顏雯 李偉

1.德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽618000；2.四川大學(xué)口腔疾病研究國家重點實驗室，四川 成都610041

齲齒、牙外傷、畸形中央尖折斷等情況常造成年輕恒牙牙髓壞死，患牙牙根停止發(fā)育，主要表現(xiàn)為根尖孔粗大未閉合，牙根過短致冠根比失調(diào)，根管壁厚度不足。傳統(tǒng)治療采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，但其預(yù)后不僅取決于牙髓與根尖周病變程度，還與牙根發(fā)育狀態(tài)及患者身體健康狀況相關(guān)。并非所有患牙都能形成正常的牙根形態(tài)，有一部分患者僅僅是根尖部喇叭口形態(tài)改善或者根尖部形成根尖鈣化屏障，牙根長度也不一定能達到理想狀態(tài)。經(jīng)過根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療后患牙牙根長度與根管壁厚度均未能達到理想的正常牙齒的狀態(tài)，遠期根折風(fēng)險明顯增加［1］。

牙髓血運重建作為目前一個較為新穎、熱門的治療方法，主要用于治療年輕恒牙牙髓壞死。該方法在2001 年由Iwaya 等［2］首次提出，作為根尖孔未完全閉合年輕恒牙牙髓壞死的一個新備選治療方案，該文獻報道了1 例采用牙髓血運重建術(shù)后患牙牙根繼續(xù)發(fā)育完成，牙根長度增加，根管壁厚度增加，且牙髓電活力測試結(jié)果呈陽性的病例。隨后采用該技術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死的病例報道逐漸增多，成功病例也越來越多。本文將從牙髓血運重建術(shù)的適應(yīng)證、操作要點及其在臨床上的應(yīng)用進展作一綜述。

1 牙髓血運重建適應(yīng)證

根據(jù)美國牙髓病學(xué)會（AAE）于2018 年4 月最新修訂的牙髓血運重建技術(shù)臨床指南［3］，該技術(shù)病例選擇標(biāo)準為：牙髓壞死的年輕恒牙并伴有根尖發(fā)育不全，且患牙不需要為樁核等最終修復(fù)體留出牙髓空間；要求患者及家屬依從性好，對治療過程中可能需要的藥物及抗生素不過敏。

2 操作方案及操作要點

牙髓血運重建術(shù)的規(guī)范化流程通常需要兩次甚至多次就診，首診排除禁忌證后需在局麻下使用橡皮障隔離患牙后開髓，摘除壞死牙髓，避免機械預(yù)備牙本質(zhì)壁，使用1.5%低濃度次氯酸鈉溶液（20mL/根管，5min）及生理鹽水或EDTA 溶液充分并輕柔沖洗根管（20mL/根管，5min），建議采用側(cè)方開口沖洗針進行沖洗，并使針尖距離根尖約1～2mm，避免對根尖周組織中干細胞造成不良影響；干燥根管后在根管內(nèi)放置氫氧化鈣或三聯(lián)抗生素糊劑并冠方封閉1～4 周。二次就診時需評估初診治療后患牙情況，若有臨床癥狀，可換藥或延長抗菌藥物治療時間；若情況良好，則局麻下橡皮障隔離后17%EDTA 溶液充分沖洗根管，干燥后通過超預(yù)備方式使根管內(nèi)充滿血液，并控制出血止于釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下約3～4mm，待血凝塊形成后可于其上輕柔放置可吸收基質(zhì)，采用三氧化礦物凝聚體（MTA）或生物陶瓷材料覆蓋封閉，玻璃離子或光固化復(fù)合樹脂等充填材料作為冠方封閉。術(shù)后6、12、24 個月定期隨訪，做臨床及X 線檢查，觀察患牙根尖周透射影、根管壁厚度、牙根長度、根尖孔閉合情況等。AAE 推薦的牙髓再生治療術(shù)后成功與否評估主要通過三個目標(biāo)來衡量：首要目標(biāo)為癥狀消除和骨質(zhì)愈合，次要目標(biāo)為根管壁厚度和/或牙根長度增加，第三目標(biāo)為牙髓活力測試呈陽性反應(yīng)。

3 臨床應(yīng)用

牙髓血運重建術(shù)逐漸被國內(nèi)外口腔醫(yī)師所接受，臨床應(yīng)用日益增加。牙髓血運重建術(shù)臨床研究主要分為以下幾個方面：臨床病例報告、臨床隨機對照實驗、方案改良等。

