陳 越 陳 濤 王永華 吳雯雯

(上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)，上海市 200231，電子郵箱：yueyuechen1226@sina.com)

2015年6月，上海市發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，建立以家庭醫(yī)生為主體的服務(wù)模式與運(yùn)行機(jī)制，為簽約居民提供綜合、連續(xù)、全程的健康服務(wù)與管理[2]，即推行“1+1+1”(1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，組合簽約推出了“長(zhǎng)處方”“延伸大醫(yī)院處方”“轉(zhuǎn)診綠色通道”等改革舉措?！?+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約作為家庭醫(yī)生簽約制的延續(xù)，是在家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療制度，以滿足居民基本醫(yī)療需求，讓常見(jiàn)病、慢性病的初級(jí)診療下沉到社區(qū)來(lái)管理[3]。徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的首批試點(diǎn)單位之一，努力探索“1+1+1”組合簽約服務(wù)內(nèi)容，在社區(qū)家庭醫(yī)生及家庭醫(yī)生助理的合作管理下，“1+1+1”組合簽約率及管理效果明顯上升，延處方、長(zhǎng)處方預(yù)約轉(zhuǎn)診等家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用率明顯提高，現(xiàn)將高血壓管理的效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用按規(guī)模大小成比例的概率抽樣法，抽取2017年1～12月長(zhǎng)橋社區(qū)600例高血壓病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否接受“1+1+1”組合簽約分為簽約組和對(duì)照組，各300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)；(2)戶籍地在本行政區(qū)劃分范圍內(nèi)，且常住在本區(qū)的參保人員；(3)患有高血壓病且診斷明確、病情穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期服用治療性藥物者；(4)在長(zhǎng)橋社區(qū)有電子健康檔案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意配合者；(2)患有心、肺、肝、腎功能異常疾病者；(3)患有精神性疾病者。其中對(duì)照組男性124例，女性176例，年齡37～87(48.48±23.32)歲；簽約組男性135例，女性165例，年齡38～86(48.81±24.12)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 由家庭醫(yī)生告知所有研究對(duì)象“1+1+1”組合簽約事宜，患者根據(jù)自身意愿自主決定是否接受“1+1+1”組合簽約，其中接受“1+1+1”組合簽約者作為簽約組，接受原有的家庭醫(yī)生簽約者為對(duì)照組。(1)對(duì)照組社區(qū)建立高血壓病管理檔案，根據(jù)高血壓病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層管理：高危層患者每月隨訪1次，中危層患者每3個(gè)月隨訪1次，管理不達(dá)標(biāo)者按其意愿選擇醫(yī)院就診。具體措施為：1級(jí)高血壓管理的重點(diǎn)在于疾病知識(shí)的宣教及改變不良生活方式，每周至少進(jìn)行1次血壓測(cè)量，記錄測(cè)量時(shí)間及血壓值。3個(gè)月后若無(wú)效果，進(jìn)行藥物降壓。2～3級(jí)高血壓患者，在1級(jí)管理的基礎(chǔ)上，增加合理用藥和聯(lián)合用藥。如存在吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥等危險(xiǎn)因素，特別是合并心、腦血管疾病的高危患者，定期隨訪，并根據(jù)隨訪情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。(2)簽約組參加“1+1+1”組合簽約，即由1名全科醫(yī)生、1名醫(yī)生助理(護(hù)士或其他衛(wèi)技人員)組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)給患者提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)。高血壓患者簽約后，在原有的高血壓分層管理的基礎(chǔ)上，可獲得簽約優(yōu)惠服務(wù)：① 便捷配藥政策，包括一次性開(kāi)具1個(gè)月以上藥量“長(zhǎng)處方”，延續(xù)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑用藥“延伸處方”等；② 優(yōu)先預(yù)約到組合內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？瀑Y源，對(duì)確有需求并符合要求的高血壓患者，優(yōu)先建立家庭病床；③ 優(yōu)先提供養(yǎng)老與護(hù)理機(jī)構(gòu)輪候入住；④ 合理控制醫(yī)療費(fèi)用。此外，每季度舉辦1次健康講座，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、高血壓并發(fā)癥的識(shí)別和防治、血壓自我監(jiān)測(cè)技能等。生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓控制不達(dá)標(biāo)(血壓偏高)者，通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家門(mén)診進(jìn)行藥物調(diào)整和指導(dǎo)，待患者病情穩(wěn)定回社區(qū)后，家庭醫(yī)生可以延伸上級(jí)醫(yī)院處方。

