成靜,楊旭,孫樹云,唐素芳,徐菊芳

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一部 肺部感染與肺移植部，廣東 廣州 510120)

馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是1956年從越南野生竹鼠的肝臟中提取的一種二型真菌，竹鼠是PM的天然宿主[1]。研究證實(shí)，竹鼠通過吸入環(huán)境中的分生孢子感染馬爾尼菲青霉菌[2]。馬爾尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei，PSM)是由PM引起的一種真菌性傳染病，多繼發(fā)于艾滋病、免疫抑制或有糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物用藥史的患者，是艾滋病患者重要的死因之一[3]。臨床上鮮見非HIV感染的免疫功能正常者。我科自2017年2月至2019年8月共收治17例非HIV感染PSM患者，其臨床特點(diǎn)復(fù)雜、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、易誤診，死亡率高，本研究通過回顧性分析17例患者的臨床資料，旨在總結(jié)非獲得性免疫缺陷性PSM患者的并發(fā)癥情況及護(hù)理要點(diǎn)，為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者17例，男7例，女10例；年齡20～56歲，中位年齡42歲；未婚3例、已婚14例。均具有肺部感染的臨床和(或)影像表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)微生物學(xué)檢查或病理組織學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)有馬爾尼菲藍(lán)狀菌或馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長(zhǎng)。其中7例為播撒性PSM，累及部位涉及肺、淋巴結(jié)、骨、骨髓、皮膚、橫結(jié)腸、心包；2例并發(fā)肺曲霉菌??；2例為STAT3基因雜合變異的高IgE綜合征；1例合并顱內(nèi)隱球菌感染；1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡。住院時(shí)間10～256 d，平均住院時(shí)間(55.76±62.41)d，其中3例患者一年內(nèi)住院天數(shù)超過100 d?；颊呔霈F(xiàn)不同程度的咳嗽、咳痰、氣促，其中咯血11例，低蛋白癥狀13例，低鉀血癥12例，發(fā)熱8例，胸水5例，心包積液3例，皮膚感染2例，其中1例為金黃色葡萄球菌感染，1例為PM感染，嚴(yán)重頭痛及嘔吐1例。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理

2.1.1咳嗽咳痰護(hù)理 進(jìn)行正確咳嗽、咳痰方法宣教，教會(huì)患者緩解氣促的方法，指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本。每日觀察患者咳嗽及咳痰情況，進(jìn)行肺部聽診并結(jié)合胸部影像指導(dǎo)患者體位引流。1例患者因支架植入術(shù)后氣道閉鎖返院氣管鏡檢查見閉鎖處大量黃膿痰液，該患者因病情較重，咳痰能力減弱，氣道內(nèi)大量痰液稽留，安排肺康復(fù)專科護(hù)士行肺康復(fù)?？菩毯蜌獾览?，經(jīng)治療后患者氣道復(fù)通病情穩(wěn)定出院。

2.1.2呼吸困難護(hù)理 3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促，其中1例患者呼吸40～50次/min，二氧化碳分壓63.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓43.4 mmHg，出現(xiàn)Ⅱ呼吸衰竭轉(zhuǎn)ICU治療。其余2例患者于病區(qū)進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，無創(chuàng)通氣患者上機(jī)前常規(guī)進(jìn)行健康宣教，包括配合注意事項(xiàng)、緊急情況應(yīng)對(duì)措施、并發(fā)癥處理，其中1例胸部CT檢查提示肺空洞形成，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)快速解開面罩方法，避免肺泡內(nèi)壓力升高造成肺泡破裂；2例患者治療后呼吸困難緩解并撤機(jī)，最長(zhǎng)輔助通氣時(shí)間為8 d。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1咯血的護(hù)理 11例咯血患者中2例為支氣管擴(kuò)張咯血，9例為真菌病灶累及肺小血管咯血，咯血量每天不超過5 mL，表現(xiàn)為痰中帶血絲或偶伴有暗紅血塊。常規(guī)予尖吻蝮蛇血凝酶靜脈和/或肌肉注射，口服腎上腺色腙片治療，活動(dòng)性出血較多時(shí)加用氨甲環(huán)酸或止血芳酸靜脈用藥。護(hù)理上，床旁備齊吸痰用物、氣管插管用物，對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)咯血情況的重視和有效應(yīng)對(duì)能力。8例患者出院時(shí)咯血量較入院時(shí)減少，3例患者無咯血。

