳染病由于發(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，易誤診為其他疾病而收治于兒科普通病房，進(jìn)而延誤患兒治療，并且對(duì)病房?jī)?nèi)其他患兒的健康也存在一定的潛在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。呼吸道感染是兒科最為常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)熱、流涕及咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，診斷較為容易，故當(dāng)患兒所患疾病缺乏典型的臨床癥狀時(shí)，常誤診為呼吸道感染[6-7]。商洛市中心醫(yī)院2017年1月—2018年12月收治68例傳染病患兒，其中8例誤診，誤診率為11.76%，現(xiàn)回顧性分析誤診病例的臨床資料，分析誤診原因，以降低誤診率，提高診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男5例，女3例；年齡10個(gè)月～12歲(5.20±0.46)歲；均符合2003年世界衛(wèi)生組織制定的傳染病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2臨床表現(xiàn) ①2例分別因發(fā)熱、咳嗽伴咽痛3 d、5 d入院。3 d、5 d前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴咽痛，最高體溫分別達(dá)38.6℃、39.2℃，多為干咳，偶咳白色痰，曾自服藥物(具體不詳)，治療效果不佳。查體：體溫分別為38.8℃、39.5℃，咽紅，均可聞及雙肺呼吸音粗。查血白細(xì)胞分別為18.6×109/L、20.1×109/L，C-反應(yīng)蛋白分別為12.48 m/L、15.2 mg/L。入院后考慮呼吸道感染予以抗菌藥治療3 d，再次查體均可在雙下肺聞及少許濕啰音。胸部X線檢查提示支氣管肺炎。初步診斷為支氣管肺炎，繼續(xù)給予抗菌藥等對(duì)癥治療。②2例分別因口腔疼痛4 d、6 d，發(fā)熱2 d、3 d入院。4 d、6 d前患兒均訴口腔疼痛、流涎，家長(zhǎng)查患兒口腔均可見(jiàn)數(shù)枚紅色皮疹，未予以重視。2 d、3 d前患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫分別為38.2℃、38.8℃，口腔疼痛進(jìn)一步加重，遂就診。查體：患兒發(fā)育正常，體溫分別為38.4℃、38.8℃，咽紅，肝肋下分別為2 cm、3 cm。查血白細(xì)胞分別為12.9×109/L、11.2×109/L。初步診斷為上呼吸道感染合并口腔潰瘍，并予以對(duì)癥處理。③1例因發(fā)熱2 d，加重1 d入院。2 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)范圍為37.6～38.6℃。查體：體溫39.2℃，發(fā)育正常，咽喉無(wú)異常，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。查血白細(xì)胞12.4×109/L，C-反應(yīng)蛋白8.6 mg/L。初步診斷為上呼吸道感染，予以抗感染等對(duì)癥治療。④2例均因發(fā)熱1 d入院，且無(wú)明顯咳嗽、咳痰。查體：體溫分別為38.2℃、38.8℃，可聞及雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。查血白細(xì)胞分別為6.84×109/L、6.92×109/L。初步診斷為上呼吸道感染，予以退熱及抗感染等對(duì)癥處理。⑤1例因反復(fù)發(fā)熱5 d入院。5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)范圍為37.6～38.8℃，伴咽痛，于當(dāng)?shù)卦\所就診，擬診為上呼吸道感染，予以退熱等處理后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。查體：體溫39.2℃，咽紅痛，頸部淋巴結(jié)增大。初步診斷為上呼吸道感染，予以退熱及抗感染等治療。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組誤診為支氣管肺炎、上呼吸道感染合并口腔潰瘍各2例，上呼吸道感染4例。誤診時(shí)間2～4 d。

