肖 瑩 蔡 馨 柴 慧 鄭 瑤 任宗力

(武漢大學人民醫(yī)院心血管外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：ruicostar@163.com)

心臟移植是治療終末期心臟病最主要的外科治療方法，可延長患者生命，提高生活質量[1]。近年來，隨著心肌保護、手術技術、體外循環(huán)、麻醉水平及護理技術水平的提高，心臟移植術后相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但由于心臟移植術后管理的特殊性，患者術后出現(xiàn)的精神障礙仍不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術后精神障礙總發(fā)生率為3.58%～10.82%，是心臟手術后主要并發(fā)癥之一[2]。術后精神障礙是指術前無精神異常的患者術后出現(xiàn)認知、情感、行為和意志等不同程度障礙。術后精神障礙不但影響臨床治療效果及護理質量，而且直接關系到患者的預后，及時發(fā)現(xiàn)精神異常并進行護理干預對患者的預后十分重要。本研究總結心臟移植術后患者精神障礙的臨床表現(xiàn)，分析相關危險因素，提出護理要點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月1日至2018年9月30日在我院實施心臟移植術的55例終末期心臟病患者的臨床資料，其中男性37例、女性18例，年齡(50.4±12.3)歲；擴張性心肌病31例，終末期缺血性心肌病19例，重癥心肌炎1例；心肌致密化不全2例，艾森曼格綜合征1例，右室心肌病1例；術前心功能均為Ⅳ級，超聲左心室射血分數(shù)值(32.2±8.7)%；術后ICU停留時間為(5.3±3.3)d，移植病房停留時間為(14.2±6.4)d。

1.2 方法

1.2.1 焦慮自評量表評分：采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 對心臟移植術后患者的精神狀態(tài)進行評價，SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.2.2 精神障礙評估：監(jiān)測患者術后在重癥監(jiān)護室、移植病房中的精神狀態(tài)。(1)抑郁，是指以情緒低落、淡漠、對刺激反應遲鈍甚至出現(xiàn)喪失信心等為主要表現(xiàn)。(2)譫妄，為在術后24～72 h內(nèi)，尤其是麻醉蘇醒但尚未脫離呼吸機或脫離呼吸機6 h內(nèi)易發(fā)生的一種精神障礙。譫妄是一種可逆的精神紊亂綜合征，以意識、注意力、感知覺、行為的變化以及急性起病、波動病程為特征[3]；其臨床表現(xiàn)有幻視、幻聽、被害妄想，甚至極度緊張、亢奮躁動、有自殘或攻擊行為等，其中被害妄想、亢奮躁動最為多見。(3)認知功能障礙，即術后患者出現(xiàn)記憶力、思維及定向力障礙，同時伴有社會活動能力減退，即人格的改變、社交能力和生活技能的減退[4]?；颊叱３１憩F(xiàn)為注意力不集中、反應思維緩慢，甚至易出現(xiàn)情緒波動。

2 結 果

55例患者中1例術后出現(xiàn)幻覺、被害妄想及攻擊行為等嚴重精神癥狀，1例術后神志未清醒，均無法完成SAS的評估。其余53例心臟移植術后患者SAS評分為(47.3±16.7)分。19例表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮或抑郁等，其中輕度焦慮9例，中度焦慮4例，重度焦慮6例。心臟手術后患者精神障礙發(fā)生率為36.36%(20/55)。上述19例患者在出現(xiàn)精神癥狀后，經(jīng)過積極系統(tǒng)治療與精心護理后，其精神癥狀均得到有效控制，精神狀態(tài)明顯改善；其余34例患者SAS評分均低于50分，未出現(xiàn)焦慮情緒，給予一般護理治療。55例患者術后平均住院時間(19.6±5.8)d。53例完成SAS評分患者術后隨訪至少3個月無精神癥狀發(fā)生；2例無法完成SAS的患者術后出現(xiàn)低心排綜合征，需要體外膜肺氧合輔助循環(huán)、呼吸機輔助呼吸，并給予間斷藥物鎮(zhèn)靜治療。