1.3 評(píng)估方法 (1)觀察干預(yù)前后的血壓達(dá)標(biāo)率和血脂達(dá)標(biāo)率。血壓參照《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014 年修訂版)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，血壓達(dá)標(biāo)率=收縮壓<130 mmHg和舒張壓<80 mmHg 患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%；血脂達(dá)標(biāo)率=低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%。(2)采用Morisky 服藥依從性量表[5]對(duì)患者的服藥依從性進(jìn)行評(píng)估，量表有8個(gè)條目，其中條目1～4、6～7 的備選答案為“是”和“否”，答“否”計(jì)1 分，答“是”計(jì)0 分；條目5備選答案為“是”和“否”，答“是”計(jì)1分，答“否”計(jì)0分；條目8備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25、0 分。量表滿分為8分，得分越高，服藥依從性越高。(3)采用自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者的滿意度，包括就醫(yī)便利性滿意度、對(duì)醫(yī)生診療效果滿意度、對(duì)藥事服務(wù)滿意度，由患者憑主觀進(jìn)行打分，4級(jí)選項(xiàng)制，滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分，得分越高滿意度越高。(4)觀察兩組年藥品支出費(fèi)用，藥品支出費(fèi)用來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組血壓達(dá)標(biāo)率和血脂達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)前，兩組的血壓達(dá)標(biāo)率和血脂達(dá)標(biāo)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組血脂達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組血壓達(dá)標(biāo)率和血脂達(dá)標(biāo)率比較[ n(%)]

2.2 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性和滿意度比較 干預(yù)前，兩組的Morisky服藥依從性得分、就醫(yī)便利性滿意度得分、對(duì)醫(yī)生診療效果滿意度得分、對(duì)藥事服務(wù)滿意度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組的Morisky服藥依從性得分、就醫(yī)便利性滿意度得分、對(duì)醫(yī)生診療效果滿意度得分、對(duì)藥事服務(wù)滿意度得分均高于干預(yù)前，且簽約組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)orisky服藥依從性評(píng)分及滿意度得分比較(x±s,分)

續(xù)表2

2.4 兩組患者年均藥品支付費(fèi)用比較 觀察組患者的年藥品總費(fèi)用和年藥品自付費(fèi)用分別為(2013.2±724.1)元和(301.8±133.5)元，分別低于對(duì)照組的(2881.3±895.3)元和(352.8±201.7)元，(t=-13.058，P<0.001；t=-3.652，P<0.001)。

3 討 論

2011年，上海市試點(diǎn)啟動(dòng)家庭醫(yī)生制，目前，全市常住居民簽約人口數(shù)超過(guò)1 000萬(wàn)，簽約率接近一半[6]。2015年，又啟動(dòng)了以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約制度，優(yōu)惠政策和力度加大[7]?！?+1+1”簽約按照家庭醫(yī)生責(zé)任包干劃分，居民可擇優(yōu)選擇一名家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，并在所在地選擇一家區(qū)級(jí)(二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu))簽約，再按照自身健康需求和就醫(yī)習(xí)慣等選擇一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu))簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合[8]。截至2018年12月31日，長(zhǎng)橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已有36 645名居民接受“1+1+1” 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，其中60歲以上老年人25 394萬(wàn)人，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、困難家庭和計(jì)劃生育特殊家庭，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者占簽約數(shù)的55.34%。本研究將接受“1+1+1”簽約與按照病情嚴(yán)重程度分層管理的高血壓病患者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，簽約組血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示“1+1+1”簽約組高血壓病患者的血壓控制情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)，“1+1+1”簽約制度下家庭醫(yī)生對(duì)簽約的高血壓病患者實(shí)施有針對(duì)性的健康管理方案后，可有效控制高血壓患者的血壓。