2.2確診及治療 ①初步診斷為支氣管肺炎的2例患兒入院后均予以頭孢曲松鈉治療，分別治療2 d、4 d后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，均改為阿奇霉素靜脈滴注，使用阿奇霉素首日2例患兒面部均出現(xiàn)皮疹，無(wú)瘙癢，隨后軀干部出現(xiàn)紅色斑丘疹。查體均可見(jiàn)瞼結(jié)膜充血，咽充血，扁桃體Ⅰ度增大、無(wú)膿點(diǎn)，且體溫均未降低，伴隨不同程度腹痛，考慮麻疹可能。復(fù)查血白細(xì)胞分別為3.2×109/L、3.6×109/L，血清特異性IgM和IgG均為陽(yáng)性，結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果確診為麻疹，予以隔離、防治感染、調(diào)節(jié)免疫及對(duì)癥治療10 d、12 d后痊愈出院。②初步診斷為上呼吸道感染合并口腔潰瘍的2例患兒入院后均予以阿糖腺苷靜脈滴注，治療2 d、3 d后患兒口腔疼痛均明顯加重。查體：體溫分別為38.2℃、38.9℃，頸部均可觸及黃豆大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，其他部位未觸及增大的淺表淋巴結(jié)，咽部均充血明顯，扁桃體Ⅰ度增大，咽頰壁及上腭見(jiàn)少量紅色皰疹，舌面及唇內(nèi)黏膜見(jiàn)白色潰瘍，咽后壁充血明顯；手部未見(jiàn)皮疹，左右足趾和臀部均出現(xiàn)小米粒大小的紅色斑丘疹和皰疹，皰疹周圍有紅暈，皮疹不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。查血白細(xì)胞分別為6.0×109/L、6.4×109/L，中性粒細(xì)胞分別為0.391、0.396，淋巴細(xì)胞分別為0.507、0.514，血紅蛋白分別為110 g/L、108 g/L，血小板分別為250×109/L、246×109/L。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果均確診為手足口病，予以隔離及抗病毒等對(duì)癥治療14 d、18 d后痊愈出院。③初步診斷為上呼吸道感染的4例患兒入院后予以對(duì)癥治療，其中1例入院3 d后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)腮腺區(qū)增大、壓痛，查血C-反應(yīng)蛋白為20.36 mg/L，尿淀粉酶為1002 U/L，后詳細(xì)詢問(wèn)患兒家長(zhǎng)訴患兒3周前與一腮腺炎患兒玩耍，結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果確診為流行性腮腺炎，予以隔離及常規(guī)處理13 d后痊愈出院；2例分別入院3 d、4 d后體溫下降，但全身均出現(xiàn)淡紅色點(diǎn)狀皮疹，確診為幼兒急疹，予以抗病毒及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療6 d、8 d后紅疹全部消退，痊愈出院；1例入院后予以抗感染治療2 d后病情未見(jiàn)明顯變化，先后兩次查血常規(guī)提示異常淋巴細(xì)胞分別為0.16、0.32，EB病毒DNA-PCR陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果確診為傳染性單核細(xì)胞增多癥，給予更昔洛韋抗病毒、補(bǔ)液及對(duì)癥治療2周痊愈出院。

3 討論

3.1疾病概述 發(fā)熱為多種疾病的臨床癥狀，其中感染性疾病最多見(jiàn)，而傳染病也是常見(jiàn)疾病之一[9]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善及居民生活質(zhì)量的迅速提高，近年我國(guó)傳染病的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)[10]，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院普通內(nèi)科門診醫(yī)師對(duì)傳染病的警惕性下降。隨著流動(dòng)人口比例逐漸加大，傳染病時(shí)有發(fā)生，特別是近年麻疹及結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[11-12]，故衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步強(qiáng)化衛(wèi)生防疫措施，同時(shí)醫(yī)院要加強(qiáng)多方面學(xué)習(xí)，時(shí)刻警惕傳染病的流行，準(zhǔn)確了解多數(shù)兒童傳染病病原體流行特點(diǎn)。傳染病一般分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期和恢復(fù)期，與其他疾病不同的是，傳染病可存在特殊樣發(fā)熱、皮疹及中毒癥狀等特殊臨床表現(xiàn)，尤其是毒血癥、菌血癥、敗血癥及膿毒癥均可嚴(yán)重危及患兒生命安全。提示所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面掌握兒童傳染病的臨床特點(diǎn)，避免誤診，以控制傳染病的流行[13-14]。