2.2.2低蛋白的護(hù)理 真菌感染后白蛋白減少[4]，對(duì)于13例出現(xiàn)白蛋白或總蛋白下降的患者，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，靜脈補(bǔ)充白蛋白。指導(dǎo)患者高蛋白飲食，持續(xù)關(guān)注患者低蛋白癥狀，其中1例患者出現(xiàn)肝脾腫大和腹部積水，因?yàn)楦共糠e水少，不予穿刺引流積水，每日測(cè)量其腹圍，靜脈補(bǔ)充白蛋白，并提供高蛋白食物推薦，該例患者腹圍在治療12日后由85.0 cm降至76.5 cm。其余患者無明顯癥狀，治療后白蛋白水平明顯升高，出院時(shí)10例患者白蛋白水平恢復(fù)正常。

2.2.3低鉀的護(hù)理 由于抗真菌藥物注射用兩性霉素B的廣泛應(yīng)用，可導(dǎo)致腎小管酸中毒促進(jìn)血鉀排泄引起低鉀血癥，及時(shí)補(bǔ)鉀可顯著降低腎毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[5]。同時(shí)患者消耗增加，感染發(fā)熱，鉀離子隨汗液排出增多也會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥。本組低鉀血癥患者12例，給予口服及靜脈補(bǔ)鉀，指導(dǎo)更改飲食搭配，增加富鉀食物。跟進(jìn)患者補(bǔ)鉀效果，觀察低血鉀反應(yīng)。當(dāng)患者血鉀值低于2.8 mmol/L時(shí)會(huì)接到來自我院檢驗(yàn)科的危急值警報(bào)，以提醒臨床工作者立即處理危急情況。本組患者中1例患者血鉀值2.9 mol/L，予10%氯化鉀溶液60 mL，每次20 mL，一天3次，口服，口服補(bǔ)鉀2 d后復(fù)查血鉀低至2.76 mol/L，立即予靜脈補(bǔ)鉀，血鉀上升至正常范圍。反復(fù)詢問后得知患者因補(bǔ)鉀溶液難以下咽，口服后胃部不適，未遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀溶液。由于口服補(bǔ)充劑10%氯化鉀溶液極咸，對(duì)胃腸黏膜有刺激性，為提高口感，我們建議患者兌3倍以上橙汁服用。3例患者出現(xiàn)心悸、乏力，床邊心電圖檢查表現(xiàn)為心動(dòng)過速，心率不齊。查血鉀值均低于3.0 mmol/L，立即予以口服補(bǔ)鉀治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，通知家屬24 h陪護(hù)，患者盡量臥床休息或床旁活動(dòng)，避免跌倒。經(jīng)過治療，10例患者出院時(shí)血鉀值恢復(fù)正常；2例患者血鉀值3.1～3.3 mmol/L，出院后繼續(xù)跟進(jìn)，1周后門診復(fù)查血鉀值恢復(fù)正常。

2.2.4發(fā)熱的護(hù)理 本組發(fā)熱患者8例，腋溫最高可達(dá)42℃，反復(fù)高熱最長(zhǎng)持續(xù)28 d。其中2例出現(xiàn)反復(fù)高熱，其余患者發(fā)熱腋溫均未超過39℃。常規(guī)予不同部位抽血培養(yǎng)(需氧+厭氧)兩套，口服西樂葆1粒或布洛芬混懸液5～10 mL退熱處理。根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者藥物耐受情況，針對(duì)性使用抗生素。1例患者持續(xù)高熱，予使用冰毯物理降溫。指導(dǎo)患者飲水200 mL/h，溫水擦浴，大量出汗時(shí)飲用淡鹽水，避免電解質(zhì)紊亂。出院時(shí)本組患者體溫均恢復(fù)正常。

2.2.5胸腔積液及心包積液的護(hù)理 本組胸腔積液患者5例，其中2例停留胸腔引流管引流，根據(jù)我科制定的《胸腔引流護(hù)理規(guī)范》進(jìn)行規(guī)范護(hù)理，1例帶管自動(dòng)出院，1例置管6 d共引流胸液量1 290 mL。其余患者出院時(shí)復(fù)查胸部B超均已自行吸收。本組心包積液患者3例，其中1例心包積液引起嚴(yán)重心悸、胸悶，于B超引導(dǎo)下停留心包引流管，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)囑指導(dǎo)每日引流量<200 mL，避免快速引流造成心力衰竭，該例患者因感染較重，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，治療7 d后要求自動(dòng)出院，予帶管出院；其余2例自行吸收。

