胡引芳

（上海電力醫(yī)院麻醉科，上海 200050）

隨著醫(yī)療保健和人民生活水平的不斷提高，社會人均壽命明顯增高，臨床麻醉工作中老年病人日益增多，老年病人的麻醉安全也顯得日益重要。作者對擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術25例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年病人人工股骨頭置換術應用連硬外麻醉25例，患者年齡60～81歲，平均69.96歲，其中男10例，女15例，術前合并高血壓8例，心電圖異常8例，老慢支或肺心病5例。其中心電圖異常包括ST-T改變、房性早搏、室性早搏、右束支傳導阻滯。

1.2 麻醉方法

接手術通知單后，即訪視病人，全面詢問病史，評估病人對麻醉、手術的耐受性，對相應合并癥予以控制。手術當日所有病人均術前30分鐘肌注魯米那0.1 g，入手術室后持續(xù)監(jiān)測EKG、BP、SPO2，持續(xù)低流量吸氧（2～3 L/mim）?；颊呷』贾谏?，側臥位，取L1～2或L2～3椎間隙硬膜外穿刺，側入法進針，向頭側置管2～2.5 cm，試驗劑量為2%利多卡因或0.5%～0.75%布比卡因3～5 mL，5分鐘無脊麻現(xiàn)象，分次小劑量追加劑量，平均10～15 mL。

2 結 果

25例病人，除3例穿刺二次成功外，其余均一次穿刺成功，17例未用任何輔助藥，8例經輔助用杜冷丁10～30 mg，麻醉止痛效果滿意。術中麻醉阻滯平面T10以上2例，T10以下23例。未吸氧時氧飽和度為88～95%，鼻導管吸氧后氧飽和度維持在95%以上。術中病人血壓均有不同程度下降，最大下降值較基礎血壓下降30 mmHg，經麻黃素10 mg iv/次，或羥乙基淀粉快輸液量，血壓恢復正常范圍，并保持穩(wěn)定。整個手術時間45～120分鐘，失血量50～300 mL，術中補液為羥乙基淀粉或平衡液1000～2500 mL，麻醉經過順利，效果滿意，手術順利，患者生命體征平穩(wěn)，術中及術后未發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)征。

3 討 論

老年病人普遍存在高血壓、心臟病等慢性疾病，臟器功能均有不同程度減退，對手術、麻醉耐受性較差，股骨頭置換術手術創(chuàng)傷大，失血多，術中可能出現(xiàn)心肺循環(huán)功能不良反應。

從本組25例硬膜外麻醉來看，25例病人除3例穿刺2次成功外，其余均1次穿刺成功，成功率為100%。由于，老年人脊柱韌帶鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺置管操作困難，遇到棘上韌帶鈣化直入法難以成功時，改用旁入法往往順利達到目的[1]。我們在穿刺時首先做到將病人安置一個舒適準確的體位，定位準確后，充分局麻，以減少病人疼痛感，仔細體會穿刺時的突破感。由于采取了側入法進針，避開棘間、棘上韌帶，這樣可以減少損傷，便于穿刺，同時減少術后腰酸、腰痛的發(fā)生。

對本組25例病人，我們均在收到手術通知單后，對病人進行術前訪視，詳細詢問病史，全面體檢。研究表明，老年人心功能儲備降低、血管硬化，如術前已并存高血壓、冠心病、心律失常和心肌缺血等，則術中和/或術后很難使循環(huán)維持穩(wěn)定，應強調術前對并存癥的積極治療，這是預防并發(fā)癥的最好措施[1]。本組8例術前合并高血壓病的病人，在術前發(fā)現(xiàn)血壓偏高的，要求積極予以降壓治療，待病人血壓控制在一個較理想狀態(tài)后手術，術中未發(fā)現(xiàn)血壓有很大波動，術后亦無并發(fā)癥。

本組25例病人，所有病人麻醉劑量為試驗量3～5 mL，平均追加10～15 mL。我們知道，老年人具有硬膜外腔變窄和椎管內用藥明顯減少的特點[2]。因此我們在麻醉過程中掌握低濃度、小劑量、分次用藥原則，同時嚴格掌握注藥速度，這樣可避免麻醉藥擴散過快、平面擴散過高，從而避免麻醉平面過高導致呼吸循環(huán)功能嚴重紊亂。

我們體會，對老年病人行人工股骨頭置換術施行連硬外麻醉，只要認真做好術前訪視及評估，熟練掌握穿刺技巧，嚴格掌握麻醉濃度及劑量，小劑量分次用藥，保證供氧，對老年人施行連續(xù)硬膜外麻醉是安全、有效、可行的，是下肢手術施行麻醉的首選方法之一。