3.2診斷與鑒別診斷 本組誤診為呼吸道感染的8例患兒均存在發(fā)熱現(xiàn)象，但呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)除去發(fā)熱等臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)結(jié)合血常規(guī)和胸部影像學(xué)檢查以給出臨床診斷，特殊情況下可行細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離或病毒血清學(xué)檢查等確定病原體，同時(shí)仔細(xì)進(jìn)行診斷及鑒別診斷以減少誤診：①麻疹：口腔頰黏膜處可見(jiàn)麻疹黏膜斑為其典型特征，發(fā)熱4 d左右全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，出疹順序?yàn)槎蟆㈩i部、軀干、四肢，并且常有麻疹接觸史，而鼻咽分泌物找到多核巨細(xì)胞及尿液中檢測(cè)到包涵體細(xì)胞為麻疹早期診斷的有效指標(biāo)，可與呼吸道感染相鑒別[15-16]。②手足口?。喊l(fā)熱、口痛、厭食及口腔黏膜、舌、頰黏膜和硬腭等部位出現(xiàn)散在皰疹或潰瘍?yōu)槭肿憧诓〉闹饕卣?，?yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦膜炎、腦炎等疾病，故手足口病應(yīng)與單純皰疹性口炎和皰疹性咽峽炎進(jìn)行鑒別診斷。單純皰疹性口炎四季均可發(fā)病，散發(fā)出現(xiàn)，手足部常不見(jiàn)皰疹；皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇病毒引起，口腔黏膜出現(xiàn)散在灰白色皰疹，周圍紅腫，皰疹破潰形成潰瘍[17-19]。③流行性腮腺炎：早期均可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、疲倦及食欲減退等癥狀，但1～2 d后單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)非化膿性腮腺腫痛或其他唾液腺腫痛，進(jìn)食酸性食物時(shí)脹痛更為明顯，腮腺管口可見(jiàn)紅腫，末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，疾病后期淋巴細(xì)胞增加[20-21]。④幼兒急疹：表現(xiàn)為2歲以下的嬰幼兒突發(fā)高熱，伴隨癥狀少，高熱減退時(shí)可出現(xiàn)皮疹，需要與風(fēng)疹進(jìn)行仔細(xì)鑒別。兩者皮疹相似，但風(fēng)疹患兒體溫不高，多于發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)皮疹，耳后和枕部淋巴結(jié)增大更明顯；幼兒急疹于高熱3～5 d后出現(xiàn)熱退疹出[22-23]。⑤傳染性單核細(xì)胞增多癥：主要由EB病毒引起的一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，但血液、唾液、尿液或口咽上皮細(xì)胞中的EB病毒DNA陽(yáng)性，血異型淋巴細(xì)胞≥10%或總數(shù)≥1.0×109/L為其臨床特征，可與其他疾病進(jìn)行鑒別[24-25]。

3.3誤診原因分析 ①傳染病早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，接診醫(yī)師在診斷該類疾病時(shí)存在專科局限性，且多數(shù)傳染病早期臨床表現(xiàn)類似于呼吸道感染，致誤診[26]；②接診醫(yī)師診斷思路狹窄，缺乏全面性，未能進(jìn)行綜合性判斷，加之多數(shù)發(fā)熱患兒可存在肝功能異常、血紅細(xì)胞沉降率改變、肝增大及一過(guò)性腎功能異常，上述癥狀不為呼吸道感染患兒所特有，接診醫(yī)師未給予重視而誤診；③臨床檢查過(guò)于片面，缺乏綜合性，對(duì)于病情進(jìn)展急驟的患兒應(yīng)行全方位的影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，僅依靠單項(xiàng)檢查難以確診；④接診醫(yī)師詢問(wèn)病史不夠仔細(xì)，對(duì)于患兒的生活史及疾病史應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，對(duì)于疾病早期缺乏典型的臨床癥狀者，亦應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行全面體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。本組流行性腮腺炎患兒發(fā)病前曾與傳染者玩耍，但病初接診醫(yī)師未詢問(wèn)，致誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)兒童傳染病的認(rèn)識(shí)和了解，加強(qiáng)傳染病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，充分了解兒童傳染病的臨床癥狀、檢查結(jié)果等；②接診患兒時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、病程及接觸史，了解患兒基本身體狀況，對(duì)待不同年齡患兒應(yīng)進(jìn)行多方面檢查以免遺漏重要信息；③臨床醫(yī)師應(yīng)拓展診斷思維，對(duì)于疾病的診斷不應(yīng)僅局限于表面，且有明顯誘因和高危因素的患兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面檢查；④詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)傳染病的相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)該病有一定了解，盡最大程度配合醫(yī)護(hù)人員，以進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診斷，且在日后預(yù)防該病中也起到一定的作用。

綜上，多數(shù)傳染病早期臨床癥狀類似于呼吸道感染，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童傳染病的了解和認(rèn)知，分析相關(guān)傳染病的臨床特點(diǎn)，拓寬診斷思維，進(jìn)行全面綜合檢查，以降低誤診率，提高診治水平。