3.1 病例報告 最初牙髓血運重建術(shù)起源于外傷牙脫位再植，最早可追溯到Skoglund A［4］等于1978 年所做動物實驗。直到2001 年國外出現(xiàn)第1 例牙髓血運重建術(shù)應(yīng)用在年輕恒牙患牙報告后此項技術(shù)才開始逐漸推廣開來。Kumar H 等［5］對1 例10 歲患兒內(nèi)陷雙側(cè)上頜側(cè)切牙分別采取根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運重建術(shù)后28 個月隨訪觀察可見雙側(cè)患牙根尖炎癥均愈合，但僅采用牙髓血運重建術(shù)的患牙出現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育成熟。在Asgary S 等［6］對1 位12 歲患兒雙側(cè)上頜中切牙分別采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運重建術(shù)治療后，隨訪3 年發(fā)現(xiàn)患牙根尖炎癥均預(yù)后良好，同樣僅采用牙髓血運重建術(shù)患牙出現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育。同樣的預(yù)后也發(fā)生在Santiago CN 等［7-9］的研究中，患牙均出現(xiàn)根尖感染愈合并牙根繼續(xù)發(fā)育。Peng C 等［10］從組織學(xué)方面驗證了牙髓血運重建術(shù)后年輕恒牙根尖1/3 牙本質(zhì)樣及牙髓樣組織的形成。提示此項技術(shù)不失為年輕恒牙牙髓根尖周疾病一種具有潛力的治療方案。

3.2 臨床隨機對照實驗 臨床隨機對照實驗主要有兩種形式，一種為三氧化礦物凝聚體（MTA）和其他生物材料如生物陶瓷材料iRoot BP 等不同材料間或不同藥物間牙髓血運重建效果對比；另一種為牙髓血運重建和根尖誘導(dǎo)效果對比。

3.2.1 采用不同材料或不同藥物間牙髓血運重建效果對比。林琪、吳劍波等［11，12］均采用MTA 和iRoot BP 對牙髓壞死年輕恒牙進行隨機對照，實驗表明，iRoot BP治療組總有效率及牙本質(zhì)表面牙骨質(zhì)樣組織沉積率均明顯高于MTA 對照組。有學(xué)者采用Biodentine 和MTA進行年輕恒牙牙髓血運重建術(shù)的臨床及影像學(xué)效果比較，發(fā)現(xiàn)兩者并無統(tǒng)計學(xué)意義［13］。Peng C 等［14］用MTA 和玻璃離子水門?。℅IC）對60 例牙髓壞死年輕恒牙進行對比，結(jié)果表明MTA 優(yōu)于GIC。MTA 作為牙髓血運重建術(shù)的常用冠方封閉材料［15］，治療效果明顯但可導(dǎo)致牙冠變色［16］，隨著新材料的涌現(xiàn)如iRoot BP、Biodentine 等生物陶瓷材料，已有文獻報道使用Biodentine 作為冠方封閉材料未造成明顯牙冠變色［17］，則為牙髓血運重建術(shù)后并發(fā)癥的避免提供了更多的材料選擇。

牙髓血運重建術(shù)中常用根管封藥的藥物為三聯(lián)抗生素（TAP）、二聯(lián)抗生素（DAP）及氫氧化鈣制劑（Ca（OH）2）。Saravanan P 等［18］應(yīng)用不同抗生素糊劑進行牙髓血運重建術(shù)實驗表明，TAP 潛力遠遠高于DAP，TAP組牙根長度增加也明顯高于DAP 組。而喬瑞堂［19］等對比TAP 和DAP 在牙髓血運重建中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組在臨床總有效率、患牙牙根管壁厚度、牙根長度、牙骨質(zhì)樣組織沉積率等參數(shù)無明顯差異，但DAP組能有效降低牙體變色率。另有研究表明Ca（OH）2在使用過程中因其高pH 值，消毒效果顯著但容易造成組織壞死，降低根尖周組織分化潛能［20］；濃度適宜時對干細胞無毒，但易造成根折［21］。從消毒效果考慮，三種藥物均能達到較為理想的效果；但從牙冠變色方面考慮，由于TAP 中的米諾環(huán)素會導(dǎo)致牙冠變色，所以臨床上可用Ca（OH）2、DAP 替代TAP，或避免在前牙牙髓血運重建中使用TAP，以減少牙冠變色可能。

