羅裕

無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院西藥房，江蘇無(wú)錫 214000

處方會(huì)直接決定醫(yī)療水平，規(guī)范處方會(huì)直接影響醫(yī)療水平，但隨著多種因素的影響，包括醫(yī)生的專業(yè)性、藥學(xué)知識(shí)差，工作不規(guī)范等情況，會(huì)使得處方出現(xiàn)不合理用藥的情況。處方的質(zhì)量決定醫(yī)療水平，因此臨床上對(duì)于用藥合理性及規(guī)范性較為重視，是判斷醫(yī)師水平的重要依據(jù)[1]。臨床合理用藥是醫(yī)療事業(yè)中重要問(wèn)題，建立健全相關(guān)規(guī)章制度，并對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解學(xué)習(xí)，藥師與醫(yī)師之間需要相互聯(lián)系，也是關(guān)系患者切身利益最直接的表現(xiàn)，需要不斷建立相關(guān)規(guī)章制度，確保處方合理性[2-3]。該文通過(guò)分析該院2018 年1 月—2019 年12 月處方點(diǎn)評(píng)情況，選擇該時(shí)期421 張不合格處方進(jìn)行研究，調(diào)查不合格處方具體原因，并提出針對(duì)性的處方干預(yù)措施，為臨床合理用藥奠定基礎(chǔ)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院421 張不合格處方進(jìn)行研究，分析不合理情況。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過(guò)分層抽樣法每月在門急診處方中抽取普通處方，主要問(wèn)題包括：臨床診斷書寫不全，用法用量不適宜，適應(yīng)證不適宜，未按規(guī)定開具抗菌藥物，給藥途徑不適宜，遴選藥品不適宜，門診處方超過(guò)7 d 用量，重復(fù)給藥，單張門急診處方超過(guò)5 種藥品，其他用藥不適宜情況，無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物，聯(lián)合用藥不適宜，有配伍禁忌或不良相互作用。 421 張?zhí)幏街?，女?31 例，男性 190例，年齡為 0～81 歲之間，平均年齡為 （54.54±5.68） 歲； 藥品數(shù)量 1～4 種， 平均藥品數(shù)（2.11±0.24）種；處方金額 15～680 元，平均處方金額為（321.54±24.85）元。

1.2 方法

①處方點(diǎn)評(píng)制度：根據(jù)《處方管理辦法》《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》等多種，建立點(diǎn)評(píng)管理，對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師再培訓(xùn)、批評(píng)、處罰，減少不合理處方出現(xiàn)。 ②建立處方監(jiān)管小組：成立處方監(jiān)管小組，定期抽查處方合理性及規(guī)范性，成員由藥房及各科室主任擔(dān)任。 嚴(yán)格審查所開具的處方成分，遵守四查十對(duì)，需要審查的內(nèi)容包括藥名與病例信息。③加強(qiáng)能力：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論為指導(dǎo)原則，進(jìn)行辨證論治，開處合理藥方。在藥師配藥過(guò)程中嚴(yán)格按照藥物制劑進(jìn)行配置，認(rèn)真審核藥方合理性，準(zhǔn)確進(jìn)行藥品調(diào)配。 通過(guò)再培訓(xùn)嚴(yán)格掌握處方規(guī)范性，保障中藥處方的合理性。 ④電子處方：定制合適的電子處方模板，并嚴(yán)格審核，提高處方格式的規(guī)范性，使得醫(yī)師開具處方的效率大大提升。電子處方容易管理，動(dòng)態(tài)觀察處方的合理性。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2018 年1 月—2019 年12 月不合格處方科室分布情況，并分析相關(guān)問(wèn)題。

不規(guī)范處方：1-1.前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范；1-3.未進(jìn)行適宜性審核；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；1-8.用法、用量使用"遵醫(yī)囑”"自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期。 1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過(guò)5 種藥品的；1-12.門診處方超過(guò)7 d 用量，急診處方超過(guò)3 d 用量；1-13.特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家規(guī)定；1-14.未按照抗菌藥物規(guī)定開具抗菌藥物；1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”。

用藥不適宜處方：2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物；2-5.用法、用量不適宜；2-6.聯(lián)合用藥不適宜；2-7.重復(fù)給藥；2-8.配伍禁忌；2-9.其他用藥不適宜情況。

2 結(jié)果

2.1 不合格處方科室分布情況

其中急診處方44 張（10.45%），門診處方377 張（89.55%），門診所占的不合格處方較多，其中創(chuàng)傷骨科41 張（9.74%），方便門診38 張（9.03%），婦科 30 張（7.13%），血液病科 26 張（6.18%），腎病科 23 張（5.46%），腫瘤科18 張（4.28%），見(jiàn)表 1。