3 討 論

3.1 心臟移植術后患者精神障礙的相關危險因素

3.1.1 體外循環(huán)：體外循環(huán)的非搏動性血流對大腦血液循環(huán)造成一定程度的影響。研究表明，與非體外循環(huán)相比，體外循環(huán)下冠脈搭橋術后患者認知障礙的發(fā)病率明顯增高[2]。其可能原因有[5-7]：(1)體外循環(huán)過程中低血壓及血壓波動過程可導致大腦灌注壓力變化，引起腦缺氧性損害；(2)體外循環(huán)過程中，主動脈血流阻斷時間越長，術后大腦缺氧性損害的發(fā)生率越高；(3)體外循環(huán)過程中所形成的微栓、氣栓造成大腦微動脈栓塞，導致大腦缺血性損傷；(4)腦缺血時出現(xiàn)全身炎性反應可引起急性神經(jīng)元損傷；(5)體外循環(huán)復溫后大腦缺血再灌注損傷后產(chǎn)生有害代謝物或形成氣栓，亦可導致腦部損害；(6)血液過度稀釋、中心靜脈壓過高等因素可增加腦組織淤血、缺氧性損害；(7)術中大量出血和輸注庫存血也是譫妄的促發(fā)因素之一。

3.1.2 低氧血癥：心臟移植術后低氧血癥亦是造成患者精神障礙的危險因素之一，而低氧血癥嚴重程度、缺氧時間與精神障礙的嚴重程度密切相關?；颊咝g后在使用呼吸機輔助呼吸的過程中，若通氣過度會導致血液二氧化碳分壓過低，使腦血管極度收縮，有效腦血流量減少，造成大腦缺氧[8]。終末期心臟病患者心功能均為Ⅳ級，術前多合并心、肺功能不全、肺淤血或合并慢性肺部疾患，肺氣體交換功能差、血氧飽和度低，易加重術后大腦氧供，術后早期更易出現(xiàn)精神障礙。

3.1.3 手術創(chuàng)傷及藥物刺激：心臟移植手術作為一個重大創(chuàng)傷應激事件可導致患者出現(xiàn)嚴重的心理應激反應，使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激反應綜合征。術后患者輕則出現(xiàn)緊張、焦慮，重則出現(xiàn)抑郁或恐懼等精神障礙。長時間低溫體外循環(huán)手術需要一定的麻醉深度及麻醉時間，麻醉藥物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可成為術后精神障礙的促發(fā)因素。同時，由于供體心臟經(jīng)過缺血再灌注損傷及體外循環(huán)打擊，術后短期內(nèi)需使用血管活性藥物維持患者血壓、心率，而大劑量血管活性藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的不良影響，如肌肉震顫、抑郁、煩躁不安、譫妄等[9]。此外，抗排斥藥物與其他藥物聯(lián)合使用時也會影響患者術后的精神狀態(tài)。研究表明，與單獨用藥相比，他克莫司和大扶康聯(lián)合用藥后對患者精神狀態(tài)的影響作用更大[10]，大扶康可使他克莫司血藥濃度增加。因此心臟移植圍術期各類藥物的合理使用應引起我們的注意。

3.1.4 心理因素及環(huán)境：行心臟移植手術的終末期心臟病患者因手術的特殊性，術前易出現(xiàn)過度緊張，對手術有較大顧慮。過度內(nèi)向、焦慮、膽怯的患者則更易發(fā)生精神障礙[11]。同時，患者術后精神狀態(tài)也受其家庭關系及家庭經(jīng)濟條件等多種因素的影響，術前有精神病史和精神病家族史(雙病史)的患者術后出現(xiàn)精神癥狀的比例高達100%[12]。對于有明確精神病家族史的患者，手術創(chuàng)傷更易誘發(fā)精神障礙，或使得已有精神癥狀加重。術后早期患者被強迫靜臥甚至制動，氣管插管呼吸機輔助呼吸，無法自主表達情緒，特別是即將麻醉蘇醒，大腦功能未完全恢復時，易出現(xiàn)錯覺，加上手術切口疼痛、全身各處置管帶來的刺激、不適感，監(jiān)護儀器的警報聲及晝夜照明、限制探視等移植病房環(huán)境均可影響患者的情緒[13]。

