以聲嘶為主要表現(xiàn)的肺癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李爽

【摘 要】目的：總結(jié)肺癌的臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)肺癌的認(rèn)知，減少漏診及誤診。方法：回顧一例以聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)患者的臨床資料，并以“肺癌”為檢索詞，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)肺癌的臨床特點(diǎn)。結(jié)果：此例患者為老年女性，以聲嘶為主訴，上級(jí)醫(yī)院耳鼻喉專(zhuān)科行多項(xiàng)檢查，各種治療療效均不佳，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)顯示：高度重視和提高肺癌的初診水平，給肺癌以最佳治療時(shí)機(jī)和治療方案，減少漏診、誤診發(fā)生。結(jié)論：肺癌的主要臨床特點(diǎn)是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等典型癥狀，還有聲音嘶啞、皮疹、水腫、甚至男性的乳腺乳腺發(fā)育等不典型癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)診斷依據(jù)，避免過(guò)度檢查及治療。

【關(guān)鍵詞】聲嘶;肺癌

【中圖分類(lèi)號(hào)】R521【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）04--01

聲音嘶啞是耳鼻喉科常見(jiàn)的主要癥狀，多由喉部病變所致，也可由全身性疾病所引起。但是聲音嘶啞亦是肺癌的最重要的早期特征，也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家們?cè)谔剿髦械囊粋€(gè)新發(fā)現(xiàn)，早期肺癌多無(wú)典型臨床表現(xiàn)。[1]

1 資料與方法

我科2017年5月收治一名68歲老年女性，主訴為咳嗽咳痰半月加重伴咽痛聲嘶一周。收集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療經(jīng)過(guò)等資料。患者患者女68歲 主訴 咳嗽咳痰半月加重伴咽痛聲嘶三天。患者一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，少量白色粘液痰，不易咳出，活動(dòng)后及夜間訴胸悶，可平臥位入睡，規(guī)律給予 “阿莫西林”，等多種藥物，咳嗽無(wú)改善。近三天夜間患者感癥狀加劇，自訴發(fā)熱，具體體溫未測(cè)，咳嗽頻繁，少量白色粘液痰，不易咳出。咽痛，吞咽時(shí)為甚，聲音嘶啞，感惡心但未嘔吐，周身酸痛，納差，外院門(mén)診曾行胸片：雙肺文理增強(qiáng)等，上級(jí)醫(yī)院行喉鏡：聲帶麻痹（左），收住。體格檢查：T36.2℃ P78次/分 R 20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神差，步入病房，檢體合作，問(wèn)答切題。皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官正，口唇微紺，咽紅，右側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量不固定濕性啰音，未聞及喘鳴。HR78次/分，律不齊，聞及早搏2-3次/分。腹軟，肝脾未觸及，腹部壓痛（-），反跳痛（-），莫非氏癥（-）。雙下肢水腫（+），生理反射存在，病理反射未引出。既往病史：風(fēng)濕性心臟瓣膜病變、高血壓病、冠心病、心律失常、哮喘病史多年，血壓最高170/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平、胺碘酮等藥物，2010年行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，2015年再次行心臟起搏器安裝術(shù)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，有頭孢藥物過(guò)敏史，曾行膽囊切除術(shù)，否認(rèn)輸血史。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)：WBC7.8×109/L N80.4% HGB 138g/l RBC4.34×1012/L PLT151×109/L，CRP：5.0μg/ml hsCRP：0.50μg/ml。尿常規(guī)：血+。因考慮患者住院前一周外院門(mén)診曾行胸片：雙肺文理增強(qiáng)等，入院暫未予胸部X線(xiàn)檢查。給予抗炎抗病毒藥物靜脈滴注及霧化吸入等中西醫(yī)結(jié)合治療，后療效不佳，再度考慮有無(wú)甲狀腺腫瘤等疾患行B超：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)鈣化及右側(cè)葉結(jié)節(jié)，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。住院一周后患者仍訴聲音嘶啞，高度警惕肺癌行胸片：雙肺文理增強(qiáng)、紊亂，左下膈面抬高，建議進(jìn)一步檢查。積極轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，一月后隨診，患者明確診斷：周?chē)头伟┌镹2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致聲嘶?；颊呃w維支氣管鏡檢查：見(jiàn)主支氣管及葉支氣管不同程度狹窄或閉塞。因個(gè)人原因，患者及其家屬，放棄手術(shù)治療，給予藥物靶向治療，至今仍存活。有文獻(xiàn)顯示：肺癌按TNM分類(lèi)約50%患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。