表1 不合格處方科室分布情況（n=421）

2.2 不合格處方問(wèn)題

其中開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占據(jù)較高37.53%，其次為用法、用量不適宜的15.20%，適應(yīng)證不適宜12.59%，未按規(guī)定開具抗菌藥物10.93%，給藥途徑不適宜8.08%，遴選藥品不適宜7.84%，單張門急診處方超過(guò)5 種藥品6.65%，門診處方超過(guò)7 d 用量1.66%，重復(fù)給藥1.19%，其他用藥不適宜情況0.95%，無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物0.48%，聯(lián)合用藥不適宜0.24%，有配伍禁忌或不良相互作用0.24%。 見(jiàn)表2。

表2 不合格處方問(wèn)題分布（n=421）

3 討論

處方屬于醫(yī)療工作中重要信息的載體，對(duì)患者與醫(yī)師均具有重要意義，是醫(yī)院總體醫(yī)療水平與質(zhì)量的體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)[4]。處方不規(guī)范，會(huì)出現(xiàn)用藥不合理的情況，由此發(fā)生藥物不良事件，所以加強(qiáng)門急診處方質(zhì)量尤為重要。

而通過(guò)該次研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)，該院不合理處方情況較為嚴(yán)重。 在不合格處方中，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，此項(xiàng)占比最大。如處方診斷為高血壓，但處方中卻開具力平之這一抗血脂藥。如診斷為氣滯血瘀證，痹病，卻開具清熱解毒類中成藥蒲地藍(lán)口服液。用法，用量不適宜的，如開具化痰止咳合劑（自制），口服，3 次/d，50 mL/次，超過(guò)說(shuō)明書用量。開具前列安栓，用法為“口服”，其為外用藥，正確用法為肛入。適應(yīng)證不適宜的，如診斷為氣血不足證，開具清火，散結(jié)，消腫的夏枯草片[5]。如診斷哮喘病，開具用于濕疹的莫米松乳膏。未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物，如診斷為陰道出血，復(fù)來(lái)病，開具頭孢地尼膠囊，無(wú)依據(jù)。 遴選的藥品不適宜的，如診斷為上呼吸道感染，痰熱證，開具用于風(fēng)寒證的三拗片[6]。

建議如下：①根據(jù)衛(wèi)生部頒布的多種制度，建立處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，處罰等措施，減少不合理處方的出現(xiàn)。②該院為中醫(yī)特色醫(yī)院，更需加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)師的培訓(xùn)，辨證施治，保證臨床用藥與診斷的一致性。處方完畢后，醫(yī)師應(yīng)養(yǎng)成處方與診斷回顧性檢查的習(xí)慣，以減少臨床診斷不全及遴選藥品不適宜所發(fā)生的不合格處方。③對(duì)于合理使用抗菌藥物，也是醫(yī)院工作的重點(diǎn)內(nèi)容。 一定要有應(yīng)用抗菌藥物指征，切勿濫用，門診患者可根據(jù)病情開展藥敏實(shí)驗(yàn)。 ④加強(qiáng)處方系統(tǒng)的建設(shè)及改進(jìn)。 如外用藥的用法，可直接程序設(shè)定，避免醫(yī)生手誤。 如需特殊用法，則可另外輸入[5]。有些藥物劑量規(guī)格比較復(fù)雜，醫(yī)生計(jì)算用量比較困難，特別是兒科用藥，可在處方程序中添加折算率這一新的項(xiàng)目，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)[7]。⑤加快處方前置審核工作的建設(shè)步伐。 通過(guò)處方前置審核，能在患者繳費(fèi)前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不合理處方，并進(jìn)行干預(yù)，減少因不合理處方引起的醫(yī)患糾紛。 楊全軍等學(xué)者[8]在研究中指出，通過(guò)一體化用藥決策系統(tǒng)，其院不合理醫(yī)囑或處方比例直接下降，該系統(tǒng)可提高審方效率，并使得用藥更加合理，能夠確保用藥的準(zhǔn)確性，并更加具有安全性、經(jīng)濟(jì)性。 目前新的臨床藥物不斷出現(xiàn)，部分醫(yī)師甚至對(duì)新藥不夠了解，對(duì)藥物的使用與劑量不夠清楚，需要建立合理的用藥機(jī)制，定期進(jìn)行年度綜合評(píng)價(jià)，并根據(jù)該院的實(shí)際情況進(jìn)行分析，完善處方的審查情況。 不斷對(duì)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)化學(xué)習(xí)，使得診斷更加準(zhǔn)確，提高了醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量，確保用藥更加準(zhǔn)確[5]。 完善用藥管理系統(tǒng)，積極對(duì)處方進(jìn)行抽查，對(duì)不合理處方嚴(yán)格指出并教育，提升醫(yī)師的綜合素質(zhì)，開具合理的處方，建立多部門用藥制度，積極反饋處方的問(wèn)題[4]。

綜上所述，2018—2019 年該院不合理處方情況較為嚴(yán)重，需要根據(jù)該院情況，采取針對(duì)性的措施，保證患者用藥安全。