3.2 心臟移植圍術期預防患者術后精神障礙的護理要點

3.2.1 術前心理護理及精神異常的預防：術前護理干預可有效降低患者術后精神障礙的發(fā)生率[11]。因此，術前應與患者積極溝通，建立良好的護患關系，對有精神障礙病史或過分焦慮患者進行心理疏導，消除患者心理障礙及對手術的焦慮。另一方面，充分幫助患者熟悉病房環(huán)境，向患者解釋術后所要采取的必要護理措施及各種監(jiān)護儀使用的目的，減少其對病房環(huán)境的恐懼，緩解緊張情緒。講解手術過程及術后可能出現(xiàn)的情況，使患者了解手術目的和術后療效，讓獲得滿意療效的患者進行現(xiàn)身說法，消除準備接受手術者的顧慮。對躁動、出現(xiàn)嚴重精神癥狀者適當使用鎮(zhèn)靜藥物控制精神癥狀的急性發(fā)作，以免造成非計劃拔管、墜床等嚴重后果。

3.2.2 生命體征及內(nèi)環(huán)境檢測：在病情允許條件下將平均動脈壓保持在70～80 mmHg可以有效維持心、腦、腎等重要臟器的灌注。血壓過低可影響腦、腎臟的灌注，血壓過高則可引起出血、腦血管意外等，加重精神障礙[14]。術后患者心、肺功能處于恢復期，肺淤血、肺部感染等因素導致通氣不足可使二氧化碳蓄積，造成患者煩躁不安。應密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，觀察心、肺、腎等重要臟器功能，觀察神經(jīng)精神癥狀并做好詳細的護理記錄。定時檢測患者動脈血氣分析，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及電解質平衡，出現(xiàn)酸中毒或電解質失衡時盡早糾正。

3.2.3 術后精神異常的發(fā)現(xiàn)與評估：術后應盡早間斷停止鎮(zhèn)靜藥物的使用，觀察患者有無呼吸抑制和血壓波動，定時評估患者意識恢復后其對外界環(huán)境刺激的反應?；颊唔樌撾x呼吸機后，采用SAS評分對患者進行評估，對出現(xiàn)異常精神狀態(tài)者早期采取有效措施以控制病情發(fā)展。但值得注意的是護理人員在發(fā)現(xiàn)患者有精神障礙癥狀時，首先應排除其有無缺氧、臟器功能不全或內(nèi)環(huán)境電解質紊亂等情況，若無重要病情變化再判斷患者是否出現(xiàn)精神障礙；確診為精神障礙時，護士要及時、準確、有效地根據(jù)醫(yī)囑用藥，同時注意常見的藥物不良反應，如直立性低血壓、心率、血壓波動等。

3.2.4 精神異常的護理：本組55例患者中，1例出現(xiàn)嚴重精神癥狀，表現(xiàn)為幻覺、被害妄想及攻擊行為，我們使用約束性治療的同時給予約束性護理，可有效避免非計劃性拔管、墜床等意外事件的發(fā)生。在進行約束性護理時，不能盲目強制約束，以免精神障礙癥狀進一步加重，甚至影響循環(huán)穩(wěn)定性；對于興奮躁動者，除了應用鎮(zhèn)靜藥物進行有效控制外，在護理的過程中護士要注意態(tài)度溫和，用暗示、啟發(fā)、引導的語音消除患者的心理障礙[15]；對于抑郁、焦慮患者，要加強交流，注意傾聽其感受，理解其內(nèi)心真實的需求，并在病情許可范圍內(nèi)給予滿足，以增強其安全感及自信心，并酌情應用抗抑郁、焦慮藥物治療；對神經(jīng)衰弱患者，除心理治療外，應根據(jù)患者的癥狀特點合理使用地西泮、艾貝寧等鎮(zhèn)靜劑，同時盡可能創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境[16]。

綜上所述，心臟移植術后出現(xiàn)精神障礙是影響患者預后的主要因素之一，其發(fā)生率較高，應充分做好圍術期的護理管理，盡量減少和消除造成精神障礙的危險因素，并對出現(xiàn)精神障礙的患者進行有效的護理干預，及時糾正異常的精神狀態(tài)，提高患者手術療效，促進康復。