3.2.2 采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)與牙髓血運重建術(shù)療效對比。多位研究者［22-27］等均對年輕恒牙牙髓根尖周病變患牙分別采用牙髓血運重建術(shù)治療作為實驗組及根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療作為對照組的隨機對照實驗，結(jié)果表明牙髓血運重建術(shù)優(yōu)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。Jeeruphan T等［28］比較氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、MTA 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和牙髓血運重建術(shù)，影像數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果對比分析表明牙髓血運重建術(shù)組預(yù)后均明顯優(yōu)于另兩組。表明相比根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，牙髓血運重建術(shù)在促進年輕恒牙牙髓壞死后牙根繼續(xù)發(fā)育和促進根尖病變愈合方面具有巨大潛力，值得臨床推廣使用。

3.3 方案改良 牙髓血運重建中常用自體血凝塊（blood clot，BC）作為支架。Nagaveni NB 等［29］置入富含血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）用于替代BC，隨訪可見牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根延長、根尖孔閉合、根管壁增厚。NagehM 等［30］同樣采用PRF 進行牙髓血運重建術(shù)，隨訪觀察到患牙牙髓電活力測試陽性反應(yīng)。有學(xué)者采用PRF 進行牙髓血運重建術(shù)后不僅隨訪觀察到年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育，還從組織學(xué)上驗證了根管內(nèi)牙髓樣組織的形成［31］。Nosrat A 等［32］則對年輕恒牙采用SynOss Putty 作為支架進行牙髓血運重建后，臨床癥狀、影像學(xué)及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的礦化組織形成，根管壁上形成了新的牙本質(zhì)樣組織。Murray［33］則對采用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、PRF 及BC進行牙髓血運重建術(shù)的文獻進行Meta 分析，結(jié)果表明在根尖孔閉合這一方面使用PRP、PRF 優(yōu)于BC，在根尖病變愈合、牙根延長、根管壁增厚方面無統(tǒng)計學(xué)差異。根據(jù)以上文獻表明，相比BC，使用PRP、PRF 等作為支架可取得更好的臨床治療效果。

Mehrvarzfar 等［34］采用富含生物活性分子的Ethylene diaminete traacetic acid（EDTA）-treated dentin matrix（TDM）改良血運重建術(shù)，將TDM 涂布在清除感染后根管壁上，再施行牙髓血運重建術(shù)，2 例患者隨訪發(fā)現(xiàn)牙根均繼續(xù)發(fā)育，包括根尖孔閉合、根管壁增厚。較傳統(tǒng)牙髓血運重建術(shù)促進牙根繼續(xù)發(fā)育所需時間（24～48 月），該實驗所需時間顯著減少（12 月），該研究者認為TDM 加速了成牙本質(zhì)樣細胞或成牙骨質(zhì)細胞的分化，促進了成牙本質(zhì)樣或成牙骨質(zhì)樣組織的快速形成。此實驗為牙髓血運重建術(shù)方案改良提供了更多的可能性。

4 小結(jié)

牙髓血運重建術(shù)是年輕恒牙牙髓根尖周疾病的有效治療方式，可促進牙根繼續(xù)發(fā)育，降低根折幾率，減少牙齒缺失。目前，牙髓血運重建術(shù)相關(guān)研究主要限于小樣本隨機對照試驗和病例報道，尚缺乏大樣本隨機對照實驗和長期隨訪研究報道年輕恒牙牙髓根尖周病變預(yù)后和患牙生存時間。就現(xiàn)有的文獻表明，該技術(shù)具有目前常用傳統(tǒng)治療方案如根尖誘導(dǎo)成形術(shù)不具備的優(yōu)點，可促進牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根延長、根尖孔閉合、根管壁增厚增強，以此增強牙根的抗折性，個別的患牙甚至可能出現(xiàn)牙髓活力測試陽性等情況，但仍需大量長期隨訪資料來進一步確認和判斷該技術(shù)的臨床療效。且臨床上在牙髓血運重建術(shù)不同步驟中如根管內(nèi)封藥、冠方封閉材料、支架置入等有許多選擇，具體選擇何種藥物或材料，是否使用支架等國際、國內(nèi)均未達成一致，該方法能否作為一種成熟有效的常規(guī)治療手段應(yīng)用到臨床上仍需長時間遠期評估［35，36］。