謝中權(quán)， 郭建杰， 王旭

［遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海） 醫(yī)院 神經(jīng)外科， 廣東 珠海519100］

高血壓腦出血由高血壓病促使腦內(nèi)血管發(fā)生破裂導(dǎo)致。 雖然控制血壓水平可在一定程度上避免高血壓腦出血的發(fā)生， 但近年隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇， 加之不良飲食和生活行為增多， 高血壓人群不斷擴(kuò)大， 其發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)。 2004 年國(guó)際卒中大會(huì) （ISC） 提出 “血腫體積減少呈越多顯示時(shí)， 預(yù)后恢復(fù)越理想” 的觀點(diǎn)， 表明采取手術(shù)方式清除腦內(nèi)血腫對(duì)治療高血壓腦出血的重要性。 但傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)未證實(shí)可改善患者的神經(jīng)功能， 且創(chuàng)傷較大， 特別是深部血腫， 所起到的清除效果欠佳［1］。 而隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 逐漸在高血壓腦出血治療中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)， 本文就微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用機(jī)制及價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的可行性

高血壓腦出血起病急驟， 受大量、 突發(fā)腦部出血影響， 顱內(nèi)壓急劇上升， 腦內(nèi)物質(zhì)短期內(nèi)迅速擴(kuò)散， 機(jī)體內(nèi)部無(wú)法及時(shí)調(diào)整， 致使代償作用未有效發(fā)揮， 故隨著病情進(jìn)一步加重， 最終引發(fā)腦疝， 嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致死亡。 藥物治療因不能及時(shí)清除血塊， 故神經(jīng)保護(hù)作用有限， 傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)則創(chuàng)傷較大。 而在目前醫(yī)療科技水平迅猛發(fā)展的前提下， 微創(chuàng)術(shù)式有良好的開(kāi)展基礎(chǔ)， 可規(guī)避上述方案的不足， 具體表現(xiàn)［2］如下： 微創(chuàng)手術(shù)在操作中可與病灶位置直接接觸， 將血腫精準(zhǔn)、 快速清除； 排空器、 抽吸術(shù)、 纖溶術(shù)的應(yīng)用， 均可對(duì)血腫病理特點(diǎn)進(jìn)行分析， 為微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施提供了理論依據(jù)； 微創(chuàng)手術(shù)可準(zhǔn)確控制血腫清除量， 避免迅速排空引發(fā)的瞬間再出血現(xiàn)象； 微創(chuàng)術(shù)式創(chuàng)面小、 操作簡(jiǎn)單， 可降低諸多并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

現(xiàn)階段， 采用微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血時(shí)， 在時(shí)機(jī)選取方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 發(fā)病6 h 內(nèi)、 6～24 h 內(nèi)、 24 h 后均被認(rèn)為是最佳實(shí)施手術(shù)階段， 具體表現(xiàn)在： 病發(fā)6 h 內(nèi)開(kāi)展手術(shù)，可將病死率降至最低水平， 從理論層面而言， 血腫清除術(shù)越早實(shí)施， 血腫造成的不良影響越小， 例如可降低纖溶酶、 血紅蛋白等對(duì)腦組織的損傷程度。 但過(guò)早手術(shù)， 尤其是6 h 內(nèi)的手術(shù)，易引發(fā)再出血。 而發(fā)病6 h 后血腫一般不會(huì)再擴(kuò)大， 故6～24 h 為最佳手術(shù)階段， 可減少血腫對(duì)腦組織的壓迫和進(jìn)行性破壞，防范腦疝， 且此階段可減輕血腫凝固程度， 為抽吸提供了理想條件。 但若發(fā)病至到院救治是24 h 后， 出血已致腦部損傷， 此階段進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)， 仍可發(fā)揮降低顱內(nèi)壓的作用。

而在適應(yīng)證選取上， 具體包括： 小腦出血量＞10 mL， 大腦半球出血量＞30 mL； 淺部出血； 重癥腦室出血引發(fā)的梗阻性腦積水； 疑似血管畸形和動(dòng)脈瘤、 出血原因未查明， 可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)予以明確。 隨著立體定向技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步， 適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步拓寬。

3 微創(chuàng)手術(shù)具體方法及機(jī)制

3.1 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)術(shù)劉進(jìn)等［3］對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病例進(jìn)行隨機(jī)分組， 觀察組應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)， 對(duì)照組應(yīng)用開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)， 結(jié)果顯示，觀察組的血腫清除率明顯高于對(duì)照組， 切口選取長(zhǎng)度、 術(shù)中出血量、 手術(shù)實(shí)施時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。 研究［4－5］表明， 神經(jīng)導(dǎo)航輔助可避開(kāi)血管、 神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)， 引導(dǎo)內(nèi)鏡順利進(jìn)入血腫中心， 將血腫完整清除， 進(jìn)而提高手術(shù)療效， 降低創(chuàng)傷程度。

