李青文

作者單位：沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 110034

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心功能受損引起的復(fù)雜臨床癥候群，是各種心臟病的最終歸宿。近年來，慢性心衰的發(fā)病率逐年提高，其反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，該病的5年生存率與惡性腫瘤相似[1]。連續(xù)性護(hù)理是通過各種護(hù)理活動(dòng)，使患者在不同健康照顧場(chǎng)所或機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)能夠得到協(xié)調(diào)及連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，幫助患者應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)移期的健康問題。研究[2]表明由于沒有有效的連續(xù)性護(hù)理，慢性心衰患者出院后30天再入院率高達(dá)18%。這不僅增加了患者的痛苦，同時(shí)加快了疾病的惡化進(jìn)程，提高了救治難度。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)認(rèn)可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一，目前已在社區(qū)、健康照顧部門等醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用[3]。奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)以解決問題為導(dǎo)向的綜合系統(tǒng)，共42個(gè)健康問題，由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)等三部分組成[4]。為了提高慢性心衰患者的臨床治療效果，改善患者生活質(zhì)量，2018年6月至12月對(duì)到我院心血管內(nèi)科就診的慢性心衰患者進(jìn)行以奧馬哈系統(tǒng)為指導(dǎo)思想的連續(xù)性護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，選擇我院心血管內(nèi)科自2018年6月至12月間收治的80例慢性心衰患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡>18歲，并有心衰病史者；②心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)(根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)1994年第九次修訂標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定)；③左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；④對(duì)本次研究知情同意。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患有精神心理疾病者；②患有其他嚴(yán)重疾病者，如肝硬化、腎功能損害或癌癥晚期者；③需要手術(shù)治療的心臟疾病者；④患有其他導(dǎo)致反復(fù)住院的心臟疾病者；⑤不配合研究者。將80例患者以隨機(jī)抽簽的方式分為干預(yù)組和對(duì)照組，兩組各40例。對(duì)照組有1例患者出院后失訪，最終人數(shù)為39例。兩組患者在性別、年齡、心功能分級(jí)及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者的基線水平比較

注：*為t值；#為χ2值

1.2 方法 住院期間，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)心血管內(nèi)科護(hù)理，出院后進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)；干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取以奧馬哈系統(tǒng)為指導(dǎo)思想的連續(xù)性護(hù)理模式，分2個(gè)步驟進(jìn)行，具體干預(yù)方法介紹如下。

1.2.1 住院期間：建立干預(yù)組患者個(gè)人健康檔案，記錄內(nèi)容包括患者的一般情況、家庭住址、聯(lián)系方式及患者疾病的相關(guān)情況。詳細(xì)了解每位患者的病情，充分掌握其疾病的嚴(yán)重程度，了解住院期間患者存在的主要護(hù)理問題。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院期間干預(yù)組患者存在的主要護(hù)理問題有組織灌注量不足、氣體交換受損、社交障礙、睡眠形態(tài)紊亂、活動(dòng)無耐力等，再通過查閱文獻(xiàn)構(gòu)成住院期間慢性心衰患者的主要護(hù)理問題框架，然后根據(jù)馬斯洛的人類需要層次論確定患者的首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題，并實(shí)施護(hù)理措施。其次，注意觀察及分析患者護(hù)理問題的變化及新出現(xiàn)的護(hù)理問題，根據(jù)護(hù)理問題不斷調(diào)整干預(yù)方法，并與患者一起討論康復(fù)措施。最后，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，講解家庭氧療、便秘預(yù)防、自護(hù)技巧及飲食指導(dǎo)等方面知識(shí)，養(yǎng)成健康的生活方式及習(xí)慣，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者走出家庭，多與人交流，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

1.2.2 出院后：在患者出院后的3個(gè)月，研究小組成員每周電話隨訪1次，每月家庭隨訪1次。通過電話隨訪，了解患者當(dāng)時(shí)存在的護(hù)理問題，并從認(rèn)知、行為、狀況(KBS)等3方面對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并針對(duì)患者存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)；再次電話隨訪時(shí)，按照結(jié)局評(píng)價(jià)方法對(duì)上一次評(píng)估存在的護(hù)理問題制定護(hù)理計(jì)劃，然后按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施，之后再次進(jìn)行評(píng)價(jià)，與干預(yù)前該問題的KBS得分比較；如果再次評(píng)估時(shí)出現(xiàn)新的護(hù)理問題，則根據(jù)問題制定護(hù)理計(jì)劃，并按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施?；趭W馬哈系統(tǒng)的慢性心衰患者連續(xù)性護(hù)理模式見圖1。