2 討論

聲音嘶啞這是肺癌的最重要的一個(gè)早期特征，也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家們?cè)谔綄ぶ械囊粋€(gè)新發(fā)現(xiàn)。聲音嘶啞的原因：聲帶息肉，聲帶小結(jié)，慢性喉炎 ：患者多有過(guò)度發(fā)音，如長(zhǎng)時(shí)間講話(huà)，高聲喊叫，長(zhǎng)時(shí)間啼哭的病史，或者有用聲不當(dāng)，就會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶，而聲帶小結(jié)和聲帶息肉多表現(xiàn)為持續(xù)性聲嘶。伴有喉痛，吞咽痛，在感冒發(fā)熱后出現(xiàn)，可能為急性咽喉炎。嚴(yán)重的喉痛，長(zhǎng)時(shí)間不愈，還要考慮喉結(jié)核或者惡性腫瘤的可能。

聲音發(fā)啞，甚至刺耳，伴有喉部阻塞感，咳嗽，痰中帶血，伴有頸部包塊，年齡較大的病人要警惕喉癌的可能。部異物感，伴有咳嗽，聲音易發(fā)倦，或有睡前喜食，或經(jīng)常出現(xiàn)返酸，噯氣，也可能是返流性喉炎，但有的返流性喉炎的病人也可僅有一種癥狀。

另外外傷，包括環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，及喉部的物理化學(xué)損傷均可以導(dǎo)致聲音嘶啞。

肺癌引起聲音嘶啞的病理是癌腫侵犯和壓迫了支配聲帶的神經(jīng)，這種嘶啞常突然發(fā)生、進(jìn)展迅速、甚至完全失聲，同時(shí)大多數(shù)病人伴有胸痛等，經(jīng)休息和抗炎對(duì)癥治療兩周以上仍無(wú)效果。

聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結(jié)長(zhǎng)大累及同側(cè)喉返神經(jīng)而致左側(cè)聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻。左側(cè)肺癌伴發(fā)聲音嘶啞的患者，均為腫瘤直接侵犯或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯左喉返神經(jīng)及或上段迷走神經(jīng)干所致。晚期肺癌患者多由于腫瘤直接壓迫或者侵犯縱膈淋巴結(jié)，淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲嘶。

隨著我國(guó)工業(yè)的不斷發(fā)展，肺癌的患病率逐年上升[3]。肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。40歲以下低齡人群發(fā)病患者若有咳嗽、咯血、胸痛等典型呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，再進(jìn)一步行胸部X線(xiàn)、CT、纖維支氣管鏡等檢查，可早期診斷。但是近年來(lái)，由于生活水平提高，人們體質(zhì)和免疫力增強(qiáng)，使得吸煙得到有效控制，許多肺癌早期患者并無(wú)典型呼吸系統(tǒng)癥狀、體征和醫(yī)患病史。

總之，肺癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且早期易轉(zhuǎn)移，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，能大大提高肺癌治愈率。臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)肺癌臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)肺癌的警惕性，結(jié)合分析病情，降低肺癌漏診誤診率。嚴(yán)格的體格檢查，是臨床醫(yī)師必備的醫(yī)療技能，多數(shù)肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。

參考文獻(xiàn)

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