本研究中，簽約組的Morisky服藥依從性得分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示簽約組患者的服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，這可能與“1+1+1”簽約服務(wù)可為簽約患者提供便捷配藥政策，包括為診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥的患者一次性開(kāi)一個(gè)月以上藥量“長(zhǎng)處方”；延續(xù)上級(jí)醫(yī)療醫(yī)囑延伸處方，并免費(fèi)配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房等地點(diǎn)[9]等有關(guān)。此外，簽約組的就醫(yī)便利性滿意度得分、對(duì)醫(yī)生診療效果滿意度得分、對(duì)藥事服務(wù)滿意度得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示簽約組的就醫(yī)便利性滿意度、對(duì)醫(yī)生診療效果滿意度、對(duì)藥事服務(wù)滿意度均優(yōu)于對(duì)照組。這可能與“1+1+1”簽約服務(wù)可利用多種途徑(健康咨詢熱線、網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺(tái)等)向簽約患者提供健康咨詢服務(wù)及提供優(yōu)先就診服務(wù)[10]有關(guān)。本研究中，長(zhǎng)橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接聯(lián)絡(luò)，獲得預(yù)留號(hào)源的市級(jí)醫(yī)院有38家，區(qū)級(jí)醫(yī)院3家，使“1+1+1”簽約組的就醫(yī)便利性優(yōu)于對(duì)照組。而通過(guò)簽約患者優(yōu)先就診、暢通雙向轉(zhuǎn)診、慢性病患者“長(zhǎng)處方”、轉(zhuǎn)診“延伸處方”等優(yōu)惠政策，引導(dǎo)簽約患者優(yōu)先利用家庭醫(yī)生服務(wù)，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的有序診療秩序[11]，使“1+1+1”簽約組的滿意度優(yōu)于對(duì)照組。

“1+1+1”簽約對(duì)簽約患者醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行管理，幫助簽約患者及其就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用[12]。本研究結(jié)果顯示，簽約組患者的年藥品總費(fèi)用和年人均藥品自付費(fèi)用均低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示，“1+1+1”簽約后患者實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用低于未簽約組，與政策要求的控制費(fèi)用的初衷一致。這可能與接受“1+1+1”簽約患者開(kāi)藥和轉(zhuǎn)診的便捷度明顯提高，血壓控制效果顯著有關(guān)。但在政策實(shí)際推行過(guò)程中，雖然社區(qū)家庭醫(yī)生可沿用上級(jí)醫(yī)院的處方藥品，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄的局限性，服務(wù)效果尚不理想，今后需要進(jìn)一步放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥目錄，實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)院的有效對(duì)接。

黨的十九大做出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重大決策，強(qiáng)調(diào)了構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[13]。為此，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?！?+1+1”組合簽約模式中，家庭醫(yī)生向患者提供綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，以及基本診療、慢病隨訪、社區(qū)康復(fù)與護(hù)理等基本診療服務(wù)，為社區(qū)慢性病患者提供個(gè)性化的延續(xù)服務(wù)[14]，這在一定程度上可針對(duì)性解決目前“看病難、看病貴”的問(wèn)題，促進(jìn)當(dāng)前有限的醫(yī)療資源有效分配與合理利用[15]。同時(shí)，在“管健康”的基礎(chǔ)上，發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門(mén)人”作用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源和社會(huì)資源的充分利用[16]。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行的以家庭醫(yī)生制為基礎(chǔ)的“1+1+1”組合簽約服務(wù)，符合政策規(guī)定，可有效管理高血壓病患者，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用，值得推廣。