1.3 護(hù)理模式構(gòu)建過程 基于奧馬哈系統(tǒng)的慢性心衰患者連續(xù)性護(hù)理模式可分為兩個(gè)階段，第一階段是從患者入院到出院，第二階段是從患者出院到出院后3個(gè)月。以慢性心衰患者的護(hù)理問題為縱軸、以時(shí)間為橫軸構(gòu)建護(hù)理框架。第1列是生理、心理社會(huì)、健康相關(guān)行為及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域；第2列是護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn)的各種護(hù)理問題；第3列是護(hù)理計(jì)劃，即針對(duì)相應(yīng)護(hù)理問題制定的護(hù)理干預(yù)措施；第4列是護(hù)理評(píng)價(jià)，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從認(rèn)知、行為及狀況3個(gè)方面對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。

圖1 基于奧馬哈系統(tǒng)的慢性心衰患者連續(xù)性護(hù)理模式

2.結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間護(hù)理問題的發(fā)生率 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間護(hù)理問題的發(fā)生率[例(%)]

續(xù)表2

2.2 患者出院后主要護(hù)理結(jié)局的變化 持續(xù)追蹤患者住院時(shí)和出院后出現(xiàn)的護(hù)理問題，并對(duì)干預(yù)組進(jìn)行護(hù)理干預(yù),選擇發(fā)生率超過30%的護(hù)理問題，對(duì)兩組的護(hù)理結(jié)局進(jìn)行干預(yù)效果分析。出院時(shí)，兩組患者護(hù)理問題的四個(gè)領(lǐng)域(即生理、社會(huì)心理、健康相關(guān)行為及環(huán)境)在認(rèn)知、行為及狀況3個(gè)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而出院3個(gè)月后，兩組患者在生理、社會(huì)心理、健康相關(guān)行為等領(lǐng)域的護(hù)理問題在認(rèn)知、行為及狀況等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),環(huán)境領(lǐng)域的住所安全在認(rèn)知方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在行為和狀況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者出院后主要護(hù)理結(jié)局的變化[例(%)]

3.討論

3.1 為慢性心衰患者構(gòu)建連續(xù)性護(hù)理模式的必要性 連續(xù)性護(hù)理模式的核心是將患者在住院時(shí)的疾病信息、護(hù)患關(guān)系及治療護(hù)理延續(xù)至患者出院后，需要醫(yī)護(hù)人員和患者及患者家屬三方面的密切配合。目前，我國臨床是采用整體護(hù)理的工作模式為患者提供從入院到出院的治療及護(hù)理，但這種護(hù)理模式容易使護(hù)理人員的專業(yè)思維固定化，使其局限在“以疾病為中心”的思維定式中，從而缺乏對(duì)患者出院后的連續(xù)護(hù)理[5]。本研究采取基于奧馬哈系統(tǒng)的臨床護(hù)理路徑，評(píng)估每位患者不同階段的護(hù)理問題及治療護(hù)理需求，并參照醫(yī)生針對(duì)患者的診療計(jì)劃，最終形成基于奧馬哈系統(tǒng)的慢性心衰患者的護(hù)理工作模式。

3.2 臨床護(hù)理研究中結(jié)局評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用 臨床工作中，常用患病率、病死率及臨床特征作為評(píng)價(jià)治療護(hù)理效果的指標(biāo)，但這種評(píng)價(jià)方法往往不能全面反應(yīng)治療護(hù)理的真實(shí)效果。因此，患者的結(jié)局評(píng)價(jià)應(yīng)運(yùn)而生，成為評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員工作的金指標(biāo)。結(jié)局評(píng)價(jià)，即采用準(zhǔn)確的客觀數(shù)據(jù)持續(xù)動(dòng)態(tài)地反應(yīng)患者的主觀體驗(yàn)，具有科學(xué)性和準(zhǔn)確性。護(hù)理結(jié)局，即護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡(jiǎn)稱，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)應(yīng)答于護(hù)理措施的個(gè)人、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知[6]。所以，護(hù)理結(jié)局是衡量護(hù)理措施是否有效的主要指標(biāo)之一，并可以進(jìn)一步說明該護(hù)理模式的作用程度。結(jié)局評(píng)價(jià)是奧馬哈系統(tǒng)的重要元素之一，本研究以此為評(píng)價(jià)指標(biāo)，說明慢性心衰患者在奧馬哈理論指導(dǎo)下的連續(xù)性護(hù)理模式干預(yù)的護(hù)理結(jié)局變化。