2.2.6皮膚的護(hù)理 本組2例患者出現(xiàn)皮膚感染，1例表現(xiàn)為四肢皮膚膿點(diǎn)、潰爛，經(jīng)皮膚活組織檢查為金黃色葡萄球菌感染，1例皮膚為全身皮膚(包括頭面部)散在黑痂和水泡，經(jīng)皮膚活組織檢查證實(shí)為PM。根據(jù)皮膚感染源的不同，在本科室國(guó)際造口?？谱o(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。對(duì)于金黃色葡萄球菌皮膚感染患者，予清潔創(chuàng)面后使用聚維酮碘抑菌，外用棉墊保護(hù)創(chuàng)面，每天檢查患者創(chuàng)面愈合情況并換藥，同時(shí)靜脈滴注抗菌藥物，患者于治療7 d后皮膚情況好轉(zhuǎn)。對(duì)PM皮膚感染患者予保守護(hù)理，指導(dǎo)患者在皮膚有破損的情況下不可淋浴，使用軟毛巾輕輕擦洗健康皮膚，不可掀開表面黑痂，不可刺破水泡，同時(shí)靜脈使用伏立康唑抗真菌治療，治療15 d后，患者皮膚無新生感染，黑痂自然脫落露出健康皮膚組織，出院后繼續(xù)口服抗真菌藥物，1個(gè)月后患者皮膚情況好轉(zhuǎn)無黑痂及水泡。

2.3 心理干預(yù)

PM肺部感染治療周期長(zhǎng)，病情易反復(fù)，患者在明確診斷前往往已輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，電話隨訪中患者常對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生不確定感，懷疑治療方案。對(duì)于患者出現(xiàn)的各種心理問題，我們堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，為患者考慮如何解決根源性問題，或者提出可行性建議，讓患者感受到被關(guān)愛的溫暖。本組1例高IgE綜合征患者確診時(shí)只有20歲，經(jīng)過兩年半住院和門診隨訪治療，真菌感染已治愈，現(xiàn)只需長(zhǎng)期規(guī)律使用提升免疫力的藥物，但患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)于長(zhǎng)期用藥的費(fèi)用感到壓力且對(duì)以后的婚育問題感到擔(dān)憂，因此護(hù)理人員積極對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，加強(qiáng)溝通交流，告知患者不規(guī)律治療的利弊，講解三代試管嬰兒基因篩查技術(shù)，指導(dǎo)患者生育門診咨詢，消除患者的憂慮。

2.4 延續(xù)護(hù)理

建立專門的真菌感染隨訪檔案及隨訪方案，隨訪時(shí)間為治療7、14 d，1、3、6、9、12個(gè)月。同時(shí)通過第三方程序建立線上溝通和咨詢平臺(tái)，使患者可隨時(shí)與醫(yī)護(hù)溝通治療問題。醫(yī)護(hù)聯(lián)合共同建立隨訪表內(nèi)容，出院時(shí)使用出院評(píng)估表評(píng)估患者情況，做出針對(duì)性的出院健康宣教，根據(jù)隨訪點(diǎn)安排患者返院隨訪并完善相關(guān)檢查，填寫隨訪表。根據(jù)隨訪結(jié)果予患者門診帶藥或者安排住院進(jìn)一步治療。通過規(guī)范化的流程，更高效管理患者及提供更加優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療服務(wù)，提高疾病的治愈率和患者滿意度。隨訪中5例患者未按規(guī)定時(shí)間點(diǎn)返院，3次及以上通過電話聯(lián)系患者仍不能返院，判定為失訪，其中1例已死亡；8例在隨訪中進(jìn)一步好轉(zhuǎn)；4例已治愈。

3 總結(jié)

非HIV感染性PSM患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，常出現(xiàn)低血鉀和低蛋白癥狀，護(hù)理過程中要預(yù)見性地為患者提供健康指導(dǎo)，密切關(guān)注患者相關(guān)癥狀，積極做好大咯血評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施。了解特殊藥物性能，為患者提供精準(zhǔn)治療和護(hù)理。建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與患者加強(qiáng)溝通，醫(yī)護(hù)聯(lián)合為患者進(jìn)行隨訪，樹立患者對(duì)治愈疾病的信心和正確看待疾病進(jìn)程。