3.2 內(nèi)鏡下清除微創(chuàng)術(shù)先用立體定向或CT 對(duì)病灶精準(zhǔn)定位，于顱骨作鉆孔處理， 或經(jīng)小骨窗將神經(jīng)內(nèi)鏡置入血腫內(nèi)， 持續(xù)抽吸， 可發(fā)揮清除血腫的作用［6］。 此術(shù)式創(chuàng)傷小， 可直觀掌握血腫清除速度， 避免過(guò)度抽吸引發(fā)再次損傷。 此外， 內(nèi)鏡術(shù)式具有操作方便、 微創(chuàng)、 易于控制等優(yōu)勢(shì)， 開(kāi)顱尺寸呈較小顯示， 可及時(shí)止血， 并可直觀處理血腫， 預(yù)防組織損傷。 彭逸龍等［7］對(duì)高血壓腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療， 與傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比， 病死率更低， 好轉(zhuǎn)率更高， 且在血腫清除率、 手術(shù)出血量和手術(shù)操作時(shí)間方面也更具優(yōu)勢(shì)。

3.3 立體定向置管引流術(shù)Montes 等［8］的研究表明， 立體定向血腫抽吸術(shù)在無(wú)腦干功能障礙者， 以及幕上血腫未波及腦干， 病發(fā)時(shí)間在48 h 內(nèi)， GCS 評(píng)分＞5 分， 血腫在10～15 mL以上， 無(wú)腦疝征象， 無(wú)系統(tǒng)性出血因素， 無(wú)潛在血管畸形或動(dòng)脈瘤， 預(yù)期生存期在6 個(gè)月以上的患者中較為適用。 而Fayad等［9］認(rèn)為， 立體定向血腫液化抽吸術(shù)在小腦出血和深部幕上血腫的患者中均可適用， 適應(yīng)證也表現(xiàn)為相對(duì)較寬的情況。 針對(duì)深昏迷同時(shí)伴發(fā)腦疝、 病情較危重的病例， 若可及時(shí)實(shí)施定向穿刺術(shù)， 25%～50%的患者可獲救， 故就已患腦疝或已處于深昏迷狀態(tài)的病例而言， 不宜輕易放棄治療。 微創(chuàng)引流術(shù)的效果與出血量之間存在緊密關(guān)聯(lián)， 出血量少于60 mL 的患者有更高適用性； 對(duì)于出血量在60 mL 以上的患者， 效果相對(duì)較差；若出血量在80 mL 以上， 則效果更差， 與保守治療取得的效果類似。 另外， 微創(chuàng)引流術(shù)的效果與出血部位之間也存在緊密關(guān)聯(lián)， 針對(duì)腦室及小腦的出血， 實(shí)施手術(shù)可將腦脊液梗阻解除，效果較保守治療更具優(yōu)勢(shì)； 對(duì)于在外囊的表淺血腫及腦葉出血， 作用相對(duì)理想； 對(duì)于內(nèi)囊及基底節(jié)區(qū)的出血， 臨床在對(duì)患者展開(kāi)治療時(shí)， 需要先考慮血腫有無(wú)引發(fā)腦受壓， 是否對(duì)腦功能產(chǎn)生影響， 可經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查、 癥狀及體征來(lái)確定。 若血腫量呈較小顯示， 但伴有顱神經(jīng)麻痹、 昏迷、 失語(yǔ)、 偏癱等癥狀， 均需積極采用手術(shù)的方式來(lái)處理， 盡量對(duì)血腫作清除或抽取引流處理， 以避免腦神經(jīng)功能由可逆性損傷轉(zhuǎn)為不可逆性損傷。 腦葉血腫量或基底節(jié)血腫量＞60 mL， 小腦血腫量或丘腦血腫量＞15 mL， 較宜采用立體定向血腫抽吸引流術(shù)進(jìn)行治療。 由于腦出血事件發(fā)生數(shù)小時(shí)后， 大部分血腫或有血凝塊形成， 定向抽吸術(shù)可將血腫量的1／2～2／3 排出， 若血腫量呈過(guò)大顯示，血腫量在一次抽吸術(shù)后仍大于30 mL， 腦受壓尚未及安全范圍。

分析該微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)， 即在實(shí)施時(shí)， 于局麻下經(jīng)CT、 腦立體定向儀對(duì)病變位置進(jìn)行準(zhǔn)確觀察， 將直徑為3 mm 細(xì)管送置病灶處， 將70%左右的血腫清除， 后取內(nèi)徑2 mm 硅膠管置入， 作引流操作， 在有效清除血腫后， 使用尿激酶沖洗， 可明顯降低死亡率。 現(xiàn)階段， YL－1 型立體定向血腫清除儀為新型裝置， 進(jìn)一步改善患者的預(yù)后， 因穿刺針較小， 故構(gòu)成的損傷程度較低， 可發(fā)揮以最低的創(chuàng)傷程度獲取最理想治療效果的作用［10－11］。 譚憲軍［12］的研究也報(bào)道了相同的結(jié)果。

4 不足及展望

現(xiàn)階段， 在微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施時(shí)， 選擇立體定向置管引流術(shù)或內(nèi)鏡血腫清除術(shù)， 均尚缺乏充分證據(jù)證實(shí)其優(yōu)勢(shì)， 且適應(yīng)證為無(wú)腦疝發(fā)生的高血壓腦出血患者。 此外， 血腫量巨大者， 也不適合進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。 各診療單位需依據(jù)患者實(shí)際情況確定術(shù)式， 以個(gè)體化治療作為新的研究?jī)?nèi)容和方向。