3.3 兩組患者不同階段護(hù)理問題的發(fā)生率及結(jié)局評(píng)價(jià)分析

3.3.1 生理領(lǐng)域：表2顯示兩組患者生理領(lǐng)域有疼痛、神經(jīng)肌肉骨骼功能、皮膚、呼吸、循環(huán)、消化、排便功能、泌尿功能、認(rèn)知功能、聽力及視力等方面的護(hù)理問題。住院時(shí)，以上問題的發(fā)生率兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院3個(gè)月后以上護(hù)理問題的發(fā)生率較住院時(shí)均有所下降，兩組在疼痛、神經(jīng)肌肉骨骼功能、皮膚、消化、排便功能、泌尿功能、認(rèn)知功能、聽力及視力等護(hù)理問題發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在呼吸、循環(huán)等護(hù)理問題發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表3顯示，出院時(shí)兩3個(gè)月后患者呼吸、循環(huán)兩方面的護(hù)理結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)榛颊叱鲈簳r(shí)患者的呼吸循環(huán)功能雖然有所改善，但效果并不是很明顯，通過連續(xù)性護(hù)理有效改善了患者的生理健康水平，使出院3個(gè)月后干預(yù)組患者在呼吸及循環(huán)兩個(gè)方面的功能顯著提高。

3.3.2 社會(huì)心理領(lǐng)域：表2顯示兩組患者社會(huì)心理領(lǐng)域存在的護(hù)理問題有社交、精神健康、角色轉(zhuǎn)變及靈性等。住院時(shí)，以上問題兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院3個(gè)月后兩組精神健康、角色轉(zhuǎn)變及靈性等護(hù)理問題發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而社交問題的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表3顯示，出院時(shí)兩組患者社交方面的護(hù)理結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在出院3個(gè)月后患者社交方面的護(hù)理結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)榛颊咦≡夯騽偝鲈簳r(shí)基本無外出活動(dòng)，故社交障礙問題的發(fā)生率較低，而在出院后3個(gè)月患者已經(jīng)能外出活動(dòng)，社交障礙的發(fā)生率明顯提高。干預(yù)組患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，社交障礙問題得到顯著改善。

3.3.3 健康相關(guān)行為問題：表2顯示兩組患者社會(huì)心理領(lǐng)域存在的護(hù)理問題有營養(yǎng)、睡眠形態(tài)、身體活動(dòng)及自護(hù)能力等。住院時(shí)，以上問題兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院3個(gè)月后兩組營養(yǎng)及睡眠形態(tài)等護(hù)理問題發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，身體活動(dòng)及自護(hù)能力等問題的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表3顯示，出院時(shí)兩組患者身體活動(dòng)及自護(hù)能力等方面的護(hù)理結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在出院3個(gè)月后患者在身體活動(dòng)及自護(hù)能力等方面的護(hù)理結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。身體活動(dòng)和自護(hù)能力是患者出院后的主要健康相關(guān)行為問題?；顒?dòng)能力的下降直接導(dǎo)致患者的自理能力降低，所以住院期間身體活動(dòng)障礙和自護(hù)能力降低等問題的發(fā)生率較高，隨著治療護(hù)理，患者的病情減輕，身體活動(dòng)障礙問題有所緩解，自護(hù)能力有所增強(qiáng)，而本研究中要求患者在住院期間開始進(jìn)行有計(jì)劃的自我照顧訓(xùn)練，使干預(yù)組患者的身體活動(dòng)障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，自護(hù)能力高于對(duì)照組。

3.3.4 環(huán)境問題：表2顯示兩組患者社會(huì)心理領(lǐng)域存在的護(hù)理問題有收入及住所等。住院時(shí)及出院3個(gè)月后兩組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表3顯示，出院時(shí)兩組患者住所安全方面的護(hù)理結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在出院3個(gè)月后住所安全在認(rèn)知方面的護(hù)理結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在行為及狀況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)樽∷踩腔颊?、家屬及醫(yī)護(hù)人員目前關(guān)注不夠的問題，而環(huán)境是影響慢性病患者生存質(zhì)量的重要影響因素之一。有研究表明[7]擁有更好住房及小區(qū)環(huán)境、便利交通及更多輔助設(shè)施的患者相對(duì)住房條件較差、交通不便利及輔助設(shè)施較少的患者生存質(zhì)量更高，家庭環(huán)境與患者出院后的生存質(zhì)量有較強(qiáng)的相關(guān)性。因此，對(duì)于慢性心衰患者，術(shù)后家庭環(huán)境的改善就顯得尤為重要。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的連續(xù)性護(hù)理有助于提高慢性心衰患者的護(hù)理結(jié)局，提高患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步在臨床及社區(qū)中推廣應(yīng)用。